胡超華周圍神經損傷的康復

1、周圍神經損傷的康復贛醫(yī)三附院外科教研室胡超華,第九章,學習要求 掌握周圍神經損傷的康復評定 掌握周圍神經損傷康復治療的步驟和方法 掌握常見并發(fā)癥康復處理 掌握正中神經損傷、橈神經、尺神經、腓 總神經損傷的病因、臨床表現(xiàn)和康復治療,熟悉神經纖維分類和電生理特性熟悉神經損傷因素 熟悉周圍神經損傷的分類熟悉周圍神經損傷的臨床特點 熟悉康復治療的目標 熟悉腋神經、肌皮神經、脛神經、坐骨神經損傷的病因、臨床表現(xiàn)和康復

2、治療,第一節(jié) 概 述,一、周圍神經解剖要點分為腦神經、脊神經和自主神經，遍及全身皮膚、粘膜、肌肉、骨關節(jié)、血管及內臟等。 是神經元的細胞突起，又稱神經纖維，由軸突、髓鞘和施萬鞘組成。,二、周圍神經損傷的定義,是指周圍神經干或其分支受到外界直接或間接力量作用而發(fā)生的損傷。 損傷后的典型表現(xiàn)：運動障礙、感覺障礙和自主神經功能障礙。常見的周圍神經損傷有：臂叢神經損傷、尺神經損傷、橈神經損傷、正中神經損傷、脛神經損傷、腓總神經損傷等。

3、,三、神經損傷的原因,可由外傷、感染、壓迫、缺血、腫瘤和營養(yǎng)代謝障礙等多種原因引起。大多可以分為兩大類。一是解剖因素，二是損傷因素。,(一)解剖因素,周圍神經在解剖學通道中，有一段或一點受某些堅韌的、狹窄的組織結構壓迫或肢體在活動過程中，神經不斷遭受磨擦而致神經損傷。 如斜角肌間隙狹窄壓迫臂叢神經、正中神經在腕管受壓、腫瘤壓迫等。,(二)損傷因素,外力直接或間接導致的神經損傷。主要有神經磨擦傷、切割傷、擠壓傷、醫(yī)源性神經損傷、電擊

4、傷、放射性傷、火器傷及缺血性神經損傷等。,,,,第二節(jié) 臨床特點,一、神經損傷的臨床表現(xiàn) (一)運動功能障礙 (二)感覺功能障礙 (三)疼痛 (四)皮膚營養(yǎng)性改變 (五)血管功能障礙 (六)骨質疏松,二、神經損傷的診斷,(一)病史 外傷史、損傷的部位、運動功能 及感覺功能障礙。(二)體征 有無畸形。(三)扣擊試驗(Tinel) 征幫助判斷損傷部 位。,(四)汗腺功能的檢查： 1.碘

5、淀粉實驗 2.茚三酮試驗 (五)神經電生理檢查,三、神經損傷的分類,(一)神經功能障礙(neuropraxia)神經暫時失去傳導障礙，神經纖維不發(fā)生退行性變。 臨床表現(xiàn)運動功能明顯而無肌萎縮，痛覺遲鈍而不消失。 數(shù)日或數(shù)周內功能可自行恢復，不留后遺癥。,(二)軸突斷裂(axonotmesis),神經受鈍性損傷或持續(xù)性壓迫,軸突斷裂致遠端的軸突和髓鞘發(fā)生變性,神經內膜管完整,軸突可沿施萬鞘管長入末梢。 臨床表現(xiàn)為該神經分布

6、區(qū)運動、感覺功能喪失，肌萎縮和神經營養(yǎng)性改變，但多能自行恢復。 嚴重的病例,神經內疤痕形成,需行神經松解術。,(三)神經斷裂(neurotmesis),神經完全離斷，神經功能完全喪失，需手術修復，方能恢復功能。,第三節(jié) 康復評定,一、運動功能的評定 (一)運動功能的評定望診:皮膚是否完整、肌肉有無腫脹或萎縮、肢體有無畸形、步態(tài)和姿勢有無異常。肢體周徑測試。肌力和關節(jié)活動范圍評定。,（二）運動功能恢復的評定 周圍神

7、經損傷后的運動功能恢復等級,二、感覺功能評定,(一)感覺功能評定 包括觸覺、痛覺、溫度覺、壓覺、兩點辨別覺、皮膚定位覺、皮膚圖形辨別覺、實體覺、運動覺、位置覺、神經干扣擊試驗（Tinel征）等。,(二)感覺功能恢復評定 周圍神經損傷后的感覺功能恢復等級,三、電生理評定,(一)強度一時間曲線檢查 通過時值測定和曲線描記判斷肌肉為完全失神支配、部分失神經支配及正常神經支配。,(二)肌電圖檢

8、查 通過針極肌電圖檢查，可判斷神經受 損的程度是神經失用或軸突斷離或神經斷 離。評估標準：1．輕度失神經支配 肌電圖可見自發(fā)電活動，運動單位電位波幅、時限基本正常，募集相為混合至干擾相，神經傳導速度正常，波幅可下降。,2．中度失神經支配 肌電圖出現(xiàn)較多自發(fā) 電活動，募集相為單純至混合相，神經 傳導速度下降不超過20％，波幅下降不 超過50％。3．重度失神經支配 肌電圖出現(xiàn)大量自發(fā)

9、 電活動，僅見單個運動單位電位，運動 單位電位波幅可增高，時限可增寬。,4．完全失神經支配 肌電圖出現(xiàn)大量自 發(fā)電活動，無運動單位電位出現(xiàn)，電 刺激神經干相應肌肉測不到復合肌肉 動作電位。,(三)神經傳導速度的測定利用肌電圖測定神經在單位時間內傳導 神經沖動的距離。 可判斷神經損傷部位，神經再生及恢復的情況。,(四)體感誘發(fā)電位檢查 刺激從周圍神經上行到脊髓、腦干和大腦皮層感覺區(qū)時在頭皮

10、記錄的電位，具有靈敏度高、對病變進行定量估計、對傳導通路進行定位測定、重復性好等優(yōu)點。,(五)直流感應電檢查法 通常在神經受損后15～20天可獲得陽性結果。 觀察指標有：興奮閾值，收縮形態(tài)和積極性反應等。,四、ADL能力評定,周圍神經損傷后，會不同程度地出現(xiàn)ADL能力困難。 ADL評定對了解病人的能力，制訂康復計劃，評價治療效果，安排重返家庭或就業(yè)都十分重要。,第四節(jié) 康復治療,目的：防治合并癥、促進受損神經再生、保持肌肉質量、

11、迎接神經再支配，促進運動功能與感覺功能的恢復，解除心理障礙等。,根據不同時期、不同病情進行有針對性的處理。包括早期的康復、恢復期的康復、預防并發(fā)癥。,一、早期的康復,(一)運動療法 1.主動運動 神經病損程度較輕，在早期 也可進行主動運動。 2.保持功能位 大多數(shù)情況下，應保持在 功能位。 3.被動運動 主要作用為保持和增加關節(jié) 動度，防止肌肉攣縮變形。,被動運動時應注意 ①只在無痛范圍內

12、進行。 ②在關節(jié)正常活動范圍內進行，不能過度 牽拉麻痹肌肉。 ③運動速度要慢。 ④周圍神經和肌腱縫合術后，要在充分固 定后進行。,,,(二)理療溫熱療法 激光療法 水療法,(三)矯形器治療矯形器（夾板）常用來固定關節(jié)。 早期，夾板的使用目的主要是防止攣縮等畸形發(fā)生。 恢復期，夾板的使用目的還有矯正畸形和助動功能。,常見周圍神經病損及其矯形器的應用,二、恢復期的康復,急性期炎癥水腫消退后，即進入恢復期。

13、此期康復的重點在于促進神經再生、保持肌肉質量、增強肌力和促進感覺功能恢復。,(一)促進神經再生 1．物理療法 電流電場法 、脈沖電 磁場法 2．藥物治療 神經營養(yǎng)因子（NTFs）、 神經節(jié)苷酯也有促進神經再生作用,(二)減慢肌肉萎縮 神經肌肉電刺激（NES）按摩被動運動等,(三)增強肌力和促進運動功能恢復 1.運動療法 ①當肌力為1～2級時，使用助力運動。

14、 可以由治療師幫助病人做；病人健 側肢體輔助患側肢體運動。,②當肌力為2～3級時，采用范圍較大的助力運動、主動運動，逐漸減少輔助力量，但應避免肌肉過度疲勞。③當肌力增至3～4級時，就進行抗阻運動，同時進行速度、耐力、協(xié)調性和平衡性的訓練。,,,2.電療法 可選用NES或肌電生物反饋療法3.作業(yè)療法 根據功能障礙的部位及程度、肌力和耐力的檢測結果，進行有關的作業(yè)治療。比如ADL訓練、編織、打字、木工、雕刻、

15、縫紉、刺繡、泥塑、修理儀器、文藝和娛樂活動等。,(四)促進感覺功能的恢復 局部麻木感、灼痛：非手術療法和手術治療。 感覺過敏：采用脫敏療法。 感覺喪失：在促進神經再生的治療基礎上，采用感覺重建方法治療。,(五)解除心理障礙 (六)病人的再教育 (七)手術治療 原則上越早修復越好,但時間不是絕對的因素，晚期修復也可取得一定的效果，不要輕易放棄對晚期就診患者的治療。手術方法有：神經松解術、神經吻合術、神經移位術、神經移植術和肌

16、肉轉移術。,三、預防并發(fā)癥,(一)腫脹 由病損后循環(huán)障礙、組織液滲出增多 所致，是創(chuàng)傷后必然出現(xiàn)的組織反應。 措施： 1.抬高患肢 2.向心性按摩和被動運動 3.順序充氣式四肢血液循環(huán)治療,4．熱療5．高頻透熱療法6．低中頻電療7．其它:彈力繃帶壓迫等,(二)攣縮 由于水腫、疼痛、關節(jié)制動、受累肌與其拮抗肌之間失去平衡等原因 出現(xiàn)重點在于預防 攣縮發(fā)生后，可采用下述方法治療： 1.被動運動

17、和牽伸手法 2.器械鍛煉和牽引,3.主動運動 用體操棒、肋木、肩肘關節(jié)旋轉器或徒手體操等。 4.矯形器。 5.關節(jié)松動術。 6.物理治療 溫熱療法、直流電碘離子、透明質酸酶導入等。,(三)繼發(fā)性外傷感覺喪失的骨突部位，如腕部、腓骨小頭、外踝、足跟部位等，更易與矯形器、鞋子發(fā)生慢性磨損。治療包括對創(chuàng)面的局部處理和對病人的全身情況綜合治療。,1．局部治療 （1）清創(chuàng)、換藥，防止傷口感染。 （2）紫外線療法。

18、（3）He-Ne激光、半導體激光、TDP照射 （4）低頻電療法。,（5）直流電堿性成纖維細胞生長因子 （bFGF）導入。 （6）溫水浴。 2.全身綜合治療 改善營養(yǎng)狀況，促進 神經再生，治療水腫，控制糖尿病等。,,,,,,,第五節(jié) 周圍神經損傷各論,一、正中神經損傷,(一)概述 正中神經由臂叢內外束的內外側頭所組成。肱骨髁上骨折、肘關節(jié)脫位可一引起正中神經擠壓損傷，在前臂下

19、部和腕部，正中神經比較淺表，易被銳器損傷。腕管綜合征、月狀骨脫位也可損傷正中神經。,(二)臨床特點肘關節(jié)水平損傷時，臨床上表現(xiàn)為拇指、示指屈曲功能受限。拇指、示指、中指及環(huán)指橈側半感覺消失。若在腕部受傷，前臂肌肉功能良好，只有拇指外展和對掌功能障礙。,正中神經損傷將使手的精細功能受到嚴重影響，喪失技巧性活動的能力，如系鞋帶、寫字等。,(三)康復治療 對于感覺減退可以讓病人觸摸各種不同形狀、大小、質地的物體，先在直視下，然后在閉眼時

20、練習，使病人逐漸能辨認不同的物體。 對感覺過敏，需采用脫敏治療。 治療性作業(yè)活動:精細抓握訓練，粗大功能訓練等。,二、橈神經損傷,(一)概述 在上肢周圍神經中，橈神經最易遭受外傷。其損傷多數(shù)是肱骨干骨折所引起。此外，腋杖壓迫、上肢置于外展位的手術、橈骨頸骨折及大量骨痂生成等都可損傷橈神經。,(二)臨床特點 感覺障礙不明顯，但運動障礙很嚴重。 出現(xiàn)垂腕、垂指、前臂旋前畸形、手背橈側尤以虎口部皮膚有麻木區(qū)或感覺障礙。,(

21、三)康復治療 康復的重點為恢復運動功能。 應用支具使腕背伸30°、指關節(jié)伸展、拇指外展，并進行被動運動，以避免關節(jié)強直和肌腱攣縮。 治療性作業(yè)活動:制作陶器，用刨子打磨刨光木板、打字、飛標游戲、桌子足球或籃球游戲等。,三、尺神經損傷,(一)概述 尺神經損傷的原因有頸肋、肱骨髁上骨折、肘關節(jié)脫位、腕部切割傷，肱骨尺神經溝處骨質增生等造成創(chuàng)傷性尺神經炎，也是常見的損傷原因。,(二)臨床特點 尺側腕屈肌、第四、

22、五指指深屈肌、小魚際肌、骨間肌、第三、四蚓狀肌功能喪失，呈爪形手。 小指及環(huán)指尺側半感覺消失。,(三)康復治療 使用關節(jié)折曲板，使掌指關節(jié)屈曲到45°，防止第四、五指掌指關節(jié)過伸畸形。訓練手指分開、并攏和伸展運動 。作業(yè)治療，訓練手的精細動作。,進行感覺重建訓練或感覺過敏的脫敏治療。 作業(yè)治療：包括圓柱狀抓握、拇指側捏和對掌、IP關節(jié)伸展、手指內收、外展等動作要素。,四、臂叢神經損傷,(一)概述臂叢分為根、干、股、

23、束、支五部分，終末形成腋、肌皮、橈、正中、尺神經。 這些分支對臂叢損傷的定位診斷有重要意義。,(二)臨床特點 臂叢上部損傷：表現(xiàn)為整個上肢下垂，上臂內收，不能外展外旋，前臂內收伸直，不能旋前旋后或彎曲，肩胛、上臂和前臂外側有一狹長的感覺障礙區(qū)。,臂叢下部損傷:表現(xiàn)為手部小肌肉全部萎縮而呈爪形，手部尺側及前臂內側有感覺缺失，有時出現(xiàn)霍納氏綜合征。根據損傷的部位可分為根性損傷、干性損傷、束性損傷和全臂叢損傷四類。,診斷步驟： 1.首

24、先確定有無臂叢損傷。 2.進一步區(qū)分根、干、束、支的損傷。 3.對根部損傷再區(qū)分節(jié)前節(jié)后損傷，因為 節(jié)前損傷表明預后不良，無自發(fā)恢復的 可能。 4.確定損傷的范圍和程度。 5.功能狀況評定。,(三)康復治療 1．減輕局部炎癥水腫，促進神經再生。 2．止痛治療。 3．感覺重建。 4．增強肌力。,5．防治軟組織攣縮和關節(jié)僵硬。6．心理治療。7．作業(yè)治療和職業(yè)治療。8．手術治療 若保守治療3個月而

25、無效， 可考慮手術治療，常見的手術有臂叢 探查術、神經移位術。,五、腋神經損傷,(一)概 述腋神經為臂叢后束的分支。 由于走行時緊貼肱骨外科頸，肩關節(jié)的骨折脫位，尤其是后脫位和肱骨上端骨折，肩后部的撞傷或打擊傷可造成腋神經損傷。,(二)臨床特點 1.運動障礙 肩關節(jié)外展幅度減小。 2.三角肌區(qū)皮膚感覺障礙。 3.三角肌萎縮，肩部失去圓形隆起的外 觀，肩峰突出，形成“方形肩”。,(三)康復

26、治療 綜合應用運動療法（被動運動、肩關節(jié)主動外展活動、抗阻外展運動等）、物理治療（神經肌肉電刺激、短波或微波透熱、激光照射、磁療等）、藥物等促進神經再生，增加肌力，促進肩部感覺恢復。,六、腓總神經損傷,(一)概述在下肢神經損傷中最多見 可見于腓骨小頭或腓骨頸骨折、小腿石膏固定太緊、腘窩后方切割傷、脛腓關節(jié)后脫位等情況。,(二)臨床特點 脛骨前肌、趾長伸肌、趾短伸肌、腓骨長肌和腓骨短肌癱瘓，出現(xiàn)足和足趾不能背伸，足不能外

27、展，足下垂并轉向內側而成為馬蹄內翻足，足趾亦下垂，行走時呈“跨閾步態(tài)”。 小腿前外側及足背面感覺障礙，疼痛不多見。 運動障礙比感覺障礙大。,(三)康復治療 可用足托或穿矯形鞋使踝保持在90°位。 物理治療：促進神經再生。運動治療、神經肌肉電刺激：增強足和足趾背伸肌力。 對不能恢復者，可行肌腱移植術和功能性電刺激。,七、脛神經損傷,(一)概述 股骨髁上骨折和膝關節(jié)脫位是損傷脛神經的常見原因。,

28、(二)臨床特點 小腿腓腸肌、比目魚肌及屈趾肌和足底部肌肉癱瘓、足部感覺消失，可出現(xiàn)足底壓瘡或神經性潰瘍。足跖屈、足內收及內翻動作困難，呈外翻足，足趾亦不能跖屈，足弓的彈性和強度喪失，小腿消瘦。跟腱反射消失。,(三)康復治療 重點是預防足畸形：小腿矯形器或穿矯正鞋 重視感覺障礙的康復和病人教育?？刂谱菩蕴弁窗Y狀：可采用TENS、HVPC或經絡導平治療、中頻電療、超聲波治療、封閉，如無效可進行脊髓電刺激治療。,八、坐骨神經損傷,(

29、一)概 述坐骨神經總干的損傷遠比其終支的損傷為少見。 腰椎間盤突出、脊椎骨折脫位等可壓迫損傷坐骨神經根。 臀部肌肉注射部位不當、髖關節(jié)脫位、股骨干骨折、骶骨及髂骨骨折等可損傷坐骨神經干。,(二)臨床表現(xiàn) 坐骨神經損傷部位高時，出現(xiàn)半腱肌、半膜肌、股二頭肌及脛神經和腓總神經支配的肌肉癱瘓，小腿不能屈曲，足及足趾運動完全消失，呈“跨閾步態(tài)”。 跟腱反射消失，小腿外側感覺障礙或出現(xiàn)疼痛，足底感覺喪失常導致?lián)p傷和潰瘍。,(三)康復治療