icu常見病種的護理

1、ICU常見病種的護理,,,,,,昏迷是人體高級神經活動過度抑制的一種表現(xiàn)。按程度分為：淺昏迷和深昏迷淺昏迷表現(xiàn)為：意思喪失，大小便失禁，常有躁動，譫妄等。吞咽，咳嗽，閉臉，瞳孔等反射尚存在，按壓眶上神經及針刺皮膚可引起防御反應。深昏迷表現(xiàn)為：意識完全喪失，對任何刺激均無反應，瞳孔反射消失，呼吸淺快慢或不均勻。,,,一 昏迷病人護理常規(guī),,,,一 昏迷病人護理常規(guī),1、絕對臥床休息，取側臥位關偏向一側。保持呼吸道通暢，及時吸出

2、口腔中的粘液、痰液等，防止誤吸。2、保證患者足夠的營養(yǎng)和水份。鼻飼高熱量，高蛋白，高維生素的流質飲食或按醫(yī)囑靜脈補液，嚴格記錄出入量。3、保持肢體功能位。定期給予肢體被動活動和按摩，預防手足攣縮、變形及神經麻痹。4、密切觀察病情，專人守護。詳細記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔大小、對光反射變化，注意觀察有無嘔吐、驚厥、腦膜刺激征，備齊各種搶救物品和藥品，及時配合醫(yī)生進行搶救。,,,一 昏迷病人護理常規(guī),5、做好皮膚護理，預防

3、壓瘡。每2小時翻身1次，受壓骨突處墊海綿、氣圈，定時按摩，及時更換尿墊，尿布，保持床單位的整潔干凈。6、保持大小便通暢，3天無大便者告知醫(yī)生給吃予灌腸及瀉藥。7、做好口腔護理。口唇涂以甘油防裂，活動牙齒盡早拔除，以防脫落造成意外。8、保護眼睛，防止感染。眼瞼不能閉合者用凡士林紗布覆蓋。9、加強防護，驚厥時用牙墊或壓舌板（包紗布）將上下牙齒隔開，以防舌咬傷。有躁動時，適當約束，防止墜床。10、詳細記錄出入量，防止水電解

4、質紊亂，認真交接班，嚴格按要求做好各項工作。,,,一 昏迷病人護理常規(guī),5、遵醫(yī)囑準確測量并記錄尿量，并注意囑咐患者不能用力排便，保持大便通暢。6、病情穩(wěn)定后可鼓勵患者做下肢自主活動或下床行走，避免深靜脈血栓形成。7、飲食護理：給予低蛋白、高維生素飲食，少量多餐，禁煙酒。水腫較重患者限制鈉鹽和液體入量。8、皮膚護理：伴有水腫時應加強皮膚護理，以防感染及發(fā)生褥瘡，可用溫熱水清潔和按摩局部皮膚。9、心理護理：做好心理護理，協(xié)

5、助患者克服各種不利于疾病治療的習慣和嗜好。,,,二 心衰護理,1、嚴密觀察患者的心率、呼吸、BP、神志等變化，盡早發(fā)現(xiàn)各類型的心律失常。2、觀察患者癥狀及體征，注意有無呼吸困難、心悸、暈厥等癥狀及有可能誘發(fā)嚴重后果的因素（如電解質紊亂、洋地黃中毒、心跳驟停等征兆），以便及時搶救。3、觀察用藥后的效果及有無副作用的發(fā)生。4、觀察血氣分析、電解質等與疾病相關的各種實驗室指標。,,,二 心衰護理,1、休息及體位：臥床休息，限制活動

6、量；有心慌、氣短、呼吸困難病人取半臥位或坐位；急性左心衰時取端坐位，雙下肢下垂，以利于呼吸和減少靜脈回心血量。2、氧療：持續(xù)吸氧3-4L/Min,急性左心衰時立即與鼻導管給氧（氧流量為6-8L/min）,病情特別嚴重可應用面罩呼吸機加壓給氧，給氧的同時在氧氣濕化瓶內加入50%的酒精或給予消泡凈（二甲基硅油）吸入，有助于消除肺泡內的泡沫。如患者不能耐受，可降低酒精濃度或給予間斷吸入。必要實行氣管插管或氣管切開，兼行間歇正壓呼吸或呼吸末

7、正壓呼吸。3、嚴格控制輸液量和補液速度，一般為20-30滴/min,以防加重心衰及誘發(fā)肺水腫的發(fā)生。4、用藥護理：遵醫(yī)囑給以利尿、強心劑和擴血管藥物，并注意藥物的不良反應，使用利尿劑者應注意低鈉、低鉀癥狀的出現(xiàn)，如全身無力反應差、神經反射減弱、腹脹、尿潴留等；應用洋地黃類藥物時，觀察有無毒性反應，如惡心、嘔吐、視力模糊，黃綠視及心律失常等；使用血管擴張劑應密切注意血壓變化。,,,二 心衰護理,COPD是一種可以預防可以治療的疾病

8、，以不完全可逆的氣流受限為特點，這種氣流受限呈進行性加重，且多與肺部對有害的顆粒和氣體的異常炎癥反應有關。1、監(jiān)測病人生命體征的變化，尤其是呼吸頻率、節(jié)律、幅度變化。2、觀察病人咳嗽、咳痰情況，痰液的性質、顏色、量。3、定期監(jiān)測動脈血氣分析、水、電解質、酸堿平衡變化。4、密切觀察病人有無頭痛、煩躁、晝睡夜醒、意識狀態(tài)改變等肺性腦病的表現(xiàn)。,,,三 COPD護理,㈡、?？谱o理常規(guī) 1、保持呼吸道通暢 發(fā)作期的患者呼吸

9、道分泌物增多、痰液黏稠不易咳出，嚴重時可因痰液阻塞而引起窒息。及時協(xié)助患者清除呼吸道分泌物，有效實施胸部物理療法，包括深呼吸和有效咳嗽、胸部叩擊（手掌叩擊和排痰機應用）、體位引流、霧化吸入療法等。觀察和記錄痰液的顏色、性質和量，并保持室內空氣的流通，家屬禁止吸煙。2、 氧療：患者給予持續(xù)低流量吸氧1~2L/min，以免抑制呼吸。在氧療過程中，了解氧療的效果，及時記錄。保持吸氧管通暢鼻腔黏膜干燥時可用棉簽蘸水濕潤鼻黏膜，及時更換濕化瓶

10、和鼻導管。必要時行無創(chuàng)輔助通氣及氣管插管。1）、密切觀察患者氣道反應。如機械通氣時峰壓高、咳嗽頻繁，提示氣道痙攣無改善。應立即通知醫(yī)生配合醫(yī)生做好相應的處理。2）、觀察人機配合順應性。早期給鎮(zhèn)靜，病情改善及時停藥，每日喚醒。,,,三 COPD護理,㈠、一般護理常規(guī) ①、環(huán)境：病室及居住環(huán)境應陽光充足，空氣新鮮，室內通風良好，溫度保持在18~22℃，相對濕度保持在55%~60%。病室內空氣消毒每日一次。 ②、飲食：給予高蛋白、

11、高熱量、高維生素、易消化的低鹽飲食，忌辛辣刺激性、產氣性食物。鼓勵患者多飲水，每日飲水量在1500ml以上。 ③、休息：急性發(fā)作期伴有喘息時，應臥床休息，取坐位（如無禁忌）或半臥位；恢復期患者，指導和協(xié)助患者進行咳嗽訓練。 ④、心理護理 由于病程長，反復發(fā)作，患者易長生焦慮、煩躁不安情緒，護士應主動與患者溝通，耐心傾聽，及時了解患者的心理變化。共同制定和實施護理計劃，增強長期治療的信心，逐步提高自我管理的能力。呼吸窘迫發(fā)生時

12、，陪伴并安慰患者，做好心理護理，同時做好家人及親友工作，指導他們及時給予患者精神安慰，并介紹同類疾病治療成功的病例，以取得配合。,,,三 COPD護理,3）、氧療指征：?PaO2≤55-60mmHg或SaO2≤88%,有或沒有高碳酸血癥；?PaO255-60mmHg或SaO20.55）。4）、氧療有效的指標：呼吸困難減輕，呼吸頻率減慢，發(fā)紺減輕，心率減慢，活動耐力增加。PaO2≥60mmHg3、呼吸功能鍛煉：患者急性癥狀控制

13、后應盡早進行呼吸功能鍛煉（腹式呼吸、縮唇呼吸法）。,,,三 COPD護理,腹式呼吸：第一，呼吸要深長而緩慢。 第二，用鼻吸氣用口呼吸。第三，一呼一吸掌握在15秒鐘左右。即深吸氣（鼓起肚子）3-5秒，屏息1秒，然后慢呼氣（回縮肚子）3-5秒，屏息1秒。第四，每次5-15分鐘。做30分鐘最好。第五，身體好的人，屏息時間的延長，呼吸節(jié)奏盡量放慢加深。身體差的人，可以不屏息，但氣要吸足。縮唇呼吸：4、用藥護理。遵醫(yī)囑

14、應用抗炎、止咳、祛痰、平喘等藥物，觀察療效和不良反應,,,三 COPD護理,多發(fā)傷是指在同一傷因的打擊下,人體同時或相繼有兩個或兩個以上解剖部位的組織或器官受到嚴重創(chuàng)傷,其中之一即使單獨存在也可能危及生命。（1）顱腦外傷評估 主要是傷員的意識水平,瞳孔大小及對光反射,各種神經反射等。（2）呼吸評估 評估病人①有無呼吸。②呼吸道是否通暢。③是否存在呼吸困難。④胸廓運動度如何有無反常呼吸。⑤呼吸困難與中樞損傷有無關系。⑥實驗檢查：血

15、氣分析,胸部X線檢查等。（3）循環(huán)評估 通常通過血壓,脈搏,皮膚色澤及濕潤度,末梢循環(huán),頸靜脈充盈情況等并結合其他檢查資料如心電圖、中心靜脈壓等來進行評估。（4）休克評估 評估休克程度的指標有血壓、心率、末梢灌流狀況、尿量、意識狀態(tài)、休克指數等。,,,四 多發(fā)傷護理常規(guī),（1）一般措施 立即給氧，迅速建立靜脈輸液通路、采取血標本等送檢，監(jiān)測生命體征等并做好詳細記錄。對于昏迷病人，應立即留置導尿管并記錄尿量、顏色。（2）呼吸異常

16、救護 采取吸痰,或置口咽通氣導管以暢通氣道,血胸氣胸進行減壓處理,封閉開放性胸壁傷口等措施處理呼吸異常。如果呼吸功能嚴重障礙不能維持生命,則應考慮行氣管插管或切開,輔以人工通氣輔助呼吸。（3）休克救護 ①迅速安置病人,保持仰臥中凹位。②有針對性地去除休克誘因。③迅速補充血容量，但應防止循環(huán)負荷過重。④遵囑應用血管活性藥物，進行循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測。⑤糾正酸堿失衡。⑥對于內臟實質性器官破裂出血者緊急作好術前準備。,,,四 多發(fā)傷護理常規(guī),（

17、4）顱腦外傷救護 在維持較好的呼吸,循環(huán)功能的前提下立即進行檢查,如條件許可應立即行CT檢查，正確處理不同程度的傷員。（5）心臟外傷救護 心臟創(chuàng)傷危及生命主要見于心包填塞和心臟破裂出血，前者具體措施是立即予以穿刺抽出心包積液。（6）頸部外傷救護 大出血時止血治療,出現(xiàn)呼吸困難進行環(huán)甲膜穿刺以暫時緩解癥狀,必要時行氣管切開。如不能肯定頸椎有無損傷時最好不要輕易搬動頭部。（7）腹部外傷實質性器官損傷救護 實質性器官破裂可發(fā)生兩種

18、情況,即全層破裂腹腔積血和包膜下血腫。前者可用腹腔穿刺、B超檢查確診,急救處理是緊急手術。后者應根據情況臥床密切觀察,可用B超檢查監(jiān)測血腫的大小變化,必要時手術探查。,,,四 多發(fā)傷護理常規(guī),（8）骨盆骨折救護 對于骨盆完整性未遭破壞的穩(wěn)定性骨折,可臥床休息,4-6周后即可離床活動;對于不穩(wěn)定性骨折需進行特殊固定和手術治療。2．營養(yǎng)支持 多發(fā)傷傷員損傷嚴重，失血、失液較多，進食量不足。根據病情選用靜脈和胃腸道營養(yǎng)支持，同時進行營養(yǎng)

19、監(jiān)測。3．感染防治 嚴格執(zhí)行無菌操作原則和各項護理常規(guī)，及時有效地清除感染源，鼓勵病人早期運動，促進血液循環(huán)，防止感染。4、心理護理,,,四 多發(fā)傷護理常規(guī),心肺復蘇成功后，必須在ICU停留24小時以上，進行全面（呼吸、循環(huán)、腎功能、電解質及酸堿平衡等）監(jiān)護和治療，維持顱外器官功能穩(wěn)定，保證腦和其他重要器官灌注。1．維持有效循環(huán)（1）糾正低血壓和維持心排血量。對于低心排血量或休克的病人，應進行血流動力學監(jiān)測，并根據監(jiān)測

20、結果指導治療。（2）防治心律失常，復蘇后對病人進行連續(xù)心電監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)心律失常。2．維持有效通氣 對自主呼吸尚未完全恢復者，應行氣管插管和機械輔助通氣，維持PaO2在80～100mmHg、PaCO225～30mmHg。,,,五 心肺復蘇后護理常規(guī),3．維持腎臟及代謝功能 放置導尿管監(jiān)測尿量，保持出入液量平衡和體重穩(wěn)定。及時糾正電解質、酸堿失衡和低蛋白血癥。4．維護胃腸及血液功能 應用硫糖鋁或抗酸藥物防治應激性潰瘍和消化道