涎腺腫瘤的診斷和治療指引中指出

1、腮腺腫瘤的診斷和治療,腮腺位于面?zhèn)炔?，表面略似倒立錐體形，底上尖下，腺體上緣為顴弓，前緣覆蓋于咬肌表面，下界為下頜角下緣、二腹肌后腹的上緣，后界為外耳道的前下部，并延伸到乳突尖部。,腮腺的解剖關系,腮腺腫瘤是常見的口腔頜面部腫瘤，病理類型十分復雜，以往對各種類型腫瘤的臨床病理特點和生物學行為缺乏深入了解，治療方面爭議較多。,近二十年國內專家對涎腺腫瘤的診斷和治療進行了較系統(tǒng)的研究，明確了各型腫瘤的臨床病理特點和生物學行為，對涎腺腫瘤的診

2、治原則達成許多共識。,《涎腺腫瘤的診斷和治療指南》《頭頸部腫瘤臨床實踐指南（中國版）》2010年第一版,概要,第一部分 腮腺腫瘤的診斷影像學診斷細針吸取細胞學診斷冰凍切片診斷石蠟切片診斷附：腮腺惡性腫瘤的病理學分類,第二部分 腮腺腫瘤的治療一、腮腺良性腫瘤的治療二、腮腺惡性腫瘤的治療TNM分類分期腮腺癌患者的面神經處理腮腺癌患者的頸淋巴處理術后放射治療的適應征化學藥物治療預后觀察,第一部分 腮腺腫瘤的診

3、斷,一、影像學診斷,1．B超2．CT3．MRI4．PET一CT5．99m锝核素顯像6．腮腺造影,1、B超：,確定腺內是否有占位性病變的首選診斷方法。,2、CT：除確定是否有占位性病變外，還能確定腫瘤所在部位以及與周圍組織的關系，適用于腮腺深葉以及范圍廣泛的腫瘤。需要確定腫瘤與頸鞘的關系，可作增強CT掃描。,正常腮腺增強CT掃描,左側腮腺實性腫物,右側腮腺實性腫物,,,,,,,,,,,,,3、MRI：可避免接受X線照射，軟組織分

4、辨率高，并能顯示血管影像，適用于范圍較廣泛的涎腺腫瘤。,4、正電子發(fā)射體層攝影術（PET）—CT:糖代謝的差異確定病變的性質，適用于腫瘤手術或放療后、組織結構改變較大、腫瘤有無復發(fā)難以確定者。,,5、99m锝核素顯像： 沃辛瘤及嗜酸性腺瘤顯示為腫瘤所在區(qū)核素攝取明顯增加（“熱結節(jié)”），適用于臨床懷疑為沃辛瘤者。,正常腮腺造影,6、腮腺造影：,舍格倫綜合征顯示為末梢導管點、球狀擴張，主導管蔥皮樣改變等。,腮腺造影對腮腺腫瘤的診斷價值有限

5、，但對炎性腫塊有一定的診斷作用，可用于臨床懷疑為炎性腫塊者。,二、細針吸細胞學診斷三、冰凍切片診斷四、石蠟切片診斷,腮腺腫瘤可以取活檢嗎？,《涎腺腫瘤的診斷和治療指南》中指出：腮腺腫瘤易產生細胞種植，禁忌做活檢。腫瘤學臨床實踐指南（中國版）2010年第一版中關于頭頸部腫瘤之涎腺腫瘤的指南中將“開放性活檢或者考慮細針穿刺”作為術前檢查項目之一。,,活組織檢查,活檢診斷與治療應力爭一期完成 切除活檢，冰凍切片 必須活檢，才能

6、選擇治療方法 不做活檢不影響治療，盡量不做。 做活檢會明顯影響治療效果，不做。,二、細針吸取細胞學診斷,采用外徑為0.6 mm的細針(相當于6號注射針頭)吸取病變組織進行細胞學檢查。該方法可以明確區(qū)分炎癥與腫瘤，使某些炎性病變避免不必要的手術。,區(qū)分腫瘤良惡性的準確率在95％以上，但組織學分類的符合率在80％左右，可以為術前確定涎腺腫塊的性質提供重要依據(jù)。操作者的熟練程度以及閱片者的經驗直接影響診斷的準確率。細針吸取細胞學診

7、斷在使腮腺腫瘤產生細胞種植方面存在爭議。,三、冰凍切片診斷,可以較明確地確定炎癥與腫瘤以及腫瘤的良惡性，但有時確定組織學分型有一定困難。也可用于手術中腫瘤周界的確定。,四、石蠟切片診斷,石蠟切片——診斷的金標準。腫瘤組織學類型多樣性——免疫組化。粘液表皮樣癌的分化程度與腫瘤的生物學行為、治療方案的確定以及患者預后密切相關，故在發(fā)送病理報告時，病理醫(yī)師應注明粘液表皮樣癌的分化程度。,5個組織病理學特點確定低、中、高分化的分級方法,特點

8、 分值①囊性成分少于20% 2分②神經侵犯 2分③壞死 3分④4個以上的核分裂/10個高倍視野 3分⑤退行

9、發(fā)育 4分,腮腺惡性腫瘤分類,WHO涎腺腫瘤組織學分類(第3版)中， 惡性腫瘤多達20種。,第一類，高度惡性腫瘤：包括低分化粘液表皮樣癌腺樣囊性癌腮腺導管癌非特異性腺癌鱗狀細胞癌肌上皮癌未分化癌等。,第二類，低度惡性腫瘤：包括腺泡細胞癌高分化粘液表皮樣癌多形性低度惡性腺癌上皮—肌上皮癌低度惡性篩孔狀囊腺癌等。,第三類，

10、中度惡性腫瘤：包括基底細胞腺癌乳頭狀囊腺癌癌在多形性腺瘤中粘液腺癌等,第二部分腮腺腫瘤的治療,判斷治療水平標志 生存率功能外科綜合治療,一、腮腺良性腫瘤的治療,手術原則：腮腺良性腫瘤需作手術治療。多形性腺瘤是最常見的良性腫瘤，其包膜常不完整，采用單純沿包膜剝離的方法，即剜除術，常有復發(fā)，故手術原則應從包膜外正常組織進行，同時切除部分腺體。手術中應避免腫瘤破裂，以免發(fā)生瘤細胞種植。,1．腮腺淺葉切除術：是傳統(tǒng)的手術方式，

11、將腫瘤及腮腺淺葉切除，分離并保留面神經，適用于腮腺淺葉體積較大的良性腫瘤。2．全腮腺切除術：將腫瘤及全腮腺切除，分離并保留面神經，適用于腮腺深葉良性腫瘤。3．部分腮腺切除術：將腫瘤及其周圍0.5 cm以上正常腮腺組織一并切除，酌情考慮是否解剖面神經。,部分腮腺切除術不同于剜除術，與傳統(tǒng)腮腺淺葉切除術相比，不增加腫瘤的復發(fā)率，并具有以下優(yōu)點：①手術范圍縮小，手術時間縮短；②只暴露部分面N分支，減少面N損傷；③切除組織少，面部凹陷

12、輕；④味覺出汗綜合征的發(fā)生率減低；⑤保留腮腺的功能。 適用于腮腺后下部的沃辛瘤及腮腺淺葉體積相對較小(直徑<1．5 cm)的良性腫瘤。,4．腮腺腫瘤包膜外切除術： 在腮腺腫瘤包膜外的疏松結締組織中解剖腮腺組織，完整切除腫瘤。經臨床研究，與傳統(tǒng)淺葉切除術相比，腫瘤復發(fā)率無顯著差異。適用于腮腺淺葉表淺、界限清楚、活動性好，并達到一定體積的良性腫瘤。該術式需嚴格掌握適應征，并由對涎腺外科具有豐富經驗的醫(yī)

13、師進行手術操作。,5．復發(fā)性腮腺多形性腺瘤的治療：剜除術后的復發(fā)性多形性腺瘤不宜采用腮腺淺葉切除術，以避免將肉眼不可視的瘤細胞種植于術區(qū)其他部位。腫瘤位置表淺、單發(fā)者可手術局部摘除。多發(fā)、位置深在者需行解剖面神經的腫瘤摘除術。多次復發(fā)、廣泛種植而且與面神經緊密粘連者，可以考慮大塊切除腫瘤、犧牲面神經，同期即刻修復。,6．功能性外科的應用：采用部分腮腺切除術；保留耳大神經以避免耳垂麻木；保留腮腺咬肌筋膜，降低味覺出汗綜合征的發(fā)

14、生率；保留腮腺導管，保存剩余腮腺的分泌功能；利用天然隱蔽處，采用改良切口，基本上達到手術不留可見瘢痕的美觀效果。,二、腮腺惡性腫瘤的治療,治療原則：腮腺惡性腫瘤的治療以手術為主。手術過程中應遵循腫瘤外科的基本原則，盡量在正常組織內完整切除腫瘤，防止腫瘤破裂而造成種植性復發(fā)。對于范圍廣泛、惡性程度高、易發(fā)生血行性轉移的腮腺惡性腫瘤，尚需采用綜合治療，以提高腫瘤的控制率。,1.TNM分類分期,目的：有助于制定治療計劃 提供預后指征

15、 有助于治療效果評價 有助于情報交流 有助于人類癌癥連續(xù)研究,T……原發(fā)灶N……區(qū)域性淋巴結M……遠處轉移,原發(fā)腫瘤（T） T1≤2cm，無腫瘤腺體實質外侵犯* T2>2cm ≤4cm，無腫瘤腺體實質外侵犯 T3>4cm 和/或有腫瘤腺體實質外侵犯* *注釋：腫瘤腺體實質外侵犯指臨床或肉眼可見有軟組織侵犯的證據(jù)，僅顯微鏡的證據(jù)在分級上不足以構成軟組織外侵犯。,T4

16、a 中等晚期局部疾病 腫瘤侵犯皮膚、下頜骨、外耳道和/或面神經T4b 非常晚期局部疾病 腫瘤侵犯顱底和/或翼板和/或包繞頸動脈,區(qū)域淋巴結(N)N1 同側單個≤3cmN2 N2a 同側單個>3cm≤6cm N2b 同側多個≤6cm N2c 雙側或對側≤6cmN3 >6cm,遠處轉移(M),M0 無遠處轉移M1 有遠處轉

17、移,解剖分期/預后分期 Ⅰ 期 T1 N0 M0 Ⅱ期 T2 N0 M0 Ⅲ期 T3 N0 M0 T1 N1 M0 T2 N1 M0

18、 T3 N1 M0,ⅣA期 T4a N0 M0 T4a N1 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0

19、 T3 N2 M0 T4a N2 M0 ⅣB期 T4b 任何N M0 任何T N3 M0ⅣC期 任何T 任何N M1,2．腮腺癌患者的面神

20、經處理：,(1)犧牲面神經的指征：術前有面神經麻痹癥狀；術中發(fā)現(xiàn)面神經穿入腫瘤；面神經與腫瘤緊貼；病理類型為腺樣囊性癌、鱗狀細胞癌、腮腺導管癌等高度惡性腫瘤；面神經出現(xiàn)明顯增粗、變色等病理改變。,(2)術中冷凍+術后放療：,對于年輕、職業(yè)要求高、強烈要求保留面神經的選擇性病例，當面神經與腫瘤緊貼但尚可分離而不致腫瘤破裂，且腫瘤的病理類型為低度惡性時，可仔細分離并保留面神經，術中采用液氮凍融3次，術后給予放射性治療，以殺滅可能殘

21、留的腫瘤細胞。,根據(jù)北京大學口腔醫(yī)學院·口腔醫(yī)院一組9例患者的經驗，平均9年隨訪，腫瘤無復發(fā)，面神經功能在術后6-8個月得到恢復。對于選擇性病例，在缺乏125 I放射性粒子植入或192Ir后裝組織內近距離放射治療條件的單位，可考慮選用該方法。,(3)放射性粒子植人：,125I放射性粒子的放射劑量低，可持續(xù)釋放射線。對于面神經與腫瘤緊貼者可分離保留面神經。術中或術后植入放射性粒子，殺滅殘留的腫瘤細胞。北京大學口腔醫(yī)學院·

22、;口腔醫(yī)院的一項研究結果顯示，12例患者經平均5年以上隨訪觀察，所有患者腫瘤無復發(fā)，面神經功能在半年內得以恢復。,將該技術用于腮腺癌明顯侵犯面神經、甚至面神經穿入腫瘤者，保留面神經后給予放射性粒子植入治療，同樣獲得良好的控制腫瘤效果。但采用該技術時，醫(yī)師應經過規(guī)范訓練，根據(jù)計算機三維治療計劃系統(tǒng)進行設計并按設計方案植入，植入后復查驗證植入準確性，以確保粒子分布合理，達到需要的放射劑量。在有條件的單位，對于患者強烈要求保留面神經等選擇性病

23、例，可采用該技術。,(4)手術結合192 Ir后裝組織內近距離放射治療：,以相對保守的方式切除腮腺惡性腫瘤、保留面神經，在懷疑腫瘤殘留或安全邊界不足處放置施源導管，按照巴黎系統(tǒng)布源原則，單平面或雙平面平行布源，治療計劃系統(tǒng)優(yōu)化。術后3-7d開始近距離放療。放射源為192Ir，每次劑量3-5 Gy，隔天進行，照射總劑量為25-50Gy。,根據(jù)四川大學華西口腔醫(yī)學院一組較大樣本(95例)報告，采用術中置管、術后192Ir后裝組織內照射的方式

24、，可有效地控制腫瘤的復發(fā)，提高患者生存率，且明顯減少放療并發(fā)癥。在有條件的單位，可選擇應用。,3．腮腺癌患者的頸淋巴結處理：,對于臨床頸淋巴結陽性者應采取治療性頸清掃術。腮腺癌的頸淋巴結轉移率在15％左右，對于臨床陰性的頸部淋巴結，原則上不必作選擇性頸清掃術。但病理類型不同，轉移率不一。鱗狀細胞癌、未分化癌、腮腺導管癌、腺癌、低分化粘液表皮樣的轉移率>35％，可考慮作選擇性頸清掃術，而其他類型頸淋巴結轉移率低，一般不作選擇性頸清掃

25、術。,4．術后放射治療的適應征：,腮腺癌對放射線不敏感，采用傳統(tǒng)的單純放射治療很難達到根治效果。術后輔助放射治療可以有效控制腫瘤并提高生存率。高能射線對腮腺癌的控制更為有效，在有條件的單位，術后放射治療時可優(yōu)先考慮高能射線治療。,哪些病例可考慮術后放療？腺樣囊性癌、其他高度惡性腫瘤；手術切除不徹底、有腫瘤細胞殘存者；腫瘤與面神經緊貼，將面神經分離加以保留者；腫瘤范圍廣泛，累及皮膚、肌肉及骨組織者；復發(fā)性的惡性腫瘤。 腺

26、樣囊性癌可沿著神經擴散到顱底和乳突，故照射范圍應包括顱底。照射劑量應達50Gy。,5．化學藥物治療：,腮腺癌有可能發(fā)生遠處轉移，特別是腺樣囊性癌及腮腺導管癌遠處轉移率可達30％左右。因此，部分腮腺癌術后還需配合化療加以預防。目前尚未發(fā)現(xiàn)非常有效的化療藥物。,腺樣囊性癌可在治療后較長時期出現(xiàn)轉移，常規(guī)的化療藥物作為預防用藥不良反應較大，需要尋找有效、可口服、不良反應少、可長期應用的化療藥物。實驗研究結果顯示，精氨酸—天冬氨酸可有效地降低肺