多排螺旋ct時代的內疝診斷影像與手術對照

1、多排螺旋CT時代的內疝診斷：影像與手術對照,1,,,簡介,Meyers等人將腹內疝定義為：是指腹腔內臟器或組織通過腹膜或腸系膜的正?；虍惓５目椎?、 裂隙離開原有位置而進入腹腔內的某一解剖間隙。腹內疝的疝孔可以是先天性或后天性的，先天性疝孔與腹膜融合失敗有關，包括：正常的裂孔或不正常的腹膜陷凹或隱窩；而后天性疝孔是由外傷、炎癥、手術引起的。疝內容物多為小腸。據報道，引起急性小腸梗阻原因中，腹內疝約占4%。,2,腹內疝的臨床癥狀和體征是非

2、特異性的，并可能與腹部其他的病理情況相重疊。其最常見的臨床癥狀是惡心、嘔吐、腹痛、腹脹，患者可呈廣泛的癥狀，亦可從無癥狀到表現為急性小腸梗阻的癥狀。腹內疝偶可自發(fā)的緩解，表現為間歇性癥狀。由此看出，腹內疝緊靠臨床診斷是非常困難的。 腹內疝是一種外科急腹癥，可以進展為絞窄性腸梗阻和局部腸缺血，因此腹內疝準確術前診斷是極其重要。多層螺旋CT是診斷急腹癥重要的影像工具，同時對腹內疝的診斷也有重要價值。,3,腹內疝的分類,Ghahrem

3、ani和Meyers 提出的腹內疝傳統分型已被廣泛接受， 包括十二指腸旁疝、 Winslow 孔疝、乙狀結腸間疝、盲腸周圍疝、盆腔疝、膀胱上疝、腸系膜疝和網膜疝，但這種分類既不系統也不全面。 改進的分類方法是根據疝孔的位置進行分類和命名。,4,腹內疝示意圖：1.十二指腸旁疝；2.小腸系膜疝；3.大網膜疝；4.網膜囊疝5.橫結腸系膜疝；6.盲腸周圍疝；7.乙狀結腸系膜疝；8.鐮狀韌帶疝；9.盆腔疝,5,,腹內疝根據

4、疝孔的類型主要分為三類：,6,7,大多數腸系膜和腹膜韌帶是由兩層腹膜構成，異常裂孔可以穿過一層腹膜，亦可以穿透兩層腹膜。腸系膜和腹膜韌帶疝根據裂孔的缺損程度可以分為兩種亞型：（a）經腸系膜或孔型，累及兩層腹膜；（b）腸系膜間或袋型，僅累及一層腹膜。,,8,多排螺旋CT（MSCT）,絕大部分腹內疝起病急，且臨床體征、癥狀缺乏特異性，臨床早期確診難度大；影像學診斷，特別是多排螺旋CT(MSCT) 對該病的術前診斷更為準確。多排螺旋CT（MS

5、CT）具有掃描速度快、 薄層掃描、 多維后處理重建技術及CTA, 在明確腸梗阻診斷、 判斷內疝的部位及分型、 評價有無腸管絞窄壞死等嚴重并發(fā)癥方面有著明顯優(yōu)勢,已成為診斷腹內疝的首選檢查方法 。,9,CT增強掃描在無禁忌癥情況下可以用于排除小腸梗阻原因，也可以用于評估腹內疝周圍血管情況和小腸絞乍的嚴重程度；此外，增強CT還可以描述腸系膜血管是否穿過或進入疝孔和周圍結構的標志性血管，有助于腹內疝及其類型的精確診斷。,10,內疝MSCT診斷

6、,診斷閉袢性腸管 腹內疝的小腸梗阻通常是閉袢性腸梗阻（即一段腸管兩端完全閉塞），閉袢性腸梗阻很容易地發(fā)展為腸絞窄和腸缺血，閉袢性腸管在CT上的直接征象有U形或C形、充滿液體、擴張腸袢以及腸系膜血管管壁增厚并向梗阻點呈放射狀分布。 在腹內疝中閉袢性腸管極其重要的影像征象是囊袋征，即堆積的小腸袢被包裹在疝囊內，囊袋征強烈支持腹內疝的診斷，但是這一征象并不是在所有腹內疝中都可以觀察到，囊袋征僅可以在腹膜后腔有異常陷凹或腸系膜

7、間腹內疝觀察到。,11,確定疝孔 疝孔的直接征象有：堆積的腸管、腸系膜脂肪、閉袢的血管。多層面重建CT（MRP CT）有利于識別這些聚集的結構；疝孔處腸系膜血管的充血及扭轉有助于疝孔的診斷，但是這些都是較窄性腸梗阻的征象，并不是腹內疝的特異性征象。疝孔的診斷是必須的，因為外科手術修復后可以防止腹內疝復發(fā)。,12,分析周圍移位結構和重要血管 腹內疝最后診斷是需要辨識疝孔及疝囊周圍移位的結構和重要血管。熟悉各種腹內疝標志性

8、結構是診斷的關鍵。即使是MSCT也無法描繪腸系膜和腹膜韌帶，但是，通過描繪血管可以大約確定腸系膜以及腹膜韌帶的位置，熟悉各種腸系膜及腹膜韌帶中走形的血管可以幫助鑒別腹內疝的重要血管。,13,各型腸系膜和腹膜韌帶的標志性血管,14,外科手術,腹內疝外科手術的第一步就是復位，復位成功地患者，應該仔細檢查疝內容物是否有缺血征象，對于無活力的腸管應切除。關閉疝孔以防止腹內疝復發(fā)，但一般不關閉Winslow孔，因為可能會發(fā)生門靜脈血栓等并發(fā)癥。

9、 腹內疝傳統手術是剖腹探查，最近，腹腔鏡手術與傳統開腹手術比有很多好處，如：住院時間縮短、傷口小、術后并發(fā)癥少。,15,十二指腸旁疝,十二指腸旁疝是指小腸疝入先天性十二指腸旁隱窩，文獻報道在十二指腸附近有數個隱窩，但十二指腸旁疝形成的原因中有兩個隱窩特別重要（a）十二指腸旁隱窩（Landzert隱窩），易引起左側十二指腸旁疝；（b）空腸旁隱窩（Waldeyer隱窩），易引起右側十二指腸旁疝。左側十二指腸旁疝發(fā)病率約為右側十二指腸旁

10、疝的 3 倍多。,,16,,17,（一）、左側十二指腸旁疝,左側十二指腸旁疝是指小腸腸袢疝入Landzert隱窩。 Landzert隱窩是位于降結腸后方的罕見先天性腹膜隱窩，認為其形成與降結腸系膜和后壁腹膜融合失敗引起的， Landzert隱窩尸檢的檢出率約為2%。 CT表現：在左腎旁前間隙可見到囊袋狀堆積的小腸腸襻， 在該隱窩前內側緣走形的標志性血管為腸系膜下靜脈和左結腸動脈升支，識別腸系膜下靜脈既容易又重要，在疝孔的前內側可

11、見觀察到腸系膜下靜脈。門靜脈系統CT三維重建有助于觀察腸系膜下靜脈和疝孔之間的立體關系。,女，35歲，左側十二指腸旁疝，左下腹疼痛。,18,19,男，54歲，左側十二指腸旁疝，無癥狀，肝硬化。,,20,（二）右側十二指腸旁疝,右側十二指腸旁疝涉及的是Waldeyer隱窩，認為其形成是由于升結腸系膜與后壁腹膜融合失敗引起的。 右側十二指腸旁疝CT表現為囊袋征。 Waldeyer隱窩位于十二指腸第三部分（水平部）下方、小腸系膜根部的

12、后方；腸系膜上動靜脈走形在該隱窩的前內側緣，是診斷疝孔的重要解剖標志。另外，由于Waldeyer隱窩向右下延伸進入升結腸系膜，聚集的腸管使右結腸靜脈向前移位。由于此型疝與中腸旋轉異常有關，還可發(fā)現其他發(fā)育異常如腸系膜上靜脈位于腹側或左側，或無十二指腸水平段，從而有利于此型疝診斷。,21,男，87歲，右側十二指腸旁疝，腹脹1天。,22,小腸系膜疝,小腸系膜疝是指腸管進入或穿過小腸系膜缺損形成的疝。小腸系膜是將空回腸懸系固定于腹后壁腹膜，從

13、十二指腸懸韌帶（Treitz韌帶）向右下延伸至回盲部，其內含腸系膜上動靜脈及其分支。腸系膜缺孔通常位于鄰近Treitz韌帶或回盲瓣處。小腸系膜疝存在兩種類型：（a）經腸系膜疝，累及兩層腹膜；（b）腸系膜間疝，僅累及一層腹膜。,23,經腸系膜疝為腹內疝的最常見類型，影像上既無囊袋征也無任何重要的血管，有發(fā)展為腸扭轉的趨勢，此型疝引起的小腸梗阻與其他原因（特別是腸粘連和腸扭轉）引起的小腸梗阻的鑒別是非常困難的；CT表現為：小腸袢聚集成簇，腸

14、系膜血管改變包括系膜血管向疝口糾集、拉伸、充血以及腸系膜動、靜脈主干向右側移位。CT三維重建能夠更好地顯示小腸系膜缺孔和嵌頓腸管之間的關系。 腸系膜間疝，又稱腸系膜囊疝，比較罕見，此型主要見于兒童。CT表現：包裹在疝囊內小腸管聚集成簇和腸系膜上動靜脈移位。,24,女，59歲，經腸系膜疝，右下腹痛,25,大網膜疝,大網膜疝是指疝內容物進入或穿過大網膜缺孔形成的疝。大網膜是從胃大彎和十二指腸近端下延，呈圍裙狀覆蓋在小腸表面，

15、向上附著于橫結腸系膜。大網膜包含兩葉，每葉由兩層腹膜組成，在成人，大網膜前葉和后葉常粘連愈合在一起。疝孔多位于大網膜右側或左側外周部。大多數情況下，疝出的腸管穿過大網膜前后兩葉（即四層腹膜）。 經網膜疝CT表現：與經腸系膜疝類似， 無囊袋征，由于網膜疝的方向通常是由后向前的，表現為在膜腔最前側可見到閉袢性腸管。走形在大網膜內的胃網膜左右血管網膜支是重要標志，因此，一旦發(fā)現疝孔周圍垂直走形的網膜血管有助于網膜疝的診斷。,26,男，

16、51歲，網膜疝，進行性腹痛,27,網膜囊疝,網膜囊是原始右腹膜間隙的殘留，在胎兒發(fā)育過程中，認為其形成與上腹部的臟器旋轉有關，借網膜孔（Winslow孔）與大腹膜腔相通。網膜囊疝根據疝孔可以分為幾種類型，術前確定疝孔及疝的類型是非常必要的。 CT表現：網膜囊內可見聚集的腸袢，胃受壓向前側移位。,28,29,網膜孔（Winslow孔）疝,網膜孔疝為小腸或其他臟器經 Winslow 孔疝入網膜囊內，是最常見的網膜囊疝，由于網膜囊

17、孔是一個正常的解剖結構，所以此型疝多是先天性的；最常受累的臟器是小腸，末端回腸、盲腸、升結腸、降結腸以及膽囊也可累及。 CT影像表現為：小網膜囊內的疝內容物呈鳥嘴狀指向網膜孔。當累及小腸或大腸時，表現為在下腔靜脈和門靜脈主干之間可見到腸系膜血管。在門靜脈VR影像上可以顯示門靜脈受疝內容物壓迫。,30,男，74歲，Winslow孔疝，間歇性腹痛,31,橫結腸系膜疝,橫結腸系膜疝是指疝內容物通過或進入橫結腸系膜異常缺陷的疝。橫結腸

18、系膜將橫結腸懸系于后壁腹膜，系膜內含有中結腸動靜脈。 根據缺損程度，橫結腸系膜相關疝可以細分為兩種類型：（a）經腸系膜疝，缺口累及橫結腸系膜雙層腹膜；（b）腸系膜間疝，缺口僅累及橫結腸系膜一層腹膜。大多數情況下是經腸系膜型疝，在此型中，疝出的腸管會進入小網膜囊；腸系膜間疝，橫結腸系膜包裹疝出的臟器，并可以觀察到囊袋征象。在橫結腸系膜疝中，疝出的臟器會使橫結腸向前下方移位。,32,盲腸周圍疝,盲腸周圍疝是疝內容物進入盲腸周圍異常隱

19、窩的疝。盲腸周圍隱窩分為4個：回盲上隱窩、回盲下隱窩、盲腸后隱窩和結腸旁溝。另外，由于在腸管旋轉和腹膜融合過程中的個體差異，一些其他的附屬隱窩或陷窩可延伸到回盲區(qū)，也可成為疝孔。除這些先天性隱窩外，后天條件如粘連也可導致盲腸周圍疝。這四種類型診斷特征和手術治療近似。 盲腸周圍疝的CT表現有一定的特征性，可出現囊袋征，疝囊會使盲腸和升結腸向前內方移位。,33,女，83歲，盲腸周圍疝，惡心、右下腹痛一天。,34,乙狀結腸系膜疝,乙

20、狀結腸系膜相關疝發(fā)病機制及分類有點復雜，Benson和Killen將其分為三種類型：（a）經乙狀結腸系膜疝；（b）乙狀結腸系膜間疝；（c）乙狀結腸間疝。 經乙狀結腸系膜疝和乙狀結腸系膜間疝是指疝內容物通過或進入乙狀結腸系膜本身異常缺損的疝。經乙狀結腸系膜疝是指小腸經一個累及乙狀結腸系膜雙層腹膜的完全性缺口，無疝囊。 乙狀結腸系膜內疝是指臟器經一個僅累及乙狀結腸系膜一層腹膜的不完全性缺口疝入兩層乙狀結腸系膜之間，疝出臟器被乙

21、狀結腸系膜包裹在疝囊內。,35,乙狀結腸間疝涉及乙狀結腸間隱窩，是一種先天性腹膜后隱窩，位于乙狀結腸系膜根尖端的后上方，高達70%的人中可以發(fā)現這種隱窩的存在，此外，如果這種隱窩足夠大時，小腸腸管也可以疝入其內。 CT表現：三種類型均可在乙狀結腸和左腰大肌之間觀察到疝孔，其中，經乙狀結腸系膜疝無疝囊；乙狀結腸系膜間疝和乙狀結腸間疝有疝囊，盡管理論上這兩種類型疝的疝孔位于不同位置，但其CT表現基本相似。乙狀結腸系膜內含乙狀結腸動靜

22、脈和直腸上動靜脈，在CT上，伸展的乙狀結腸血管包繞在疝囊周圍，有助于診斷乙狀結腸系膜間疝。,女，56歲，乙狀結腸系膜間疝，急性腹痛、嘔吐。,36,37,男，37歲，乙狀結腸間疝，突發(fā)左下腹痛。,38,鐮狀韌帶疝是指疝內容物通過鐮狀韌帶異常缺口的疝。在解剖上，鐮狀韌帶附著于肝前表面的腹前壁上。此疝最常見的疝內容物是小腸，也可為網膜和結腸。 盡管鐮狀韌帶是由兩層腹膜組成的，但無疝囊，這表明，異常缺口穿過了兩層腹膜。當肝前部或近

23、尾部見到閉袢腸管應該考慮到鐮狀韌帶疝。 鐮狀韌帶下緣為圓韌帶，肝圓韌帶是臍靜脈閉鎖后的遺跡，在CT上可見，表現為從肝門左側延伸至臍部的一條薄的高密度線狀影，是重要的解剖結構。,鐮狀韌帶疝,39,女，40歲，鐮狀韌帶疝，腹痛、嘔吐6天。,40,盆腔內疝,盆腔內疝是一組發(fā)生在盆腔內異質性腹內疝，最常見的類型是子宮闊韌帶疝。,（一）、子宮闊韌帶疝 闊韌帶疝是指疝內容物通過或進入子宮左右闊韌帶異常缺損而形成的疝。闊韌帶缺

24、損原因可能是先天性或后天性的，但約80%見于多產婦女。最常見的疝內容物為小腸，也可為結腸、卵巢、輸尿管。,41,闊韌帶疝根據缺損程度可分為兩型：孔型或袋型。孔型是疝內容物穿過闊韌帶的兩層腹膜，無疝囊，疝出的腸管位于子宮的外側；袋型是疝內容物疝入的缺損處僅累及闊韌帶一層腹膜，此型很少見，表現為疝出的臟器被宮旁組織包裹在一個囊內。 闊韌帶標志性血管是卵巢和子宮血管的輸卵管支和卵巢支，走形在韌帶上緣內，沿著闊韌帶下緣走形的子宮動靜脈叢

25、也是重要的血管。 在MSCT上，冠狀位MPR圖像上，通過對穿過闊韌帶的腸系膜血管的描繪有助于確定闊韌帶的缺孔。另外，子宮和卵巢之間距離增大，并向對側偏移，也可以診斷為闊韌帶疝。,42,女，58歲，闊韌帶疝，間歇性腹痛、嘔吐1天，正常妊娠3次,43,膀胱上窩內側為臍正中韌帶（臍尿管），外側是左右臍內側韌帶（臍動脈的殘余）。若腸腔通過膀胱上窩突出到前腹壁為膀胱上外疝，這種類型不屬于腹內疝；若腸管通過膀胱上窩向下進入膀胱周圍間隙則形成

26、膀胱上內疝，此型極其罕見，但屬于腹內疝。  對于膀胱上內疝，疝出的腸管通常進入到恥骨后間隙（Retzius間隙），其特征性CT表現為在被壓縮膀胱前方的左側或右側可見到疝出腸管，也可見到囊袋征。,（二）、膀胱上內疝,（三）、其他盆腔內疝 其他類型盆腔內疝是極為罕見的，如Douglas疝，直腸周圍疝。,44,男，74歲，膀胱上內疝，右下腹痛1天。,45,Roux-en-Y 吻合術是一種胃腸道、膽道及減肥常見手術。腹內疝

27、是這種吻合術后的一種主要并發(fā)癥，腹腔鏡下胃旁路手術比開腹手術更容易發(fā)生腹內疝，據報道，腹腔鏡下Roux-en-Y 吻合術后腹內疝發(fā)生率約為0.2%-9%。 三種類型腸系膜疝的發(fā)生與該吻合術有關：經結腸系膜疝、空腸端側吻合口腸系膜疝和Petersen疝。結腸系膜疝發(fā)生在Roux肢經過的橫結腸系膜手術缺孔處；空腸端側吻合口腸系膜疝是疝內容物通過空腸端側吻合口所在的小腸系膜的缺損。Petersen疝是腸管通過潛在間隙即Petersen

28、缺孔形成的疝，Petersen缺孔位于Roux肢空腸系膜和橫結腸系膜之間。Roux肢、膽胰肢、橫結腸變形及移位可以作為這些疝診斷標志。,Roux-en-Y 吻合口疝,46,圖示 Roux-en-Y吻合術后發(fā)生腸系膜疝的解剖位置。1 =結腸系膜疝；2 =空腸端側吻合術后腸系膜疝；3 =Petersen疝。,47,Roux-en-Y胃旁路手術的解剖是非常復雜的，另外，有時可以觀察到無腸梗阻的Roux-en-Y吻合口后疝。CT征象包括：