猝死以及心肺復蘇2016

1、1,猝死與心肺復蘇,山東省千佛山醫(yī)院解建,猝死的概念,猝死（sudden death）是指貌似健康的人因潛在性疾?。ㄆ髻|性或非器質性）或不可知的原因而導致的急性、意外的死亡。,1979年國際心臟病學會、美國心臟學會以及1970年世界衛(wèi)生組織定義的猝死為：急性癥狀發(fā)生后即刻或者 24 h內發(fā)生的意外死亡；目前大多數學者傾向于將猝死的時間限定在發(fā)病 1 h內；猝死特點有三：死亡急驟死亡出人意料自然死亡或非暴力死亡,猝死的特點,

2、4,心臟本身的病變：以冠心病最為多見，約占80%，其他如瓣膜病變、心肌病、心肌炎、高度房室傳導阻滯、某些先天性心臟病等，占20%； 其他疾患或因素：如觸電、溺水、急性重癥胰腺炎、休克、腦血管意外、某些藥物中毒、嚴重電解質與酸堿平衡失調、手術及麻醉意外、肺栓塞等。,猝死的常見原因,精神因素：精神因素是猝死最常見的誘因之一，如激動、憤怒、緊張、恐懼；疲勞：疲勞亦為猝死的常見誘因；損傷：有時可能是輕微損傷；暴飲暴食：可能誘發(fā)急性重癥胰

3、腺炎或心臟病發(fā)作而導致猝死；正常生活狀態(tài)下：如大便、打噴嚏等有時也可成為猝死的誘因。,猝死的常見誘因,冠心病(72%)心肌炎(14%)肥厚性心肌病(4.7%)擴張型心肌病(1.4%)高原性心臟病(1.%)主動脈瘤破裂(2.1%)頑固型心律失常(2.1%)冠脈畸形(1.1%)高血壓及左室肥厚(1.1%)冠脈痙攣(1.1%)心臟術后并發(fā)癥(1.1%)先心病(0.6%)其他(1.3%),中國人猝死的常見原因,猝死的高

4、危人群,心源性猝死的高發(fā)年齡是40~50歲； 男性猝死風險是女性的4~5倍； 以下人群為猝死的高發(fā)人群：吸煙、肥胖、缺乏運動及工作緊張、高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥、有家族遺傳史。,8,一、臨床表現 神志突然喪失，對外界刺激沒有反應； 呼吸停止（立即出現或在心臟驟停60s以后）； 心音消失（立即出現）； 血壓測不到（立即出現）； 雙側瞳孔散大（30～40s后出現）。,猝死的診斷,9,2010美國CPR指南：“在評估患者意識

5、之后再分別評估患者呼吸、脈搏”；2015美國CPR指南：對患者的評估從“3步”變成了“2步”，即在評估患者意識后同時評估呼吸和脈搏（10秒內）。這樣可以減少評估所需要的時間，提高搶救的成功率。,猝死的診斷,10,二、心電圖診斷： 心室纖顫（VF）； 心室靜止：心電圖呈一水平直線； 心電-機械分離：心電圖呈現緩慢、低幅而寬的不典型心室波，但不能引起心室收縮。,猝死的診斷,11,CPR開始早晚是關系患者能否存活的關鍵，復蘇開始越早，

6、存活率就越高：＜4min開始復蘇，成功率>89%;>4min開始復蘇，成功率約為10％;>6min，成功率僅4％左右;>10min，存活的可能性幾為零。,CPR開始的時機,12,CPR的步驟,一、建立循環(huán)（Circuiation）二、開放氣道（Airway）三、人工呼吸（Breath）四、藥物治療（D，drug）五、心臟除顫（F，fibrillation）六、腦復蘇（H，human mentat

7、ion）七、加強監(jiān)護（I，intensive care）,13,按壓頻率100次/min；按壓與人工呼吸比例不管單人還是雙人均為30:2；5個循環(huán)為一個周期，再進行呼吸循環(huán)有無的判斷。,一、建立循環(huán)（Circuiation）,CPR的步驟,14,按壓姿勢及作用力方向,CPR的步驟,15,首次規(guī)定胸外心臟按壓深度的上限：在胸外心臟按壓時，按壓深度至少5cm，但應避免超過6cm。,關于胸外心臟按壓深度2015美國CPR指南,,16,

8、2010指南規(guī)定，胸外心臟按壓深度不低于5cm；2015指南認為，胸外心臟按壓深度不應超過6cm，超過此深度可能會出現并發(fā)癥；2015指南指出，大多數胸外心臟按壓不是過深，而是過淺；2015指南指出，對于兒童（包括嬰兒＜1歲至青春期開始的兒童），胸外心臟按壓深度為胸部前后徑的三分之一，大約相當于嬰兒4cm，兒童5cm。對于青少年應采用成人的胸外心臟按壓深度。,關于胸外心臟按壓深度,17,胸外心臟按壓深度與除顫成功率,按壓深度（英寸

9、）,n=10,n=5,n=14,n=13,P=0.02,Edelson et. al,除顫成功率,18,施救者應該以適當的速率（100~120次/min）和深度進行有效胸外心臟按壓，同時盡可能減少胸外心臟按壓中斷的次數和時間；胸外心臟按壓在整個CPR中的目標比例為至少占60%。,關于胸外心臟按壓的頻率2015美國CPR指南,19,胸外心臟按壓中斷時間與復蘇效果,_,_,0/5?,20,42?,10.8*,2/5*,15,44?,8.

10、2*,4/5,10,57,3.3,5/5,3,CPR后 效率(%),CPR時間（min）,成功復蘇比例No./Total,每分鐘中斷時間（秒）,,,,,,,,,,,,,,,,Yu T et al: Circulation 2002;106:368-372,,,*:p<0.05 ?: p<0.01 vs 3 sec interruption,20,每次胸外心臟按壓后，施救者的手應該充分放松，讓患者胸廓完全回彈，這樣可

11、以使心臟在下次按壓前完全充盈。如果在按壓后，施救者手繼續(xù)壓迫患者胸壁，會妨礙胸壁回彈，影響心臟的充盈，降低CPR效果。,關于胸外心臟按壓的手法2015美國CPR指南,,21,能觸到頸動脈或股動脈的搏動；紫紺消失、皮膚紅潤、四肢轉暖；有小便；瞳孔開始縮小、對光反射恢復；自主呼吸恢復；意識恢復。,CPR有效的標準,22,舌后墜堵塞氣道,仰頭抬頦法,二、開放氣道（Airway）,CPR的步驟,23,二、開放氣道（Airway）,C

12、PR的步驟,24,鼻翼捏緊，口唇包緊，氣道開足；深吸氣后緩慢吹入二次；二次吹氣間歇，放開患者的鼻翼。,三、人工呼吸（Breath）,CPR的步驟,25,CPR的步驟,三、人工呼吸（Breath）,26,改善心排及血壓的藥物,腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、硝普鈉,,糾正心率失常的藥物,,利多卡因、乙胺碘呋酮、阿托品、溴芐胺,糾正酸中毒的藥物,碳酸氫鈉,,,,,四、藥物治療（D，drug）,CPR的步驟,27,關于腎上腺素

13、2015美國CPR指南,腎上腺素在標準劑量和大劑量時都能提高循環(huán)恢復，而只有自主循環(huán)恢復才能拯救生命；推薦 1 mg/3~5 min腎上腺素靜脈注射，同時監(jiān)測心律；當患者的心律不適合電除顫時，應盡早給予腎上腺素。有研究發(fā)現，不適合電除顫時，及早給予腎上腺素可以增加存活率和神經功能完好率。,28,2015美國CPR指南：當可以立即取得除顫器時，如果有指證，可以早于胸外心臟按壓，而盡快使用；如不能立即取得除顫器時，應行緊急胸外心臟

14、按壓，并盡快獲取除顫器，如果有指證，盡快進行除顫。,五、心臟除顫（F，fibrillation）,CPR的步驟,29,急需“電除顫” 的心律失常,室顫（VF）,室速 （VT）,30,非急需“電除顫” 的心律失常,無脈性電活動（PEA）,心臟停止（Asystole）,31,心臟驟停類型--院內外比較,,,各種心臟驟停比例,32,除顫時間的重要性,VF發(fā)作＜5min除顫容易,VF發(fā)作>5min除顫困難,33,,早期除顫增加存活率,

15、,,,,,,,,,,,,,,100,100,80,80,60,60,40,40,20,20,0,0,,除顫時間（min）,,0,0,5 10 15 20,,,,,,,每延緩除顫1min存活率降低10%,ICCM， WT， 11/2000,存活率（%）,單向波與雙向波除顫2015美國CPR指南,低能雙向波除顫，先低能量120J，再150J、170J，最后為最高能量；關

16、于雙向波與單向波的選擇，雙向波較單向波能改善短期預后，但未改善存活率，多向波與雙向波至今未有對照研究；關于一次與多次除顫比較，單次除顫較多次除顫有益。,35,2015美國CPR指南：所有在心臟驟停后恢復自主循環(huán)的昏迷，而對語言指令缺乏有意義的反應的成年患者，都應采用目標溫度管理（TTM），選定在32~36℃之間，并至少維持24h。,六、腦復蘇（H，human mentation）,CPR的步驟,對心臟驟?；颊叩闹委?，應包括CPR和神

17、經系統(tǒng)支持。應根據指征提供亞低溫治療和經皮冠狀動脈介入術；亞低溫治療對患者功能恢復和存活率有好處，并且有利于患者預后。,(Geocadin RG，Koenig MA，Stevens RD，et al. Intensive care for brain injury after cardiac arrest: therapeutic hypothermia and related neuroprotective strategies[J

18、] . Crit Care Clin,2006，22(4):619-636 ),2010國際CPR指南,低溫臨床分級,輕度低溫（32～35℃） 中度低溫（28～32℃） 深度低溫（17～27℃） 超深低溫 （2～16℃） 亞低溫 （28～35℃）注：溫度系指內臟溫,亞低溫主要保護機制,,,,阻止細胞凋亡、減輕線粒體功能紊亂； 抑制過度免疫和炎癥反應； 減少氧自由基的產生； 降低腦組織溫度及腦代謝率； 降低血管通透

19、性、減輕腦水腫； 降低抗腦抗體：抗腦抗體可以使機體形成一種自身免疫性疾病，導致腦組織的損害。,39,開始時間：越早越好，應爭取在心臟驟停后5min內開始亞低溫治療，力爭在30min內使內臟溫降至37℃以下，于數小時內降至亞低溫。心臟驟停大于24h，亞低溫治療沒有意義；終止時間：一般主張亞低溫應用48~72h，無效有效都應停止；亞低溫期間如果患者有寒戰(zhàn)、休克及心率過慢等異常情況，經處理無效應該立即停止亞低溫。,亞低溫治療的時間,原則上

20、，一旦患者發(fā)生猝死，在立即搶救的同時，如果有條件，應該考慮將患者緊急送入ICU；ICU有更好地搶救條件，經過ICU的監(jiān)測和治療，可以大大提高CPR的成功率，并能減少相關并發(fā)癥。,七、加強監(jiān)護（I，intensive care）,CPR的步驟,2024/3/20,41,血液動力學的監(jiān)測--心率（律）,心率（律）是反映心血管功能狀態(tài)的最敏感指標之一；CPR成功首先是心率（律）的恢復；猝死患者大約有80%發(fā)生心律失常，是患者死亡的主要原

21、因；將心率與血壓結合起來考慮病人的循環(huán)狀況，比各自單獨考慮更有意義。,2024/3/20,42,血壓是最常用、最容易測量的生命體征之一，它能較為準確的反映循環(huán)系統(tǒng)的功能狀態(tài)；在CPR實施中，血壓可以很好的反映CPR的效果，CPR成功后，血壓又可以準確的反映患者的循環(huán)狀態(tài)；指導容量復蘇以及血管活性藥物的應用；有創(chuàng)血壓監(jiān)測一般情況下只有在ICU才能實施。,血液動力學的監(jiān)測--動脈血壓,中心靜脈壓（CVP）主要反映右心房壓力和順應性；

22、根據CVP來判斷心臟前負荷有一定意義；對于心衰和肺栓塞具有較好的診斷價值；輸血、輸液、用藥、營養(yǎng)。,血液動力學的監(jiān)測--中心靜脈壓,有創(chuàng)法　Swan Ganz 漂浮導管 （PAC） 微創(chuàng)法　PICCO 無創(chuàng)法　阻抗法、超聲法,血液動力學監(jiān)測,2024/3/20,45,呼吸頻率：CPR成功后患者應該恢復自主呼吸，根據自主呼吸的情況大致了解猝死對患者的影響，并據此判斷患者的預后；如果患者自主呼吸不好，應該采用呼吸機輔助呼吸；

23、呼吸幅度： CPR中，肋骨骨折的發(fā)生率較高，很容易造成連加胸，影響患者的循環(huán)和呼吸功能，此種情況下患者的胸廓動度應該是異常的。通過觀察呼吸幅度也可以了解人工氣道建立是否妥當、人與呼吸機協(xié)調情況等；呼吸音：①判斷CPR的效果；②判斷氣道通暢與否；③有否氣胸；④了解人工氣道的位置。,呼吸功能的監(jiān)測,了解肺功能，確定及指導氧療或呼吸機的應用； 了解機體內環(huán)境的情況，確定并指導電解質及酸堿紊亂的糾正。了解組織氧合的情況，包括：中心靜脈血

24、氧飽和度血乳酸靜動脈二氧化碳分壓差,動脈血氣的監(jiān)測,2024/3/20,47,腦功能的監(jiān)測,瞳孔：包括瞳孔大小，雙側是否等大、等圓及對光反射靈敏程度等。瞳孔散大固定提示患者腦損害嚴重；瞳孔光反射靈敏提示患者腦損害較輕；根據瞳孔反射的變化還可以判斷患者病情的走向；眼底：主要通過觀察視神經乳頭水腫和眼底的出血等情況，間接判斷腦損害的情況；眼球及眼瞼：有否眼球的隨意運動，眼瞼能否閉合，有無球結膜水腫及眼球張力增高等；各種病理、生理反

25、射。,2024/3/20,48,較為精確地判斷鎮(zhèn)靜深度； 腦功能及精神狀態(tài)評估。,腦電圖雙頻譜指數,以數千病人EEG資料為基礎，經統(tǒng)計學處理后得到的腦電信息。,腦功能的監(jiān)測,49,2015指南建議：所有疑似心源性心臟驟?；颊?，無論是否有ST段抬高，也無論其是否昏迷，都應實施急診冠狀動脈血管造影。,急診冠狀動脈血管造影以及冠脈介入治療,50,2015指南建議：患者若出現ST段抬高心肌梗死（STEMI），而該醫(yī)院不能進行冠脈介入治療（P

26、CI），如有條件應立即轉到能夠實施PCI的醫(yī)院，而不應先接受溶栓治療；如果SEMEI患者不能轉至能實施PCI的醫(yī)院，可以先接受溶栓治療，在溶栓治療后的3~6h內（最多24h內），盡早轉診并常規(guī)進行血管造影，不建議只在患者因缺血癥狀沒有改善，需要血管造影時才轉診。,急診冠狀動脈血管造影以及冠脈介入治療,確認現場安全,患者沒有反應，呼叫旁人幫助，啟動應急反應系統(tǒng)，取得除顫器及其他急救設備,檢查是否無呼吸或僅為喘息，同時檢查脈搏（10秒內）

27、,?呼吸正常有脈搏,監(jiān)護患者,?沒有正常呼吸有脈搏,給予人工呼吸，1次/5~6秒或10~12次/min，并隨時檢查脈搏，如果沒有脈搏，立即開始胸外心臟按壓。,CPR流程圖⑴--2015美國CPR指南,立即CPR：開始30次按壓和2次人工呼吸的復蘇周期，如需要應盡早使用除顫器,檢查心律是否可電擊復律,可以電擊,進行1次電擊，然后持續(xù)CRP，5個周期后判斷心跳是否恢復，如需要可反復電擊，直至患者恢復心跳。,不可電擊,CPR流程圖⑵--201