機械通氣指南解讀

1、機械通氣臨床應用指南解讀,,三大部分(8項內容)：16項推薦意見,第一部分 人工氣道的選擇及管理（6）第二部分 機械通氣（3）第三部分 呼吸機撤離和人工氣道祛除（7）,2001年國際感染論壇Delphi分級標準,推薦級別A 至少有2項I級研究結果支持B 僅有1項I級研究結果支持C 僅有II級研究結果支持D 至少有1項III級研究結果支持E 僅有IV級或V研究結果支持研究課題分級I 大樣本，隨機研究，結論確定，假陽性

2、或假陰性錯誤 風險較低 II 小樣本，隨機研究，結論不確定，假陽性和/或假陰性 的風險較高III 非隨機，同期對照研究IV 非隨機，歷史對照研究和專家意見 V 系列病例報道，非對照研究和專家意見,人工氣道選擇與管理（6項推薦按意見）： 經口氣管插管 OR 經鼻氣管插管?,推薦意見1：機械通氣建立人工氣道可首選經口氣管插管。(D級)經口氣管插管： 1 操作較易，耐受

3、性較差 2 管徑較大，便于分泌物的清除，但對會厭影響較明顯， 3 減少醫(yī)院獲得性鼻竇炎的發(fā)生.若短期內能脫離呼吸機 者，應優(yōu)先選擇經口氣管插管。 （氣管導管深度：22cm 刻度對準前牙。兒童可用以下公式估計插入所需深度：導管深度=12+年齡÷2 ）經鼻氣管插管 1 較易固定，舒適性優(yōu)于經口氣管插管，患者較易耐受， 2 管徑較小，導致呼吸功

4、增加， 3 增加醫(yī)院獲得性鼻竇炎的機會→HAP。,人工氣道: 氣管切開的時機,推薦意見2：短期內不能撤除人工氣道的患者應盡早選擇或更換為氣管切開。(C級)1989年美國胸科醫(yī)師協(xié)會建議：若預期機械通氣時間在10天以內者優(yōu)先選擇氣管插管，而超過21天者則優(yōu)先選擇氣管切開術，在10至21天之間者則應每天對患者進行評估。有研究發(fā)現(xiàn)，早期選擇氣管切開術，可以減少機械通氣天數和ICU住院天數，同時可以減少呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率

5、，改善預后，但對“早期”的確切定義沒有統(tǒng)一。目前，越來越多的研究傾向于無需到21天后， 2周內可考慮氣管切開,人工氣道：氣管導管氣囊管理,推薦意見3：應常規(guī)監(jiān)測人工氣道的氣囊壓力(C級)氣囊壓的監(jiān)測：高容低壓套囊壓力在25～30 cmH O時既可有效封閉氣道，又不高于氣管黏膜毛細血管灌注壓。不導致氣道壓迫性損傷要注意氣道壓對套囊封閉壓的影響，Guyton進行的一項l5例患者的前瞻臨床試驗表明，即使正確充盈套囊，如果Ppea

6、k過高仍可造成氣道黏膜缺血性損傷。高容低壓套囊不需要間斷放氣。,人工氣道：持續(xù)聲門下吸引,推薦意見4：有條件的情況下，建立人工氣道的患者應進行持續(xù)聲門下吸引。(B級)持續(xù)聲門下吸引：帶有側孔的氣管插管或氣管切開套管時，可持續(xù)聲門下吸引。在長期進行機械通氣的患者中，持續(xù)聲門下吸引可延緩早發(fā)型VAP的發(fā)生，降低其發(fā)生率。多個臨床隨機對照試驗表明，持續(xù)聲門下吸引可以延緩VAP的發(fā)生，并降低其發(fā)生率，減少革蘭陽性細菌及流感嗜血桿菌的感染,人

7、工氣道：機械通氣氣道濕化,推薦意見5：機械通氣時應實施氣道濕化。(c級)氣道濕化包括主動濕化（加熱濕化器）和被動濕化（人工鼻）。無論何種濕化，都要求近端氣道內的氣體溫度達到37 C，相對濕度100%人工鼻與加熱型濕化器比較，在VAP的發(fā)生率上并無差異。存在肺部感染的患者不推薦常規(guī)應用吸痰前滴入生理鹽水的方法進行氣道濕化。,人工氣道：呼吸機管路之管理,推薦意見6：呼吸機管路不必頻繁更換，一旦污染則應及時更換。(B級)呼吸機管

8、路的更換：不應以控制感染為目的常規(guī)更換呼吸機管路。現(xiàn)有證據提示，延長更換管路的時間并不增加VAP的發(fā)生率，但關于管路使用的安全時間尚無定論。Kollef和Hess等的兩個多中心隨機對照研究提出：每7 d更換1次呼吸機管路與不更換均沒有增加VAP的發(fā)生率，且可明顯降低醫(yī)療費用。國內也有類似報道比較7 d與1 d對VAP發(fā)生率的影響，一致認為，頻繁更換呼吸機管路會增加VAP的發(fā)生率。雖然管路中冷凝水與VAP的關系缺乏證據，但應避免管路中

9、聚積過多的冷凝水，更要避免過多的冷凝水流向患者氣道或流入濕化罐，避免管路內被污染，一旦發(fā)現(xiàn)應及時清除。,機械通氣（3項推薦按意見）：無創(chuàng)通氣,推薦意見7：NPPV 可作為AECOPD 和急性心源性肺水腫（ACPE）患者的 一線治療手段。(A級)推薦意見8：合并免疫抑制的呼衰患者可首先試用NPPV。(B級)推薦意見9：應用NPPV 1～2 h(短期)病情不能改善應轉為有創(chuàng)通氣。(D級),機械通氣：參數（無推薦意見）,VT 的設定：通常

10、依據體重選擇5～12 ml/kg，并結合呼吸系統(tǒng)的順應性和阻力進行調整，避免氣道平臺壓超過3O～35 cmHO。流速調節(jié)：理想的峰流速應能滿足患者吸氣峰流速的需要，成人常用的流速設置為4O～60 L／ min，吸氣時間與吸／呼比設置機械通氣患者通常設置吸氣時間為0.8～ 1.2 S，或吸／呼比為1.0:1.5～2.0；觸發(fā)敏感度調節(jié)：通常壓力觸發(fā)常為-0.5～-1.5cmHO，流速觸發(fā)常為2～5L/minFiO設法維持SaO2&

11、gt;90%，若不能達上述目標，即可加用PEEP、增加平均氣道壓，應用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑PEEP的設定：PEEP常用于以ARDS為代表的I型呼衰，PEEP的設置通常在P—V曲線的低拐點(LIP)或之上2 cm HO。另外，還可根據PEEPi指導PEEP 的凋節(jié)，外源性PEEP水平大約為PEEPi的80% ，以不增加總PEEP為原則,機械通氣:并發(fā)癥(氣管插管相關并發(fā)癥)--(無推薦意見),導管易位：對側不張，同側氣胸氣道損傷：監(jiān)測氣囊

12、壓力使之低于25 cm H O 能減少這類并發(fā)癥。人工氣道梗阻：氣道出血 氣管切開并發(fā)癥,機械通氣:并發(fā)癥(正壓通氣相關并發(fā)癥),通氣相關肺損傷(VILI)：氣壓傷 /容積傷/萎陷傷/生物傷為避免和減少VILI的發(fā)生，機械通氣時應避免高V和高平臺壓，吸氣末平臺壓不超過3O～35 cm HzO，以避免氣壓傷和容積傷，同時設定合適的PEEP，以預防萎陷傷機械通氣相關肺炎(VAP)：VAP在機械通氣48 h后發(fā)生，文獻報道大約28

13、%的機械通氣患者發(fā)生VAP。氧中毒：目前尚無FiO 為0.50引起肺損傷的證據，即可認為FiO2為0.50是安全的。呼吸機相關的膈肌功能不全:呼吸機相關的膈肌功能不全特指在長時間機械通氣過程中膈肌收縮能力下降。因缺乏機械通氣對患者膈肌功能影響的直接證據，因此其診斷很困難。盡可能保留自主呼吸以保護膈肌功能。,機械通氣:并發(fā)癥(使用鎮(zhèn)靜劑與肌松劑相關的并發(fā)癥),肌松劑抑制患者運動和咳嗽反射，容易引起分泌物潴留，導致或加重肺部感染。部分

14、肌松劑可引起組胺釋放，誘發(fā)或加重支氣管哮喘，因此，對哮喘患者應選擇組胺釋放較弱的肌松劑。應用肌松劑時，患者必須處于充分的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，禁止單用肌松劑應用肌松劑的患者，通氣完全依賴呼吸機，一旦發(fā)生呼吸機管道與氣管插管脫開或呼吸機發(fā)生故障，患者將處于完全無通氣的“窒息”狀態(tài)，將威脅其生命。因此，對于應用肌松劑的患者，必須重點護理。機械通氣患者使用鎮(zhèn)靜劑時，應根據鎮(zhèn)靜方案并評價鎮(zhèn)靜效果。無論是間斷還是持續(xù)靜脈給藥，每日均需中斷或減少持續(xù)靜脈給

15、藥的劑量，以使患者完全清醒，并重新調整劑量。機械通氣患者一般不推薦使用肌松劑。,呼吸機撤離（7項推薦意見）,推薦意見10 對不能撤機的患者，應盡快尋找原因。(B級)撤離失敗原因 1 神經系統(tǒng)的控制：中樞驅動；外周神經 2 呼吸系統(tǒng)機械負荷： 呼吸系統(tǒng)的機械力學情況； 呼吸肌的負荷增加 呼吸肌肉的特性：自身的力量和耐力； 代謝狀態(tài)、營養(yǎng)、氧氣的輸送與攝取

16、 氣體交換特性：血管特性和通氣/血流比 3 心血管系統(tǒng)：心臟功能不全，缺血性心臟病 4 心理因素：焦慮和恐懼,呼吸機撤離,推薦意見11：實施機械通氣的原因被排除后應開始進行撤機篩查試驗。(A級)撤機常用篩查標準客觀的測量結果 ： 1足夠的氧合（如：PaO2≥60mmHg且FiO2≤0.4；PEEP≤5-10 cmH2O；PaO2/FiO2≥150-300）； 2穩(wěn)定的心血管系統(tǒng)（如：HR≤140；血壓穩(wěn)定

17、；不需（或最小限度的）血管活性藥； 3沒有高熱； 4沒有明顯的呼吸性酸中毒；5血色素≥8–10 g/dL6足夠的精神活動（如：可喚醒的，GCS≥13，沒有連續(xù)的鎮(zhèn)靜劑輸注）；7穩(wěn)定的代謝狀態(tài)（如：可接受的電解質水平） 主觀的臨床評估 ：疾病的恢復期；醫(yī)師認為可以脫機；充分的咳嗽,附：格拉斯哥昏迷評分(GCS):,睜眼4 - 自發(fā)睜眼3 - 語言吩咐睜眼2 - 疼痛刺激睜眼1 - 無睜眼語言 5 - 正常交

18、談4 - 言語錯亂3 - 只能說出(不適當)單詞2 - 只能發(fā)音1 - 無發(fā)音運動 6 - 按吩咐動作5 - 對疼痛刺激定位反應4 - 對疼痛刺激屈曲反應3 - 異常屈曲(去皮層狀態(tài))2 - 異常伸展(去腦狀態(tài))1 - 無反應* 將三類得分相加，即得到GCS評分。（最低3分，最高15分）。選評判時的最好反應計分。注意運動評分左側右側可能不同，用較高的分數進行評分。改良的GCS評分應記錄最好反應/最差反應和左側/右

19、側運動評分。,呼吸機撤離,美國撤機指南的篩選要求篩查試驗包括4項內容： ① 導致機械通氣的病因好轉或被祛除。 ② 氧合指標：PaO2／FiO2≥15O～ 300 mm Hg； PEEP≤ 5～ 8 cm HzO； FiO 2≤ 0.40； pH≥7．25； 對于

20、COPD 患者：pH> 7.3O，F(xiàn)iO 250 mm Hg。 ③血流動力學穩(wěn)定，無心肌缺血動態(tài)變化，臨床上無明顯低血壓(不需要血管活性藥物治療或只需要小劑量藥物，如多巴胺或多巴酚丁胺<5～10 g·kg ·min )。 ④有自主呼吸的能力。,呼吸機撤離,推薦意見12：通過撤機篩查試驗的患者，應行SBT(A級)目前較準確的預測撤機方法是3 min SBT（包括3 min T管試驗和CPA

21、P 5 cm H O／PSV試驗）。當患者情況超出下列指標時應中止SBT，轉為機械通氣： ① 淺快呼吸指數(RVR)應 8次／min 或4 ml／kg ⑤ SaO2>0．90。3 min自主呼吸通過后，繼續(xù)自主呼吸3O～ 120 min，如患者能夠耐受則可以預測撤機成功，準備拔除氣管插管。文獻報道，觀察30 min與1 20 min的拔管成功率無差異，在SBT 階段進行監(jiān)測評估，可以得到最有用的撤機信息以幫助

22、決策。研究發(fā)現(xiàn)，通過SBT 30～1 20 min的患者至少有77 %可以成功撤機。,呼吸機撤離,推薦意見l3：對通過SBT的患者應評估氣道通暢程度和保護能力。(B級)拔管失敗的原因與撤機失敗的原因不同。撤機失敗常指不能中斷呼吸機支持，而拔管失敗的原因多見于上氣道梗阻或患者氣道保護能力差、不能咳痰。氣道通暢程度的評價：機械通氣時，將氣管插管的氣囊放氣以檢查有無氣體泄漏，可以用來評估上氣道的開放程度(氣囊漏氣試驗)氣道保護能力的評價

23、：患者的氣道保護能力對拔管成功是至關重要的。對患者的氣道評估包括吸痰時咳嗽的力度、有無過多的分泌物和需要吸痰的頻率(吸痰頻率應>2 h／次或更長)。在神經肌肉病變和脊髓損傷的患者中，有較好的咳嗽能力時預示可以拔管。,呼吸機撤離,推薦意見l4：若SBT 失敗，應給予充分的通氣支持以緩解呼吸肌疲勞，并查找原因。(A級)SBT 失敗常見的原因有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑使用不足、血容量不足、支氣管痙攣和心肌缺血。當SBT失敗的原因糾正后，每日可進

24、行1次SBT，沒有必要1 d內多次反復的進行SBT。呼吸系統(tǒng)異常很少在數小時內恢復，因此，l d內頻繁的SBT 對患者沒有幫助。每日2次SBT并不比每日1次更有優(yōu)勢。SBT失敗后，機械通氣應選擇恒定的支持水平，以保證患者的呼吸肌得到充分休息。在SBT失敗后24 h內應讓肌肉休息、舒適(包括使用鎮(zhèn)靜劑)和避免并發(fā)癥，而不是積極的降低通氣支持水平.,呼吸機撤離,推薦意見15. 術后機械通氣患者應使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療方案(A級)術后機械通

25、氣患者的呼吸機撤離術后病人呼吸機的撤離是一個重要問題。術后患者24小時不能脫離呼吸機的主要原因是呼吸驅動力受到抑制和疼痛問題。恰當的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療方案有可能縮短機械通氣的時間。,呼吸機撤離,推薦意見11：實施機械通氣的原因被排除后應開始進行撤機篩查試驗。(A級)撤機常用篩查標準客觀的測量結果 ： 1足夠的氧合（如：PaO2≥60mmHg且FiO2≤0.4；PEEP≤5-10 cmH2O；PaO2/FiO2≥150-300）；

26、 2穩(wěn)定的心血管系統(tǒng)（如：HR≤140；血壓穩(wěn)定；不需（或最小限度的）血管活性藥； 3沒有高熱； 4沒有明顯的呼吸性酸中毒；5血色素≥8–10 g/dL6足夠的精神活動（如：可喚醒的，GCS≥13，沒有連續(xù)的鎮(zhèn)靜劑輸注）；7穩(wěn)定的代謝狀態(tài)（如：可接受的電解質水平） 主觀的臨床評估 ：疾病的恢復期；醫(yī)師認為可以脫機；充分的咳嗽,附：格拉斯哥昏迷評分(GCS):,睜眼4 - 自發(fā)睜眼3 - 語言吩咐睜眼2 -

27、 疼痛刺激睜眼1 - 無睜眼語言 5 - 正常交談4 - 言語錯亂3 - 只能說出(不適當)單詞2 - 只能發(fā)音1 - 無發(fā)音運動 6 - 按吩咐動作5 - 對疼痛刺激定位反應4 - 對疼痛刺激屈曲反應3 - 異常屈曲(去皮層狀態(tài))2 - 異常伸展(去腦狀態(tài))1 - 無反應* 將三類得分相加，即得到GCS評分。（最低3分，最高15分）。選評判時的最好反應計分。注意運動評分左側右側可能不同，用較高的分數進行評

28、分。改良的GCS評分應記錄最好反應/最差反應和左側/右側運動評分。,呼吸機撤離,美國撤機指南的篩選要求篩查試驗包括4項內容： ① 導致機械通氣的病因好轉或被祛除。 ② 氧合指標：PaO2／FiO2≥15O～ 300 mm Hg； PEEP≤ 5～ 8 cm HzO； FiO 2≤ 0.40；

29、 pH≥7．25； 對于COPD 患者：pH> 7.3O，F(xiàn)iO 250 mm Hg。 ③血流動力學穩(wěn)定，無心肌缺血動態(tài)變化，臨床上無明顯低血壓(不需要血管活性藥物治療或只需要小劑量藥物，如多巴胺或多巴酚丁胺<5～10 g·kg ·min )。 ④有自主呼吸的能力。,呼吸機撤離,推薦意見12：通過撤機篩查試驗的患者，應行SBT(A級)目前較準確的預測撤機方法

30、是3 min SBT（包括3 min T管試驗和CPAP 5 cm H O／PSV試驗）。當患者情況超出下列指標時應中止SBT，轉為機械通氣： ① 淺快呼吸指數(RVR)應 8次／min 或4 ml／kg ⑤ SaO2>0．90。3 min自主呼吸通過后，繼續(xù)自主呼吸3O～ 120 min，如患者能夠耐受則可以預測撤機成功，準備拔除氣管插管。文獻報道，觀察30 min與1 20 min的拔管成功率無差異，在S

31、BT 階段進行監(jiān)測評估，可以得到最有用的撤機信息以幫助決策。研究發(fā)現(xiàn)，通過SBT 30～1 20 min的患者至少有77 %可以成功撤機。,呼吸機撤離,推薦意見l3：對通過SBT的患者應評估氣道通暢程度和保護能力。(B級)拔管失敗的原因與撤機失敗的原因不同。撤機失敗常指不能中斷呼吸機支持，而拔管失敗的原因多見于上氣道梗阻或患者氣道保護能力差、不能咳痰。氣道通暢程度的評價：機械通氣時，將氣管插管的氣囊放氣以檢查有無氣體泄漏，可以用來評

32、估上氣道的開放程度(氣囊漏氣試驗)氣道保護能力的評價：患者的氣道保護能力對拔管成功是至關重要的。對患者的氣道評估包括吸痰時咳嗽的力度、有無過多的分泌物和需要吸痰的頻率(吸痰頻率應>2 h／次或更長)。在神經肌肉病變和脊髓損傷的患者中，有較好的咳嗽能力時預示可以拔管。,呼吸機撤離,推薦意見l4：若SBT 失敗，應給予充分的通氣支持以緩解呼吸肌疲勞，并查找原因。(A級)SBT 失敗常見的原因有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑使用不足、血容量不足、支氣

33、管痙攣和心肌缺血。當SBT失敗的原因糾正后，每日可進行1次SBT，沒有必要1 d內多次反復的進行SBT。呼吸系統(tǒng)異常很少在數小時內恢復，因此，l d內頻繁的SBT 對患者沒有幫助。每日2次SBT并不比每日1次更有優(yōu)勢。SBT失敗后，機械通氣應選擇恒定的支持水平，以保證患者的呼吸肌得到充分休息。在SBT失敗后24 h內應讓肌肉休息、舒適(包括使用鎮(zhèn)靜劑)和避免并發(fā)癥，而不是積極的降低通氣支持水平.,呼吸機撤離,推薦意見15. 術后機械

34、通氣患者應使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療方案(A級)術后機械通氣患者的呼吸機撤離術后病人呼吸機的撤離是一個重要問題。術后患者24小時不能脫離呼吸機的主要原因是呼吸驅動力受到抑制和疼痛問題。恰當的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療方案有可能縮短機械通氣的時間。,呼吸機撤離,推薦意見16. 長期機械通氣患者應采用逐步降低機械通氣水平和逐步延長自主呼吸時間的脫機策略。(B級)脫機失敗3個月，為長期機械通氣 部分長期機械通氣的患者通過有計劃的鍛煉仍有脫機希望不能