護理實踐指南

1、臨床護理實踐指南,內三科：張陽,第七章 引流護理,引流是指依靠吸引力或重力從體腔或傷口引出液體的行為、過程和辦法。臨床上應用的引流管種類很多，多用于導尿、傷口引流、胸腔、腹腔、腦室、胃腸道、膽道引流等。,2024/3/20,此處添加公司信息,引流管的一般護理要點,目錄,,胃腸減壓的目的,,目的,1.解除或者緩解腸梗阻所致的癥狀。2.進行胃腸道手術的術前準備，以減少胃腸脹氣。3.術后吸出胃腸內氣體和胃內容物，減輕腹脹，減少縫線張

2、力和傷口疼痛，促進傷口愈合，改善胃腸壁血液循環(huán)，促進消化功能的恢復。4.通過對胃腸減壓吸出物的判斷，可觀察病情變化和協(xié)助診斷。,,,,,,,,,http://www.ppthi-hoo.com,胃腸減壓的護理,胃腸減壓的操作要點,1.協(xié)助患者取舒適臥位，清潔鼻腔，測量插管長度。 （ 從鼻尖經耳垂至胸骨劍突處的距離。）,潤滑胃管前端，沿一側鼻孔輕輕插入，到咽喉部（插入14--15厘米）時，囑患者做吞咽動作，隨后迅速將胃管插入。

3、證實胃管在胃內后，固定，并做好標記。正確連接負壓吸引裝置，負壓吸力不可過強，以免堵塞管口和損傷胃黏膜。保持胃管通暢，定時回抽胃液或向胃管內注入10--20毫升生理鹽水沖管。固定管路，防止牽拉，并保證管路通暢。記錄24小時引流量。口服給藥時，先將藥片碾碎溶解后注入，并用溫水沖洗胃管，夾管30分鐘。給予口腔護理。必要時霧化吸入，保持呼吸道的濕潤及通暢。定時更換引流裝置。拔管時，先將吸引裝置與胃管分離，捏緊胃管末端，囑患者吸

4、氣并屏氣，迅速拔出。,指導要點,,,,,,,告知患者胃腸減壓的目的和配合方法,告知患者及家屬防止胃管脫出的措施,注意事項,,,,,1,2,3,4,給昏迷患者插管時，應先撤去枕頭，頭向后仰，當胃管插入15厘米時，將患者頭部托起，使下頜靠近胸骨柄以增大咽喉部通道的弧度，便于胃管順利通過會厭部。,插管時患者出現(xiàn)惡心，應休息片刻，囑患者深呼吸再插入，出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、發(fā)紺等情況，立即拔出，休息后重新插入。,食管和胃部手術后，沖洗胃管有阻力時

5、，不可強行沖洗，通知醫(yī)生，采取相應措施。,長期胃腸減壓者，每個月更換胃管一次，從另一側鼻孔插入。,腹腔引流的概述,腹腔引流：是在腹腔內置一引流物（引流管或引流條）將液體等引流到體外的一種外引流術。,12,,,,1.引流腹腔內滲液、滲血、腹液等，避免滲液、血液積聚而繼發(fā)感染。,腹腔引流的目的,2.為腹腔有感染性疾病提供治療途徑,3.觀察術后是否有出血和吻合口瘺，為胃腸道瘺、膽瘺、胰瘺患者做持續(xù)吸引，減少其對貯周圍組織的刺激和腐蝕作用。

6、,4.用于治療及檢查，如腹腔沖洗、化療等。,目的,腹腔引流的適應癥,1.腹部手術部位滲血未能徹底制止，有繼續(xù)滲血、滲液可能者。2.腹腔或腹腔內臟器積膿、積液切開后，置引流物，不斷排出繼續(xù)形成的膿液和分泌物，使膿腔或積膿逐漸縮小而愈合。3.腹部傷口清創(chuàng)處理后，仍不能控制感染或有壞死組織未能徹底清除者。4.肝、但和腹的手術后，可能有膽汁或胰液從縫合處外滲和積聚時。5.消化道吻合或修補后，可能有消化液滲漏者。,評估和觀察要點,

7、操作要點,,引流管用膠布S固定，防止滑脫，標識清楚。引流袋位置必須低于切口平面。定時擠捏引流管，保持引流通暢，防止引流管打折、扭曲、受壓。觀察引流液顏色、性質，發(fā)現(xiàn)引流量突然減少或增多，顏色性狀改變，患者出現(xiàn)腹脹、發(fā)熱、生命體征改變等異常情況應立即報告醫(yī)生。準確記錄24小時引流量。定時更換引流袋。,腹腔引流,,,,,指導要點,,,告知患者更換體位或下床活動時保護引流管的措施,告知患者出現(xiàn)不適及時通知醫(yī)護人員,,Ⅱ. 觀察有無感

8、染、出血、慢性竇道等并發(fā)癥。,注意事項：,Ⅰ.拔管后注意觀察傷口滲出情況，滲出液較多應及時通知醫(yī)生處理。,胸腔閉式引流的護理,定義：胸腔閉式引流是胸外科應用較廣的技術，以重力引流為原理，使液體、血液和空氣從胸膜腔排出，并預防其反流，重建胸膜腔正常的負壓，預防縱隔移位，是治療膿胸，血氣胸的有效方法。,2024/3/20,此處添加公司信息,目的：,引流胸膜腔內液體，血液及氣體。重建胸膜腔內負壓，維持縱隔的正常位置。促進肺的膨脹。,,,

9、評估和觀察要點,,,,,評估患者生命體征及病情變化。,觀察引流液顏色、性質、量,觀察長管內水柱波動，正常為4--6厘米，咳嗽時有無氣泡溢出,觀察傷口敷料有無滲出液，有無皮下氣腫。,操作要點：,連接引流裝置，使用前檢查引流裝置的密閉性能，保持連接處緊密。防止滑脫。引流瓶低于胸壁引流口平面60---100厘米，水封瓶長管沒入無菌生理鹽水中3---4厘米，并保持直立。定時擠壓引流管，引流液多或有血塊則按需正確擠壓，捏緊引流管的遠端，向胸腔

10、的方向擠壓，再緩慢松開捏緊的引流管，防止引流瓶中液體倒吸;如接有負壓裝置，吸引壓力適宜，過大的負壓引起胸腔內出血及患者疼痛。根據(jù)病情盡可能采取半臥位。引流裝置應保持密閉和無菌，保持胸壁引流口處的敷料清潔干燥，敷料滲出液較多應及時通知醫(yī)生更換。根據(jù)病情需要定時準確記錄引流量。引流瓶內無菌生理鹽水每天更換，引流瓶每周更換，床旁備血管鉗，更換是必須夾閉引流管，防止空氣進入胸膜腔引起氣胸。,,,指導要點,,,告知患者胸腔引流的目的及配合

11、方法。,鼓勵患者咳嗽，深呼吸及變換體位，并告知正確咳嗽、深呼吸、變換體位的方法。,注意事項：,1.出血量多于100ml/h，呈鮮紅色，有血凝塊，同時伴有脈搏增快，提示有活動性出血的可能，及時通知醫(yī)生。2.水封瓶打破或接頭滑脫時，要立即夾閉或反折近胸端胸引管。3.引流管自胸壁傷口脫出，立即用手順皮膚紋理方向捏緊引流口周圍皮膚（注意不要直接接觸傷口），并立即通知醫(yī)生處理。4.患者下床活動時，引流瓶的位置應低于膝蓋且保持平衡，保證長管沒