肺結核患者健康管理2017

1、肺結核患者健康管理規(guī)范解讀及考核要求,2017年5月4日,一、服務對象二、服務內容三、服務流程四、服務要求五、工作指標六、附件,一、服務對象,轄區(qū)內確診的常住肺結核患者,二、服務內容（一）篩查及推介轉診（二）第一次入戶隨訪（三）督導服藥和隨訪管理（四）結案評估,（一）篩查及推介轉診,可疑癥狀：慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或發(fā)熱、盜汗、胸痛或不明原因消瘦。填寫“雙向轉診單”，推薦到結核病定點醫(yī)療機構進行結核病檢

2、查。1周內進行電話隨訪，了解是否前去就診，督促其及時就醫(yī)。,（一）篩查及推介轉診,,（二）第一次入戶隨訪,要在72小時內訪視患者，具體內容如下：（1）確定督導人員。督導人員優(yōu)先為醫(yī)務人員，也可為患者家屬。若選擇家屬，則必須對家屬進行培訓。與患者確定服藥地點和服藥時間。按照化療方案，告知督導人員患者的“肺結核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結核患者服藥卡”的填寫方法、取藥的時間和地點，提醒患者按時取藥和復診。,（二）第一次入戶隨訪,（2）

3、對患者的居住環(huán)境進行評估，告訴患者及家屬做好防護工作，防止傳染。（3）對患者及家屬進行結核病防治知識宣傳教育。（4）告訴患者出現病情加重、嚴重不良反應、并發(fā)癥等異常情況時，要及時就診。若72小時內2次訪視均未見到患者，則將訪視結果向上級專業(yè)機構報告。,（三）督導服藥,（1）醫(yī)務人員督導：患者服藥日，醫(yī)務人員對患者進行直接面視下督導服藥。（2）家庭成員督導：患者每次服藥要在家屬的面視下進行。（3）服藥后，在“肺結核患者治療記錄卡

4、”或“耐多藥肺結核患者服藥卡”記錄服藥情況。,（三）隨訪評估,（1）隨訪頻次由醫(yī)務人員督導的患者，醫(yī)務人員至少每月記錄1次對患者的隨訪評估結果；對于由家庭成員督導的患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構要在患者的強化期或注射期內每10天隨訪1次，繼續(xù)期或非注射期內每1個月隨訪1次。,（三）隨訪評估,（2）評估內容是否存在危急情況，如有則緊急轉診，2周內主動隨訪轉診情況。無需緊急轉診的，了解患者服藥情況（包括服藥是否規(guī)律，是否有不良反應），詢問上

5、次隨訪至此次隨訪期間的癥狀。詢問其他疾病狀況、用藥史和生活方式。,（三）分類干預,（1）能夠按時服藥，無不良反應，繼續(xù)督導服藥，并預約下一次隨訪時間。（2）未按定點醫(yī)療機構的醫(yī)囑服藥，要查明原因。若是不良反應引起的，則轉診；若其他原因，則要對患者強化健康教育；若患者漏服藥次數超過1周及以上，要及時向上級專業(yè)機構進行報告。,（三）分類干預,（3）出現藥物不良反應、并發(fā)癥或合并癥的，要立即轉診，2周內隨訪。（4）提醒并督促患者按時

6、到定點醫(yī)療機構進行復診。,（四）結案評估,記錄患者停止治療的時間及原因；對其全程服藥管理情況進行評估；收集和上報患者的“肺結核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結核患者服藥卡”；將患者轉診至結核病定點醫(yī)療機構進行治療轉歸評估；2周內進行電話隨訪，了解是否前去就診及確診結果。,四、服務要求,（一）在農村地區(qū)，主要由村醫(yī)開展肺結核患者的健康管理服務。（二）相關醫(yī)務人員需接受上級專業(yè)機構的培訓和技術指導。（三）患者服完藥后，在“肺結核患

7、者治療記錄卡”/“耐多藥肺結核患者服藥卡”中記錄服藥情況。患者完成療程后,將“肺結核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結核患者服藥卡”交上級專業(yè)機構留存。,四、服務要求,（四）及時將相關信息記入“肺結核患者隨訪服務記錄表”，每月記入1次，存入患者的健康檔案,并將該信息與上級專業(yè)機構共享。（五）管理期間如發(fā)現患者從本轄區(qū)居住地遷出，要及時向上級專業(yè)機構報告。,五、工作指標,五、工作指標,六、第一次入戶隨訪記錄表,填表說明：1．醫(yī)生在首次入戶

8、訪視結核病患者時填寫。同時查看患者的“肺結核患者治療記錄卡”、耐多藥患者查看“耐多藥肺結核患者服藥卡”。2．患者類型、痰菌、耐藥情況和用藥的信息，均在患者的“肺結核患者治療記錄卡”、耐多藥患者查看“耐多藥肺結核患者服藥卡”中獲得。3.督導人員選擇：根據患者的情況，與其協商確定督導人員。,六、第一次入戶隨訪記錄表,填表說明：4.家庭居住環(huán)境評估：入戶后，了解患者的居所情況并記錄。5.生活方式評估：在詢問患者生活方式時，同時對患者進

9、行生活方式指導，與患者共同制定下次隨訪目標。吸煙 斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“**支／天”斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標吸煙量“**支／天”飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫其他有關飲酒情況項目?！叭诊嬀屏俊睉酆舷喈斢诎拙啤?#215;×兩”。（啤酒/10=白酒量，紅酒/4=白酒量，黃酒/5=白酒量）。,六、第一次入戶隨訪記錄表,6．健康教育及培訓的主要內容（1）肺結核治療療程（2）不

10、規(guī)律服藥危害（3）服藥方法及藥品存放（4）服藥后不良反應及處理（5）治療期間復診查痰（6）外出期間如何堅持服藥（7）生活習慣及注意事項（8）密切接觸者檢查7.下次隨訪時間：確定下次隨訪日期，并告知患者。8.評估醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。,填表說明3.漏服藥次數：上次隨訪至本次隨訪期間漏服藥次數。4.藥物不良反應：如果患者服用抗結核有明顯的藥物不良反應，具體描述何種不良反應或癥狀。5.合并癥/

11、并發(fā)癥：如果患者出現了合并癥或并發(fā)癥，則具體記錄。,六、隨訪服務記錄表,6.轉診：如果轉診要寫明轉診的醫(yī)療機構及科室類別，如××市人民醫(yī)院結核科，并在原因一欄寫明轉診原因。7.2周內隨訪，隨訪結果：轉診2周后，對患者進行隨訪，并記錄隨訪結果。8.處理：根據患者服藥情況，對患者督導服藥進行分類干預。11.全程服藥管理情況：肺結核患者治療結案時填寫。,六、隨訪服務記錄表,六、隨訪服務記錄表,2016年度省級績效考核