腦出血的治療及護(hù)理

1、高血壓腦出血的治療及護(hù)理,神經(jīng)外科苗薈,主要內(nèi)容,4,腦出血的外科治療,,腦出血的內(nèi)科治療,腦出血的護(hù)理,,概述,【流行病學(xué)】      每年每10萬(wàn)人中大約有12~15人發(fā)病。通常是運(yùn)動(dòng)活動(dòng)中發(fā)病，這可能與血壓升高或腦血流量增加有關(guān)。,概述,【病因】  1．急性高血壓  引起驚厥造成顱內(nèi)出血。 2．慢性高血壓 

2、 是由于腦血管內(nèi)退行性改變而引起。 3．腦血流量的急劇增加，特別是以前發(fā)生過(guò)腦出血的部位。 4．物理因素  繼發(fā)于劇烈體力活動(dòng)，暴露于寒冷戶(hù)外等。,概述,【血腫部位】     基底節(jié)是常見(jiàn)的血腫部位，約占60%；其次是丘腦出血，約占15%；以后依次為大腦皮質(zhì)、小腦、腦干。  腦內(nèi)出血的常見(jiàn)供血?jiǎng)用}： &

3、#160;   1．豆紋動(dòng)脈  殼核出血的常見(jiàn)供血?jiǎng)用}     2．丘腦穿動(dòng)脈。     3．基底動(dòng)脈的中線旁分支。,病因,【診斷】 1．頭顱CT掃描：是高血壓腦出血的首選檢查，明確出血部位和體積，血腫呈高密度影; 2．頭顱MRI掃描：不做為首選檢查，有助于鑒

4、別診斷。,臨床征象,全腦損害：意識(shí)及精神障礙、顱內(nèi)高壓癥及腦膜刺激征局部病灶：癱瘓、感覺(jué)障礙、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、失語(yǔ)癥、顱神經(jīng)損害內(nèi)臟障礙：胃腸、心、肺、腎、代謝及電解質(zhì)等改變,概述,常見(jiàn)表現(xiàn)患者發(fā)病多為突然出現(xiàn)劇烈頭痛，并且多伴有躁動(dòng)、嗜睡或昏迷。常見(jiàn)出血部位及表現(xiàn)：  1. 基底節(jié)區(qū)出血：最常見(jiàn)的高血壓腦出血的部位，多損及內(nèi)囊，病人常有頭和眼轉(zhuǎn)向出血病灶側(cè)，呈“凝視病灶”狀和“三偏”癥狀，即偏癱、偏身

5、感覺(jué)障礙和偏盲。,概述,2. 丘腦出血：一般導(dǎo)致出血對(duì)側(cè)半身感覺(jué)障礙，當(dāng)血腫累及內(nèi)囊是也會(huì)出血偏癱癥狀。  3. 小腦出血：患者發(fā)病時(shí)神志清楚，常訴后枕部劇烈頭痛和眩暈，嘔吐頻繁，發(fā)音含糊，眼球震顫，病變側(cè)肢體出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)。,概述,4. 腦葉出血：根據(jù)血腫所在的不同腦葉癥狀有所不同。  5. 腦干出血：腦干出血常突然起病，在數(shù)分鐘內(nèi)進(jìn)入深度昏迷，病情危重

6、。 橋腦出血患者可表現(xiàn)為雙眼針尖樣瞳孔。,內(nèi)科治療,對(duì)于出血量少的患者及手術(shù)后患者，給與正確的內(nèi)科治療手段，減少患者死亡率，保障手術(shù)效果。,內(nèi)科治療,原則是保持安靜，防止活動(dòng)性出血或繼續(xù)出血，降低顱內(nèi)壓，防治腦水腫，穩(wěn)定血壓，呼吸道管理，維持水電解質(zhì)、血糖、體溫平衡，加強(qiáng)護(hù)理，防止并發(fā)癥。,內(nèi)科治療,1. 高血壓 應(yīng)迅速控制血壓，采用分階段降壓，保持平穩(wěn)降壓，避免大幅度過(guò)快降壓和血壓大幅度波動(dòng)。根據(jù)具體狀況

7、確定給藥方式，急性期先靜脈給藥，迅速控制高血壓，逐步過(guò)渡到口服給藥。  2. 完善各項(xiàng)相關(guān)檢查，發(fā)現(xiàn)異常指標(biāo)，應(yīng)予積極糾，做好術(shù)前準(zhǔn)備。  3. 降低顱壓，控制腦水腫 運(yùn)用脫水劑，利尿劑，必要時(shí)可行顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)。,內(nèi)科治療,4. 抗血管痙攣治療 一般多采用鈣離子通道拮抗劑（尼莫地平）。  5. 呼吸道管理 

8、;意識(shí)障礙或昏迷患者應(yīng)考慮插管或氣管切開(kāi)保持呼吸道通暢，排痰防治肺部感染 懷疑肺部感染患者，早期痰培養(yǎng)加藥敏實(shí)驗(yàn)，運(yùn)用有效抗生素治療  6. 防治消化道出血、電解質(zhì)血糖紊亂，控制體溫。  7. 加強(qiáng)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)及全身營(yíng)養(yǎng)支持。,內(nèi)科治療,指南相關(guān)內(nèi)容：中國(guó)腦出血診治指南(2014)對(duì)內(nèi)科治療及用藥給與明確的指導(dǎo)，使臨床治療有據(jù)可循。,內(nèi)科治療,指南的推薦及證據(jù)：

9、 A級(jí)證據(jù)：具有一致性的、在不同群體中得到驗(yàn)證的隨機(jī)對(duì)照臨床研究、隊(duì)列研究、全或無(wú)結(jié)論式研究、臨床決策規(guī)則；B級(jí)證據(jù)：具有一致性的回顧性隊(duì)列研究、前瞻性隊(duì)列研究、生態(tài)性研究、結(jié)果研究、病例對(duì)照研究，或是A級(jí)證據(jù)的外推得出的結(jié)論；C級(jí)證據(jù)：病例序列研究或B級(jí)證據(jù)外推得出的結(jié)論；D級(jí)證據(jù)：沒(méi)有關(guān)鍵性評(píng)價(jià)的專(zhuān)家意見(jiàn)，或是基于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究得出的證據(jù)。,內(nèi)科治療,I級(jí)推薦：良好的科學(xué)證據(jù)提示該醫(yī)療行為帶來(lái)的獲益實(shí)質(zhì)性地壓倒其潛在的風(fēng)險(xiǎn)。臨床

10、醫(yī)生應(yīng)當(dāng)對(duì)適用的患者告討論該醫(yī)療行為；II級(jí)推薦：至少是尚可的證據(jù)提示該醫(yī)療行為帶來(lái)的獲益超過(guò)其潛在的風(fēng)險(xiǎn)。臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)適用的患者討論該醫(yī)療行為； III級(jí)推薦：至少是尚可的科學(xué)證據(jù)提示該醫(yī)療行為能提供益處，但獲益與風(fēng)險(xiǎn)十分接近，無(wú)法進(jìn)行一般性推薦。臨床醫(yī)生不需要提供此醫(yī)療行為，除非存在某些個(gè)體性考慮；IV級(jí)推薦：至少是尚可的科學(xué)證據(jù)提示該醫(yī)療行為的潛在風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)潛在獲益；臨床醫(yī)生不應(yīng)該向無(wú)癥狀的患者常規(guī)實(shí)施該醫(yī)療行為；,內(nèi)科治療,

11、1、對(duì)突然出現(xiàn)腦卒中癥狀的患者，急救人員應(yīng)進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院(I級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。 2、對(duì)疑似腦卒中患者應(yīng)盡快行CT或MRI檢查以明確診斷(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。 3、盡早對(duì)腦出血患者進(jìn)行全面評(píng)估，包括病史，一般檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查和有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，特別是血常規(guī)、凝血功能和影像學(xué)檢查(I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。,內(nèi)科治療,4、在病情和條件許可時(shí)，應(yīng)進(jìn)行必要檢查以明確病因(I級(jí)推薦，c級(jí)證

12、據(jù)) 5、確診腦出血患者，在有條件的情況下盡早收入神經(jīng)專(zhuān)科病房或神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)) 6、腦出血后數(shù)小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)血腫擴(kuò)大，加重神經(jīng)功能損傷，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)),,7、CTA和增強(qiáng)CT的“點(diǎn)樣征”(spot sign)有助于預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)可行有關(guān)評(píng)估(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。 8、如懷疑血管病變(如血管畸形等)或腫瘤者，可選擇行CTA、CTV、增強(qiáng)CT、

13、增強(qiáng)MRI、MRA、MRV或DSA檢查，以明確診斷(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。 9、可應(yīng)用GCS或NIHSS量表等評(píng)估病情嚴(yán)重程度(Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。,,10、應(yīng)綜合管理腦出血患者的血壓，分析血壓升高的原因，再根據(jù)血壓情況決定是否進(jìn)行降壓治療(I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。 11、急性腦出血患者收縮壓>220mmHg時(shí)，應(yīng)積極使用靜脈降壓藥物降低血壓；當(dāng)患者收縮壓>180mmHg時(shí)，可使用靜脈降壓藥物控制血壓

14、，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)調(diào)整降壓速度，160／90mmHg可作為參考的降壓目標(biāo)值(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。,,12、血糖值可控制在7．7—10．0mmol／L的范圍內(nèi)。 13、由于止血藥物治療腦出血臨床療效尚不確定，且可能增加血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，不推薦常規(guī)使用(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。 14、腦細(xì)胞保護(hù)劑，活化劑效果有待等多臨床大數(shù)據(jù)驗(yàn)證。,,15、使用抗栓藥物發(fā)生腦出血時(shí)，應(yīng)立即停藥(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。 16

15、、對(duì)口服抗凝藥物(華法林)相關(guān)腦出血，靜脈應(yīng)用維生素K(I級(jí)推薦，c級(jí)證據(jù))、新凍干血漿和PCC(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。 17、不推薦rFVIIa單藥治療口服抗凝藥相關(guān)腦出血(IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。,,18、對(duì)普通肝素相關(guān)腦出血，推薦使用硫酸魚(yú)精蛋白治療(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。 19、對(duì)溶栓藥物相關(guān)腦出血，可選擇輸注凝血因子和血小板治療(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。 20、顱內(nèi)壓升高者，應(yīng)臥床、適度抬高床

16、頭（15-30度）、嚴(yán)密觀察生命體征(I級(jí)推薦，c級(jí)證據(jù))。 21、需要脫水除顱壓時(shí)，應(yīng)給予甘露醇靜脈滴注，而用量及療程依個(gè)體化而定(I級(jí)推薦，c級(jí)證據(jù))。注意監(jiān)測(cè)心、腎及電解質(zhì)情況。必要時(shí)，也可用呋塞米、甘油果糖和(或)白蛋白(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。,,22有癲癇發(fā)作者應(yīng)給予抗癲癇藥物治療(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。23、疑擬為癲癇發(fā)作者，應(yīng)考慮持續(xù)腦電圖監(jiān)測(cè)(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。 24、如監(jiān)測(cè)到癇樣放電，應(yīng)給

17、予抗癲癇藥物治療(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。 25、不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。,,26、腦卒中后2～3個(gè)月再次出現(xiàn)癇性發(fā)作的患者應(yīng)接受長(zhǎng)期、規(guī)律的抗癲癇藥物治療(Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)) 27、臥床患者應(yīng)注意預(yù)防深靜脈血栓形成(I級(jí)推薦，c級(jí)證據(jù))。如疑似患者，可進(jìn)行D-二聚體檢測(cè)及多普勒超聲檢查(I級(jí)推薦，c級(jí)證據(jù))。 28、鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)、腿抬高；盡可能避免下肢靜脈輸液，特別是癱

18、瘓側(cè)肢體(IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。,,30、聯(lián)合使用彈力襪加間歇性空氣壓縮裝置預(yù)防深靜脈血栓及相關(guān)栓塞事件(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)) 31、對(duì)易發(fā)生深靜脈血栓的高?；颊?排除凝血功能障礙所致的腦出血患者)，證實(shí)出血停止后可考慮皮下注射小劑量低分子肝素或普通肝素預(yù)防深靜脈血栓形成，但應(yīng)注意出血的風(fēng)險(xiǎn)(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。,,歐美的指南：因體質(zhì)人種不同，控制目標(biāo)略有不同，這里只說(shuō)明一下歐美指南對(duì)藥物研究的一些知道意見(jiàn)。,,口服卡托

19、普利（6.25～12.5 mg）被推薦為口服用藥的一線用藥，但是其作用短暫，且降壓迅速。靜脈注射半衰期短的降壓藥物是理想的一線治療選擇。在美國(guó)和加拿大推薦使用靜脈注射拉貝洛爾，或者鹽酸艾司洛爾、尼卡地平、依那普利。靜脈注射烏拉地爾也被越來(lái)越多地使用。最后，必要時(shí)應(yīng)用硝普鈉，但是除了其主要不良反應(yīng)如反射性心動(dòng)過(guò)速、冠狀動(dòng)脈會(huì)缺血、抗血小板活性和增高顱內(nèi)壓以外，還降低腦灌注壓。顱內(nèi)高壓患者禁用硝普鈉。,,為預(yù)防下肢靜脈血栓，神經(jīng)科的患者可

20、在急性腦出血發(fā)病第2天開(kāi)始給予皮下注射小劑量肝素或者低分子肝素。,外科治療,腦出血的外科治療手術(shù)治療：血腫穿刺抽吸引流，腦室引流，開(kāi)顱血腫清除術(shù)中國(guó)腦出血指南給出的手術(shù)建議,,出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化或腦干受壓的小腦出血者，無(wú)論有無(wú)腦室梗阻致腦積水的表現(xiàn)，都應(yīng)盡快手術(shù)清除血腫(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；不推薦單純腦室引流而不進(jìn)行血腫清除(II級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。,,對(duì)于腦葉出血超過(guò)30ml且距皮質(zhì)表面1cm范圍內(nèi)的患者，可考慮標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)顱術(shù)清除幕

21、上血腫(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))或微創(chuàng)手術(shù)清除血腫(Ⅱ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。 發(fā)病72h內(nèi)、血腫體積20～40ml、GCSl>9分的幕上高血壓腦出血患者，在有條件的醫(yī)院，經(jīng)嚴(yán)格選擇后可應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合或不聯(lián)合溶栓藥物液化引流清除血腫(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。,,40ml以上重癥腦出血患者由于血腫占位效應(yīng)導(dǎo)致意識(shí)障礙惡化者，可考慮微創(chuàng)手術(shù)清除血腫(Ⅱ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。 因未明確的腦出血患者行微創(chuàng)手術(shù)前應(yīng)行血管相關(guān)檢

22、查(CTA／MRA／DSA)排除血管病變，規(guī)避和降低再出血風(fēng)險(xiǎn)(Ⅱ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。對(duì)伴有意識(shí)障礙的腦積水患者可行腦室引流以緩解顱內(nèi)壓增高(1I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。,腦出血的護(hù)理,腦出血的護(hù)理腦出血患者病情重，多伴隨生命體征的異常。術(shù)前及術(shù)后的護(hù)理工作尤為重要。,重癥監(jiān)護(hù)的意義,嚴(yán)密監(jiān)護(hù)能及時(shí)而準(zhǔn)確地掌握病情。給予正確治療，盡可能的減少繼發(fā)性損傷（腦干損傷、腦梗塞、腦水腫）。使患者平穩(wěn)度過(guò)危險(xiǎn)期，為疾病的恢復(fù)提供良好的治療環(huán)

23、境和條件。降低危重病人的死亡率、致殘率。,,六聯(lián)觀察神志、瞳孔、呼吸（含血氧）、血壓、脈搏及肢體活動(dòng),六聯(lián)觀察,神志（意識(shí)）是判斷病情變化發(fā)展的重要標(biāo)志，術(shù)后意識(shí)狀態(tài)的變化是術(shù)后最早最多反映的重要標(biāo)志之一，通過(guò)GCS評(píng)分可以觀察意識(shí)有無(wú)障礙和意識(shí)障礙的程度。神志分為：意識(shí)清，嗜睡，朦朧（模糊），淺昏迷，中度昏迷，深昏迷,,意識(shí)清醒：病人對(duì)熟悉的人事，時(shí)間，和空間能否正確定向作為意識(shí)清醒的標(biāo)準(zhǔn)。嗜睡：患者對(duì)外界認(rèn)知能力輕度下降

24、，受 刺激（呼喚）能覺(jué)醒，對(duì)答切題。,,朦朧(昏睡/模糊)：比嗜睡更深的沉睡，必須在持續(xù)強(qiáng)烈的刺激下（拍打，扭掐）才能睜眼、呻吟、躲避，回答不確切，只能作簡(jiǎn)單、含糊、不完整的應(yīng)答，刺激停止后即處于沉睡。,,淺昏迷:睜眼反應(yīng)消失或偶呈半閉合狀態(tài)，語(yǔ)言喪失，自發(fā)性運(yùn)動(dòng)罕見(jiàn)，對(duì)外界的各種刺激及內(nèi)在的需要，完全無(wú)知覺(jué)和反應(yīng)。但強(qiáng)烈的疼痛刺激可見(jiàn)患者有痛苦表情、呻吟或肢體的防御反射和呼吸加快。腦干的反射如吞咽反射、咳嗽反

25、射、角膜反射及瞳孔對(duì)光反射仍然存在，眼腦反射亦可存在。呼吸、脈搏、血壓一般無(wú)明顯改變。大小便潴留或失禁。,,中度昏迷：病人的睜眼、語(yǔ)言和自發(fā)性運(yùn)動(dòng)均已喪失，對(duì)外界各種刺激均無(wú)反應(yīng)，對(duì)強(qiáng)烈的疼痛刺激或可出現(xiàn)防御反射。眼球無(wú)運(yùn)動(dòng)，角膜反射減弱，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，呼吸減慢或增快，可見(jiàn)到周期性呼吸、中樞神經(jīng)元性過(guò)度換氣等中樞性呼吸障礙。脈搏、血壓也有改變。伴或不伴四肢強(qiáng)直性伸展和角弓反張(去皮質(zhì)強(qiáng)直)。大小便潴留或失禁。,,深度昏迷：全身肌肉松

26、弛，對(duì)強(qiáng)烈的疼痛刺激也不能引出逃避反應(yīng)及去皮質(zhì)強(qiáng)直。眼球固定，瞳孔顯著擴(kuò)大，瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、眼前庭反射、吞咽反射、咳嗽反射、跖反射全部消失。呼吸不規(guī)則，血壓或有下降，大小便失禁，偶可潴留。,,,,常用昏迷評(píng)分法：格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）,,格拉斯哥昏迷計(jì)分法由于顱腦損傷的輕重程度常與昏迷時(shí)間和程度呈正相關(guān),而描述意識(shí)障礙的各名詞之間并無(wú)明顯界限,影響判斷病人意識(shí)狀態(tài)的準(zhǔn)確性。

27、1974~1976年英國(guó)兩位學(xué)者提出了GCS計(jì)分法，按病人睜眼、語(yǔ)言和運(yùn)動(dòng)三項(xiàng)反應(yīng)的情況給予計(jì)分，總分最高為15分，最低為3分。分?jǐn)?shù)越低，表明意識(shí)障礙程度越重。,,GCS評(píng)分 睜眼反應(yīng) 言語(yǔ)反應(yīng) 運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 自動(dòng)睜眼 4 回答正確 5 按囑動(dòng)作 6呼喊睜眼 3 回答錯(cuò)誤 4 刺痛定位 5

28、刺痛睜眼 2 亂說(shuō)亂講 3 刺痛能回避 4不能睜眼 1 只能發(fā)音 2 刺痛能肢體屈曲 3 不能言語(yǔ) 1 刺痛能肢體過(guò)伸 2 不能運(yùn)動(dòng) 1,,瞳孔是判斷腦波存在及腦干功

29、能損害程度的主要指標(biāo)之一。觀察內(nèi)容：大小、是否正圓、對(duì)光反射。正常瞳孔大小2-4mm,,呼吸成人呼吸每分鐘１６－２４次異常呼吸：潮式呼吸：周期性呼吸異常，開(kāi)始呼吸淺慢，以后逐漸加快，達(dá)高潮后又逐漸變淺變慢，然后呼吸暫停５－１０秒后，又出現(xiàn)上述情形的呼吸。,,心率中樞性病變致心率變化:心血管運(yùn)動(dòng)中樞位于延髓內(nèi)、端腦、扣帶回。腦損傷累及上述部位時(shí)，可引起心率變化。正常心率：60-100次/分，平均75次/分。,,肢體（分感覺(jué)和

30、肌力）：本次主要講解肌力判斷。根據(jù)病人的合作程度而定,在清醒而合作的病人,肢體的肌力可用被動(dòng)地活動(dòng)病人的肢體判斷.肌力則根據(jù)肢體的自主運(yùn)動(dòng)和對(duì)抗阻力的能力來(lái)測(cè)定。對(duì)不能合作的病人，只能根據(jù)對(duì)外界的刺激作出的反應(yīng)來(lái)判斷其運(yùn)動(dòng)功能。,,5級(jí) 肌力正常。4級(jí) 可對(duì)抗阻力活動(dòng)。3級(jí) 肢體能對(duì)抗重力，抬離地面。2級(jí) 肌肉可收縮，平移，不能對(duì)抗重力。1級(jí) 肌肉僅能抽動(dòng)

31、，無(wú)肢體活動(dòng)。0級(jí) 不能活動(dòng)。,,血壓腦出血后血壓增高常見(jiàn)，血壓增高與臨床預(yù)后不良相關(guān)：有報(bào)道約75％的腦出血病人SBP ≥ 140 mmHg，其中：140－184mmHg 50％，185－219mmHg 17％，≥220mmHg 3％。本次著重講解血壓的控制,血壓增高的原因,慢性高血壓病史，就診時(shí)的高血壓反應(yīng)了之前血壓控制不良；腦干受壓的反應(yīng)，即Cushing–Kocher反應(yīng)，來(lái)維持腦灌注；腦出血直接對(duì)自主神

32、經(jīng)中樞的損害，尤其是間腦應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致異常的交感活動(dòng)、副交感活動(dòng)的改變以及兒茶酚胺水平升高等其他：患者導(dǎo)尿、術(shù)后疼痛、便秘、約束帶的束縛、氣管插管的刺激及血容量不足早期等,血壓管理的理論原則,血腫擴(kuò)大：高血壓腦出血是一動(dòng)態(tài)過(guò)程，早期血腫擴(kuò)大常見(jiàn)，血腫擴(kuò)大與神經(jīng)功能惡化和臨床轉(zhuǎn)歸不良相關(guān)Brott等在其關(guān)于血腫增大的經(jīng)典研究中發(fā)現(xiàn)，約38％的患者在發(fā)病3小時(shí)內(nèi)CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)血腫體積增大；其中2／3的患者CT掃描1小時(shí)內(nèi)血腫明顯增大,血

33、壓管理的理論原則,高血壓與血腫擴(kuò)大：過(guò)高血壓可增加血腫增大的風(fēng)險(xiǎn)。有學(xué)者回顧性分析76名高血壓腦出血患者的資料，發(fā)現(xiàn)與SBP≤150mmHg相比，SBP≥160 mm Hg與血腫增大顯著相關(guān)。,血壓管理的理論原則,前瞻性研究表明，當(dāng)ICH患者發(fā)病60 h 內(nèi)使血壓降至160/90 mm Hg以下時(shí)，有改善預(yù)后的趨勢(shì)。血壓下降過(guò)快引起腦灌注不足,降壓治療的注意事項(xiàng)：,慢性高血壓患者因其腦血管的基礎(chǔ)病變已

34、使腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)上限上移，該類(lèi)患者能耐受高血壓而不能耐受低血壓，快速降壓于正常水平會(huì)發(fā)生腦灌注不足，CBF（腦血流量）降低。目前，國(guó)外學(xué)者有主張血壓在180/105mmHg以下（甚至有主張230/130 mmHg以下），或MAP在125～135以下的可不予干預(yù)，尤其當(dāng)并發(fā)腦梗塞時(shí)，若血壓低于180/105mmHg則應(yīng)停止降壓。,降壓治療的注意事項(xiàng)：,注意血壓的其他影響因素，如注意通便，病情允許時(shí)盡早拔除氣管插管，或者適當(dāng)?shù)逆?zhèn)

35、靜、鎮(zhèn)痛有助于維持血壓的平穩(wěn)，避免血壓波動(dòng)導(dǎo)致再出血。,降壓治療的注意事項(xiàng)：,硝普鈉可擴(kuò)張腦血管，增高顱內(nèi)壓，另因其降壓作用迅速，易至血壓急速跌落，故目前在急性ICH應(yīng)慎用。用藥最好不要超過(guò)72小時(shí)。,烏拉地爾使用注意事項(xiàng),烏拉地爾為苯哌嗪取代的尿嘧啶衍生物，具有外周和中樞雙重降壓作用。 烏拉地爾不影響糖及脂肪代謝，亦不損害腎功能不影響顱內(nèi)壓，不會(huì)引起反射性心動(dòng)過(guò)速 不提倡與血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑合用。 靜脈輸液的最大藥物濃度為每毫升

36、4mg烏拉地爾  使用療程一般不超過(guò)7天。,,其他護(hù)理尿管護(hù)理： 男性尿道特點(diǎn)：3個(gè)狹窄：尿道內(nèi)口、膜部和尿道外口，以尿道外口最窄。2個(gè)彎曲:恥骨下彎，恥骨前彎。,,留置導(dǎo)尿注意事項(xiàng)：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作原則。老年前列腺肥大的患者插管時(shí)可遇到阻力，利多卡因尿道黏膜麻醉可減輕疼痛，抑制尿道括約肌痙攣，有利插管成功。插入導(dǎo)管動(dòng)作要輕柔，以免損傷尿道粘膜，見(jiàn)有尿液流出時(shí)再插入7~10cm，男性常規(guī)完全插入尿管。打水后

37、輕拉尿管，確保固定有效。,,為女患者插尿管時(shí)，如導(dǎo)尿管誤入陰道，應(yīng)另?yè)Q無(wú)菌導(dǎo)尿管重新插管。對(duì)膀胱過(guò)度充盈者，排尿宜緩慢，一次500-1000ml，關(guān)閉一段時(shí)間后再開(kāi)放，以免膀胱驟然減壓引起血尿和血壓下降導(dǎo)致虛脫。男性導(dǎo)尿時(shí)將患者陰莖提起與腹部成60°角，更換鑷子持導(dǎo)尿管插入。,,留置導(dǎo)尿患者——尿培養(yǎng)采集方法： 導(dǎo)尿管夾閉2h， 斷開(kāi)連接， 導(dǎo)尿管末端消毒三遍，留取中段尿， 標(biāo)本及時(shí)送檢。提醒：1.男性留置

38、導(dǎo)尿時(shí)，打完水球后要將包皮翻回，避免卡壓水腫壞死。 2.拔出尿管后觀察患者排尿量及膀胱充盈程度，避免尿潴留。,,留置導(dǎo)尿均有不同程度尿道粘膜損傷，出現(xiàn)尿道刺激癥狀，引起大腦皮層興奮，抑制排尿反射。膀胱括約肌痙攣也是排尿困難的原因。拔出尿管后促進(jìn)排尿方法： 1.膀胱區(qū)按摩 2.50°溫水擦洗會(huì)陰，恥骨聯(lián)合，膀胱區(qū)。 3.膀胱沖洗灌注沖洗液后夾閉尿管后再拔出。特別是溫水灌注有利于提高自行排尿幾率。,,體位護(hù)理