前列腺癌的診斷與治療

1、前列腺癌的診斷與治療,,流行病學,世界范圍內，前列腺癌發(fā)病率在男性所有惡性腫瘤中位居第二。在美國前列腺癌的發(fā)病率已經超過肺癌，成為第一位危害男性健康的腫瘤。在中國的發(fā)病率低于歐美國家，但呈上升趨勢，大城市發(fā)病率更高。前列腺癌發(fā)病年齡高峰為75-79歲，中位年齡72歲。60歲以下很少發(fā)病。,前列腺癌與前列腺增生,兩者均為老年男性疾病。均與雄激素有關。兩者之間可能并未關聯(lián)。良性前列腺增生及經尿道前列腺切除術均未增加前列腺癌的危險

2、性。,前列腺癌的癥狀,早期前列腺癌通常沒有癥狀。腫瘤阻塞尿道或侵犯膀胱頸時，則會發(fā)生下尿路癥狀，嚴重者可能出現(xiàn)急性尿潴留、血尿、尿失禁。骨轉移時會引起骨骼疼痛、病理性骨折、貧血、脊髓壓迫等癥狀，甚至導致下肢癱瘓。,前列腺癌診斷,前列腺癌診斷方法,DREPSA(tPSA>4.0ng/ml異常）TRUS穿刺（最可靠,要在MR后檢查）CTMR（優(yōu)于CT）ECT（骨）,DRE,前列腺癌多起自外周帶會影響PSA一般在PS

3、A檢查之后有重要的價值早期診斷,PSA,前列腺上皮細胞的標記物。非前列腺癌細胞標記物。下列情況也可升高：良性前列腺增生、前列腺炎性病變、前列腺梗死、泌尿外科操作（例如導尿、DRE、膀胱鏡檢查等）。PSA檢查要求：射精后24h、導尿及膀胱鏡檢后48h、DRE后1周、穿刺后1月。,TRUS,典型表現(xiàn)為外周帶的低回聲結節(jié)。特異性低。常用于穿刺。,前列腺穿刺活檢,前列腺穿刺活檢是診斷前列腺癌的金標準，其準確性與樣本的數(shù)量和范圍有關

4、。10針以上穿刺的診斷陽性率明顯高于10針以下。有創(chuàng)檢查，應在MR之后進行。常用穿刺方法：1、6點前列腺穿刺活檢2、13點前列腺穿刺活檢（經直腸超聲引導）,前列腺穿刺指征,1)直腸指檢發(fā)現(xiàn)前列腺結節(jié)，任何PSA 值。2) B超、 CT 或MRI 發(fā)現(xiàn)異常影像，任何PSA 值。3) PSA>10ng/ml時，任何f/t PSA 和PSAD 值。4) PSA 4-10ng/ml時，f/t PSA異?；騊SAD值異常。注

5、: PSA4-10ngl時，如f/t PSA 、PSAD 值、影像學正常，應嚴密隨訪。,,,穿刺注意,直腸前列腺穿刺術前準備穿刺前通常需要預防性口服抗生素3天，并進行腸道準備。如一次穿刺陰性，可重復穿刺，一般不超過2次。穿剌并發(fā)癥：感染是經直腸途徑穿刺最嚴重的并發(fā)癥甚至可能導致死亡。其他常見并發(fā)癥包括血尿、血精以及迷走神經反射等。,Gleason評分,根據(jù)前列腺癌腺體結構分化程度劃分。從分化好(1級)到未分化(5級)共分5級。將

6、腫瘤分為主要和次要兩分級區(qū)。兩區(qū)評分相加即為總分。最低為2(1+1)，最高為10(5+5)。,CT、MR及ECT,CT不如MR，可幫助臨床分期。MR可顯示前列腺包膜是否完整、腫瘤的侵犯情況、有無盆腔淋巴結轉移及骨轉移。ECT可發(fā)現(xiàn)骨轉移病灶，早于X線3-6個月。,前列腺癌分期,前列腺癌TNM分期{AJCC，2002年)Tx 原發(fā)腫瘤不能評價T0 無原發(fā)腫瘤證據(jù)T1 不能被捫及和影像學難以發(fā)現(xiàn)的臨床隱匿腫瘤 T1a 偶

7、發(fā)腫瘤，體積所切除組織體積的5% T1c 穿刺活檢發(fā)現(xiàn)的腫瘤(如由于PSA升高)T2 局限于前列腺內的腫瘤 T2a 腫瘤限于單葉的1/ 2 ( 小于等于1/2) T2b 腫瘤超過單葉的1 / 2，但限于該單葉 T2c 腫瘤侵犯兩葉T3 腫瘤突破前列腺包膜 T3a 腫瘤侵犯包膜外(單側或雙側) T3b 腫瘤侵犯精囊T4 腫瘤固定或侵犯除精囊外的其它臨近組織結構，如膀胱頸、尿道外括約肌、直腸、肛提肌和(或)盆壁

8、,,Nx 區(qū)域淋巴結不能評價N0 無區(qū)域淋巴結轉移N1 區(qū)域淋巴結轉移Mx遠處轉移無法評估M0無遠處轉移M1M1a有區(qū)域淋巴結以外的淋巴結轉移M1b骨轉移M1c其它器官組織轉移,低危 中危 高危PSA (ng/mg) 4?10 10.1?20 >20GS ≤6 7

9、 8?10Stage ≤T2a T2b ≥T2c,,,,將PC分為高、中、低危，以便指導治療和判斷預后,前列腺癌危險因素分析,前列腺癌治療,一、等待觀察與主動監(jiān)測,1、等待觀察：指對確診前列腺癌患者，通過密切觀察、隨診，直至出現(xiàn)癥狀，才對其進行姑息性治療。如骨轉移的放療、去勢治療。多為患者個人強烈要求并拒絕積極治療。,2、主動監(jiān)測：指對確診前列腺癌患者，有治愈性治療

10、適應癥，因擔心生活質量、手術風險等，不立即治療，而選擇嚴密隨訪，在達到閾值時再治療。適用于低度風險有根治性治療機會的患者。,二、根治性手術,是治愈局限性前列腺癌最有效的方法。包括開放手術、腹腔鏡手術、機器人手術。 多選擇75歲以下病人。手術難度大，是泌尿外科最復雜的手術之一。,,1、適應證：用于可能治愈的前列腺癌。T1-T2c期推薦根治手術。 T3a期:目前認為根治術占重要地位。部分患者術后證實為pT2期獲得治愈機會;對于術后

11、證實為pT3a期的患者可根據(jù)情況行輔助內分泌治療或輔助放療，亦可取得良好的治療效果。 T3b~T4期:嚴格篩選后(如腫瘤未侵犯尿道括約肌或未與盆壁固定，腫瘤體積相對較小)可行根治術并輔以綜合治療。 N1期:目前主張對淋巴結陽性患者行根治術，術后給予輔助治療，可使患者生存受益。注意：預期壽命大于10年，身體狀況好，沒有嚴重的心肺疾病的患者適合根治術。對于P S A > 2 0或G l e a s o n評分大于等于 8的局限性

12、前列腺癌患者符合上述分期和預期壽命條件的，根治術后可給予其他輔助治療。,,2、禁忌證： (1)患有顯著增加手術危險性的疾病，如嚴重的心血管疾病、肺功能不良等。( 2 )患有嚴重出血傾向或血液凝固性疾病。( 3 )骨轉移或其他遠處轉移。( 4 )預期壽命不足10年。（相對）,,3、盆腔淋巴結清掃指證對高中危行清掃，包括髂外、髂內、閉孔。對低危不建議清掃。,,4、手術切除范圍 完整的前列腺、雙側精囊和雙側輸精管壺腹段、膀胱頸

13、部。,,5、保留神經的適應證:對于術前有勃起功能的低危早期前列腺癌患者可嘗試行保留勃起神經手術。對于T2a -T3a期部分患者術中可選擇保留單側神經。禁忌證:術中發(fā)現(xiàn)腫瘤可能侵及神經血管束。,,6、手術并發(fā)癥： 目前圍手術期死亡率為0 ~ 2.1%，主要并發(fā)癥有術中嚴重出血、直腸損傷、術后陰莖勃起功能障礙、尿失禁、膀胱尿道吻合口狹窄、尿道狹窄、深部靜脈血栓、淋巴囊腫、尿瘺、肺栓寨。腹腔鏡前列腺癌根治術還可能出現(xiàn)沿切口種植轉移、

14、轉行開腹手術、氣體栓塞、高碳酸血癥、繼發(fā)出血等。,三、外放射治療,是根治性治療手段，適用于各期前列腺癌患者。對低?；颊叩闹委?，療效接近根治手術。毒副作用低于手術。包括根治性放療、術后放療、姑息性放療。作為手術外的另一個首選治療方法。,,并發(fā)癥：急性期可見尿頻、尿急、夜尿增多、血尿、腹瀉、下墜感、里急后重、便血、肛周皮膚糜爛等。可逆。晚期最常見直腸出血、出血性膀胱炎等。,四、近距離照射治療,體內放療，用量低于體外放療。特別適合

15、于不能耐受手術的高齡患者。也可聯(lián)合外放療。適應證:①臨床分期為T l ~ T 2 a期;②G l e a s o n分級為2 ~ 6 ;③P S A < l 0 n g / m l 。,,五、試驗性局部治療,1、冷凍治療2、高能聚焦超聲治療3、射頻消融,六、內分泌治療,指的是去除雄激素和抑制雄激素活性?？捎行а泳徢傲邢侔┻M展。,內分泌治療方法,1、去勢治療 1）手術去勢：可使睪酮迅速下降，影響患者心理

16、，最適合于脊髓壓迫患者。 2）藥物去勢：臨床首選，但可引起睪酮一過性升高，在3-4周達去勢水平。（亮丙瑞林、戈舍瑞林） 3）雌激素：副作用大，臨床已基本不用。（己烯雌酚）2、單一抗雄治療：抑制雄激素對前列腺癌的刺激作用及雄激素依賴前列腺癌的生長。（比卡魯胺）3、雄激素生物合成抑制劑：抑制雄激素合成途徑的關鍵酶CYP17，對CRPC患者仍然有效。（阿比特龍）,,4、最大限度雄激素阻斷：同時去除睪丸和腎上

17、腺來源的雄激素。優(yōu)于單純去勢，降低PSA復發(fā)，延長無進展生存期。（去勢+抗雄）5、新輔助內分泌治療：根治術前應用3月，縮小前列腺腫瘤體積，降低臨床分期，降低切緣陽性率，降低局部復發(fā)率。（亮丙瑞林或戈舍瑞林+比卡魯胺）,,6、輔助內分泌治療：于術后或放療后即刻開始，18個月以上，目的是治療切緣殘余病灶、殘余的陽性淋巴結、微小轉移灶，提高長期存活率。（MAB、去勢和或抗雄）7、間歇內分泌治療：延長腫瘤細胞對雄激素的依賴時間，改善生活質量

18、。（MAB或去勢）,,適應證選擇：(1)轉移前列腺癌，包括N1和M1期(去勢、最大限度雄激素阻斷)。(2)局限早期前列腺癌或局部進展前列腺癌，無法行根治性前列腺切除術或放射治療(去勢或最大限度雄激素阻斷、間歇內分泌治療)。(3)根治性前列腺切除術或根治性放療前的新輔助內分泌治療(去勢或最大限度雄激素阻斷)。(4)配合放射治療的輔助內分泌治療(去勢或最大限度雄激素阻斷)。(5)治愈性治療后局部復發(fā)，但無法再行局部治療(去勢或最大