哈爾濱市生育保險政策及操作實務

1、生育保險政策及操作實務,醫(yī)療保險管理中心 周暉,目錄,一、生育保險概述二、我市生育保險政策三、生育保險待遇申領操作實務四、生育保險待遇網上申領流程,一、生育保險概述,（一）生育保險的含義 通過國家立法規(guī)定，在勞動者因生育子女而導致勞動力暫時中斷時，由國家和社會及時給予生活保障、物質等方面幫助的一項社會保險制度。 其宗旨在于通過向職業(yè)婦女提供生育津貼和醫(yī)療服務，幫助他們恢復勞動能力，重返工作崗位。,（

2、二）生育保險的特征 保險對象的特定性 生育保險的范圍，每個國家都有特定限制。一般情況下，生育保險僅補償給參加保險的女職工由于生育行為造成的直接經濟損失。 這是生育保險與其他社會保險項目相比較的一個顯著特點，其待遇享受人群相對狹窄，影響范圍、程度相對有限。,對象的合法性 合法的生育者是指符合法定的結婚年齡、按法律規(guī)定辦理,合法的結婚程序、符合和遵守國家生育政策的生育人員。 生育保險作為一種

3、社會經濟分配制度，要受到國家有關法律、法規(guī)和政策的制約，不符合國家政策的非法生育一律被排除在享受生育保險待遇之外。,保險帶有明顯的福利性 基于生育行為的社會性和它的特殊意義，生育保險帶有一定的福利色彩。 生育保險提供的生育津貼，一般為生育單位的平均工資水平，也高于其他保險項目。生育期間的經濟補償也明顯高于養(yǎng)老、醫(yī)療等保險。,保障形式多樣 向受保者提供物質幫助 向受保者提供休養(yǎng)時間(假期)實行產前

4、、產后都享受的原則 其他社會保險項目基本上都是在保險“事故”發(fā)生才享受，而生育保險待遇既照顧到生育活動開始前的一段時間，也照顧到生育活動完成之后的一段時間。,二、我市生育保險政策,哈爾濱市生育保險執(zhí)行的相關政策 《哈爾濱市人民政府關于修改〈哈爾濱市企業(yè)職工生育保險辦法〉的決定》（哈爾濱市人民政府令第130號）； 《關于貫徹執(zhí)行〈哈爾濱市企業(yè)職工生育保險辦法〉中有關生育保險待遇的通知》（哈勞社發(fā)[2005]

5、157號）；《關于調整哈爾濱市企業(yè)職工生育保險待遇的通知》（哈勞社發(fā)[2007]273號）;《關于調整哈爾濱市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險生育保險待遇標準的通知》（哈人社發(fā)[2012]155號）,《哈爾濱市企業(yè)職工生育保險辦法》適用范圍 哈爾濱市行政區(qū)域內的城鎮(zhèn)企業(yè)及職工均適用此辦法。包括：城鎮(zhèn)國有企業(yè)、集體企業(yè)、聯(lián)營企業(yè)、股份合作企業(yè)、個人獨資企業(yè)、民辦企業(yè)、有限責任公司、股份有限公司及其職工，外商、港、澳、臺商投資企業(yè)

6、（以下統(tǒng)稱企業(yè)）及其中方職工 。,生育保險繳費基數(shù)及比例的確定 生育保險費由用人單位負擔，職工個人不繳納生育保險費。企業(yè)按照本企業(yè)上年度職工月工資總額0.6%的比例，按月向社會保險經辦機構如實申報和繳納生育保險費。企業(yè)工資低于社會平均工資60%的，按照60%計算繳費工資基數(shù)；企業(yè)工資總額高于本市社會平均工資300%的，按300%計算繳費工資基數(shù)。 企業(yè)繳納的生育保險費由地方稅務部門負責征收。,企業(yè)生育保險基金支付

7、項目 (1）女職工生育或者流產支付的檢查費、接生費、手術費、住院費、藥費和職工計劃生育手術費（統(tǒng)稱生育醫(yī)療費）； (2)女職工因生育或者流產引起疾病的醫(yī)療費； (3)生育或者流產津貼； (4)生育補助金。,企業(yè)男職工生育保險待遇 男職工所在企業(yè)參加生育保險，其配偶按計劃生育政策生育，但無工作單位和無固定收入，醫(yī)療保險經辦機構除按本辦法規(guī)定支付生育醫(yī)療費外，并按男職工所在企業(yè)上年月平均工資給予

8、一個月的生育補助金； 男職工施行輸精管結扎術及結扎后符合計劃生育政策實施輸精管復通術的也可以申領生育保險待遇。,申領生育保險待遇的條件 申領生育保險待遇須符合兩個條件，即： （1）足額繳納生育保險費連續(xù)滿12個月的用人單位職工； （2）按政策規(guī)定生育或計劃實行計劃生育的參保職工。,生育保險待遇支付標準 生育保險基金支付的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費用實行最高支付限額制，最高支付限額按照醫(yī)療機構

9、等級確定；不足最高支付限額的，按照實際費用支付。津貼及補助標準按本企業(yè)上年度月平均工資計算成日工資乘以產假天數(shù)計發(fā)。標準為：,三、生育保險待遇申領流程,生育保險待遇申領流程 （一）本市生育職工待遇申領程序1、早期妊娠診斷后，到居住地所在區(qū)婦幼保健站建《母子健康手冊》2、企業(yè)代辦員登錄“哈爾濱市人力資源和社會保障局”官網（http://www.hrblss.gov.cn/），進入哈爾濱市醫(yī)療、工傷、生育單位網上申報系統(tǒng)；3、點擊

10、“生育定點申報”模塊按照提示進行申報；,4、24小時內將結婚證帶有身份證信息頁面、《母子健 康手冊》基本情況一覽表、《母子健康手冊》第1次產前檢查記錄表、男職工配偶（女方）無業(yè)證明等相關附件以照片形式上傳至郵箱sybxddyy@163.com；5、市醫(yī)保中心將在3個工作日內批復，批復通過后在“單位信息查詢打印”中的“業(yè)務申報表查詢打印”中打印《哈爾濱市職工生育保險選擇定點服務機構申請表》；,6、職工持表到醫(yī)院結算產前檢查費用

11、和生育醫(yī)療費；7、醫(yī)療費結算后由企業(yè)生育代辦員登陸“哈爾濱市醫(yī)療、工傷、生育網上申報系統(tǒng)”申領生育津貼或補助，申報提交后醫(yī)保中心在20個工作日內將津貼或補助撥入參保單位提供的結算帳戶。,(二)、本市門診計劃生育手術待遇申領1、填寫《哈爾濱市職工計劃生育待遇申報表》（一式一份）；2、參保職工持表格及《社會保障卡》到生育保險定點服務機構實行計劃生育手術，并結算相應計劃生育醫(yī)療費；3、企業(yè)生育代辦員登陸“哈爾濱市醫(yī)療、工傷、生育網上申

12、報系統(tǒng)”申報流產津貼,市醫(yī)保中心將在20個工作日內將流產津貼撥入參保單位提供的結算帳戶。,,（三）異地、急診生育待遇申領流程 1、職工在異地生育或在本市急診生育，先現(xiàn)金墊付生育醫(yī)療費后，需攜帶以下材料到到市民大廈C區(qū)三樓9、10號窗口確認待遇資格： （1）、填寫《企業(yè)職工生育保險待遇申報表》一式二份； （2）、醫(yī)療費收據； （3）、診斷書； （4）、費用明細； （5）、《結婚證》、《嬰兒出生證明》原件及復印件；

13、 （6）、如異地生育需提供病歷復印件及生育所在醫(yī)院等級證明。,,（四）異地、急診計劃生育待遇申領流程職工在醫(yī)院自費進行計劃生育手術后需攜帶以下材料到市民大廈C區(qū)三樓9、10號窗口確認待遇資格：1、門診結算： （1）、醫(yī)療費收據；（2）、診斷書；（3）、門診醫(yī)療手冊；（4）、人工流產職工還需持《結婚證》原件及復印件；（5）、退休人員需另持退休審批單復印件。2、住院結算：（1）、醫(yī)療費收據；（2）、費用明細；（3）、

14、病例復印件；（4）、人工流產職工還需持《結婚證》原件及復印件。,生育保險網上辦公 業(yè)務介紹 我市企業(yè)職工生育保險網上辦公業(yè)務于2014年1月1日正式上線開通。這項業(yè)務的開展極大的方便了參保企業(yè)及職工，截止目前已有1500余家企業(yè)為4萬余人次在網上申領生育待遇。,四、生育保險待遇網上申領操作實務,生育保險網上辦公適用范圍 生育保險待遇網上辦公適用范圍為在哈爾濱市參加生育保險與哈

15、爾濱市醫(yī)療保險管理中心簽訂《哈爾濱市醫(yī)療、工傷、生育保險網上業(yè)務辦理協(xié)議》的企業(yè)。,生育保險網上辦理業(yè)務范圍 1、生育保險定點醫(yī)療機構登記備案2、申請變更生育定點醫(yī)療機構業(yè)務；3、申請生育、計劃生育津貼或補助業(yè)務；4、查詢生育待遇支付信息業(yè)務；5、網上打印生育結算明細業(yè)務;6、查詢生育繳費業(yè)務。,生育保險網上申報查詢登陸密鑰 1、各企業(yè)申領的網上年報密鑰即為生育保險網上登錄密鑰； 2、沒有領取網上辦公

16、密鑰的參保單位，可隨時到哈爾濱市醫(yī)療保險管理中心領取密鑰； 3、忘記密鑰的參保企業(yè)，需攜帶企業(yè)介紹信（需注明單位編號、經辦人姓名及身份證號）、經辦人身份證到各區(qū)醫(yī)療保險經辦機構重置密鑰。,【例】王女士為某企業(yè)職工，去年7月在企業(yè)參加生育保險，預產期在今年11月，企業(yè)為其申領生育保險待遇。 1、早期妊娠診斷后，王女士需到居住地所在區(qū)婦幼保健站建《母子健康手冊》。 2、企業(yè)生育代辦員登陸哈爾濱市醫(yī)療、工傷、生

17、育網上申報系統(tǒng)（注意：請使用IE瀏覽器進入申報系統(tǒng)，否則可能導致看不到重要信息或無法打印等問題！）,首先登錄“哈爾濱市人力資源和社會保障局”官方網站http://www.hrblss.gov.cn/，在網站中部網上辦事區(qū)域，點擊“哈爾濱市醫(yī)療、工傷、生育單位網上申報系統(tǒng)”連接，進入哈爾濱市醫(yī)療、工傷、生育單位網上申報系統(tǒng)登錄頁面。,進入哈爾濱市醫(yī)療、工傷、生育單位網上申報系統(tǒng)登錄頁面后，錄入單位編號、密碼、驗證碼進行登錄。各企業(yè)申領的網

18、上年報密鑰即為生育保險網上登錄密碼。,進入網上辦公系統(tǒng)，左側分為申報管理、提交管理、職工信息查詢、單位信息查詢，四個分類，每個分類又可進入多個業(yè)務模塊。,一、生育定點登記備案1.在“申報管理”中點擊“生育定點申報”模塊。,2.根據個人編號、身份證號、姓名這三項中任意一項查詢到職工信息后，點擊下一步,3.為申報職工選擇生育定點醫(yī)院并填寫相關信息后點擊下一步（注意預申報界面下方的紅字提示，并按此提示上傳附件）。將

19、1結婚證帶有身份證信息頁面，2《母子健康手冊》基本情況一覽表，3《母子健康手冊》第1次產前檢查記錄表，4男職工配偶（女方）無業(yè)證明等附件24小時內上傳至郵箱sybxddyy@163.com。,4.預申報后，點擊“業(yè)務類型”中的“生育定點申報”確認人員信息，確認無誤后點擊“提交確認”。,5.24小時內上傳相關附件至郵箱sybxddyy@163.com，郵件主題填寫單位編號+申報職工姓名，例如：單位編號+張三、李四上傳附件命名規(guī)則為單位編

20、號+個人編號+1、2、3、4，其中1代表結婚證帶有身份證信息頁面，2為《母子健康手冊》基本情況一覽表，3為《母子健康手冊》第1次產前檢查記錄表，4為男職工配偶（女方）無業(yè)證明。（注：《母子健康手冊》上傳頁面應填寫完整）,上傳附件示例： 1.結婚證 2.《母子健康手冊》基本情況一覽表 單位編號+個人編號+1 單位編號+個人編號+2,3.《母子健康手冊》

21、 4.男職工配偶（女方） 第1次產前檢查記錄表 無業(yè)證明 單位編號+個人編號+3 單位編號+個人編號+4 注：只有男職工申報才需上傳配偶無業(yè)證明 必須對這些附件按提示進行重命名，否則視為沒有上傳附件。,6.待批復通過后，在“單位信息查詢打印”中的“業(yè)務申報表查詢打印”中點擊生育定點申報表打印《哈爾濱市

22、職工生育保險選擇定點服務機構申請表》（批復時限為3個工作日）。7.職工持表到醫(yī)院結算產前檢查費用和生育醫(yī)療費。,二、生育定點信息變更 職工生育定點登記備案后，如需變更可在網上辦公系統(tǒng)進行變更。,輸入個人信息后，點擊下一步，可見原選擇醫(yī)院，根據職工醫(yī)院選擇一家新定點醫(yī)院并預申報。,點擊預申報后，系統(tǒng)自動進入待提交管理中的業(yè)務信息查詢模塊，在這里可以看到之前進行申報的所有信息，用戶可以查看。選中生育定點修改，右

23、側會出現(xiàn)我們申報完成的信息，在這里可以進行提交確認、申報查看、刪除申報等操作。如果對申報信息確認，可點中業(yè)務信息后，然后點擊提交確認。點擊確定后，將會申報到醫(yī)療保險管理中心，等待審核。,查詢醫(yī)保中心審核反饋信息如圖：點擊審核信息，便可查詢到醫(yī)療保險管理中心給反饋的信息。,通過審批后可到業(yè)務申報表查詢打印中點擊生育定點變更申報表進行打印。打印后在申報單位蓋章位置加蓋企業(yè)公章后交送定點醫(yī)院就醫(yī)即可。,王女士在定點醫(yī)院生育，結算生育醫(yī)療費后，

24、單位生育保險代辦員可在網上為其申領生育津貼。操作方法：,點擊進入生育津貼補助申報，輸入對應職工信息后點擊下一步,表格中帶“*”項目為必填項，參保單位應如實準確填寫。填寫完畢后點擊預申報，體現(xiàn)：,點擊提交確認后，轉到已提交信息管理查看,對于已經提交過的業(yè)務，在重復提交時會出現(xiàn)如下提示：,如果該員工尚未結算生育住院，則會提示如下圖所示：,5、王女士生育津貼的申請?zhí)峤怀晒?0個工作日，醫(yī)保中心將津貼撥入單位提供的賬戶中，參保單位可在網上