多關節(jié)腫痛

1、病例摘要,患者，女性，54歲腰痛6年余，多關節(jié)腫痛5年余，加重1周伴左下肢腫脹2天。2012年5月14日入院,病例摘要,2006年勞累及久坐后出現腰背部困痛不適，未診治。2007年勞累或受涼后出現雙膝、雙手第3、4近端指間關節(jié)疼痛，雙膝為著，伴有晨僵，約數分鐘。曾于當地醫(yī)院行右膝“關節(jié)腔穿刺抽液”治療（具體過程不詳），2009年于山大二院行右側腘窩囊腫切除術。來院1周前勞累后左膝關節(jié)腫痛加重，于當地診所行“放血”治療，2天后伴

2、有同側小腿腫脹，行走受限。,無雙側腹股溝區(qū)疼痛、臀區(qū)痛、胸肋關節(jié)痛及足跟痛，無夜間腰痛及翻身困難有脫發(fā)，無光過敏、面部紅斑、皮疹及反復低熱有牙齒塊狀脫落及眼炎，無口干、眼干及雙側腮腺腫大無雷諾現象、手指皮膚變硬無四肢肌痛、肌無力有反復口腔潰瘍，無生殖器潰瘍、結節(jié)性紅斑,病例摘要,病例摘要,既往史：絕育術后個人史：（-）家族史：（-）,T 38.2℃ R 19次/分 P 91次/分 Bp 97/61mmHg

3、H156 cm W61.8kg 全身未見皮疹，全身淺表淋巴結未觸及腫大?？谇徽衬す饣?。心肺腹無異常體征。脊柱呈生理性彎曲，前屈、后伸及側彎無受限，各棘突及椎旁無壓痛，腰骶部壓痛陽性，枕墻試驗（-），胸廓擴展：3cm，Schober試驗（-），指地試驗（-），右側“4”字試驗（+），左側未能完成。雙手第3、4近端指間關節(jié)可見骨性膨大，腫脹（-）， 壓痛（++），雙手第3、4遠端指間關節(jié)畸形，右膝關節(jié)腫脹（+）

4、壓痛（+），可觸及骨擦感，左膝關節(jié)色紅，局部皮溫高，腫脹（+++），壓痛（++），屈曲受限，腘窩可觸及一大小約4*4cm的包塊，質軟，無壓痛，余關節(jié)未見明顯腫脹、壓痛及功能障礙。左下肢膝關節(jié)以下踝關節(jié)以上，色紅，皮溫高，重度可凹性水腫。,入院查體,輔助檢查,血常規(guī),尿常規(guī)：正常便常規(guī)：正常便潛血：弱陽性,輔助檢查,ESR、CRP及D-二聚體,肝功能、腎功、血脂、心肌酶、甲狀腺功能、肝炎抗原抗體、HIV、抗-TP：未見明顯異常電解質

5、：K：2.8mmol/L（2012-5-14） 3.8mmol/L(2012-5-17)血糖：6.5mmol/L 糖化血紅蛋白正常 血培養(yǎng)正常PPD陰性,輔助檢查,唾液流率試驗 基礎0.2mL/min 刺激后1.5mL/min淚液分泌試驗 右眼20mL/5min 左眼15mL/5min抗ɑ-胞襯蛋白抗體陰性HLA-B27 陰性,輔助檢查,輔助檢查,抗CCP、ANA、AKA、EN

6、As 及狼瘡系列：陰性（2012-5-21山西省人民醫(yī)院）RF：20.8 IU/ml （2012-5-23我院 ）,輔助檢查,胸片：兩肺、心、膈未見明顯異常。雙側腮腺造影：右側腮腺導管粗細不均，請結合臨床；左側腮腺造影符合干燥綜合征骨盆正位片：骨盆骨質未見明顯異常雙膝關節(jié)正側位及雙手正位片：雙膝關節(jié)退行性改變，雙手腕骨退行性改變？請結合臨床心電圖：竇性心律，正常心電圖,輔助檢查,腹部彩超：脂肪肝（輕度）雙下肢動靜脈彩超：雙下

7、肢動脈硬化斑塊形成，左側腘窩囊腫，右側股總靜脈返流雙側骶髂關節(jié)CT：雙側骶髂關節(jié)髂側關節(jié)面骨質密度增高并可見多發(fā)小囊狀結構,病例特點總結,中年女性，慢性病程，病史6年腰痛特點：久坐及勞累后腰背部困痛不適，休息后緩解，無夜間痛及翻身困難，無背部僵直感，無足跟痛。多關節(jié)腫痛：累及雙手第3、4近端指間關節(jié)，雙膝關節(jié)，勞累或遇冷后加重，伴有晨僵，持續(xù)約數分鐘，活動后緩解。病程中伴有牙齒塊狀脫落、反復口腔潰瘍及眼炎病史。查體：脊柱呈生理

8、性彎曲，前屈、后伸及側彎無受限，各棘突及椎旁肌肉無壓痛，腰骶部壓痛陽性，枕墻試驗（-），胸廓擴展：3cm，Schober試驗（-），指地試驗（-），右側“4”字試驗（+），左側未能完成。雙手第3、4近端指間關節(jié)可見骨性膨大，腫脹（-），壓痛（++），雙手第3、4遠端指間關節(jié)畸形，右膝關節(jié)腫脹（+）壓痛（+），可觸及骨擦感，左膝關節(jié)色紅，局部皮溫高，腫脹（+++），壓痛（++），屈曲受限，腘窩可觸及一大小約4*4cm的包塊，質軟，無壓痛，

9、余關節(jié)未見明顯腫脹、壓痛及功能障礙。左下肢膝關節(jié)以下踝關節(jié)以上，色紅，皮溫高，重度可凹性水腫。,主要治療,入院后給予 口服洛索洛芬鈉60mg/次 2次/日，頭孢哌酮舒巴坦2g/次 1次/8h，莫西沙星0.4g/次 1次/日，地塞米松5mg/次 1次/日 連用7天后?？垢腥局委煛?目前治療為：地塞米松5mg/次 1次/日，洛索洛芬鈉60mg/次 2次/日，白芍總苷膠囊0.6g/次 3次/日 邁之靈 0.4g/次 2次/日，活血及保護胃

10、粘膜等對癥支持治療。,目前病情,患者主訴：腰部困痛不適如前，左膝關節(jié)疼痛及左小腿腫脹較前明顯減輕。 查體：生命征平穩(wěn)，脊柱呈生理性彎曲，前屈、后伸及側彎無受限，各棘突及椎旁肌肉無壓痛，腰骶部壓痛陽性，雙側“4”字試驗（-）。雙手第3、4近端指間關節(jié)可見骨性膨大，腫脹（-）壓痛（+），雙手第3、4遠端指間關節(jié)畸形，右膝關節(jié)腫脹（-）壓痛（+），左膝關節(jié)腫脹（ ± ），壓痛（++），屈曲略受限，腘窩可觸及一大小約4*4cm的

11、包塊，質軟，無壓痛，余關節(jié)未見明顯腫脹、壓痛及功能障礙。雙下肢未見水腫。,擬診討論,左下肢軟組織感染 強直性脊柱炎？ 類風濕關節(jié)炎？ 骨關節(jié)炎？ 干燥綜合癥？,1984年修訂的AS紐約標準,① 下腰背痛持續(xù)至少3個月，疼痛隨活動改善，但休息不減輕 ② 腰椎在前后和側屈方向活動受限③ 胸廓擴張度小于同年齡和

12、性別的正常值④ 雙側骶髂關節(jié)炎Ⅱ～Ⅳ級，或單側骶髂關節(jié)炎Ⅲ～Ⅳ級 具備④并附加①～③條中的任何1條可確診為AS 患者骶髂關節(jié)CT：雙側骶髂關節(jié)髂側關節(jié)面骨質密度增高并可見多發(fā)小囊狀結構。 結論：尚不能診斷AS,2009年ASAS推薦的中軸型SPA的分類標準,起病年齡<45歲和腰背痛≥3個月的患者，加下述中1種： ① 影像學提示骶髂關節(jié)炎加≥1個下述SPA特征

13、 ② HLA-B27陽性加≥2個下述的其他SPA特征 其中影像學提示骶髂關節(jié)炎： ①MRI提示骶髂關節(jié)活動性（急性）炎癥，高度提示與SPA相關的骶髂關節(jié)炎或 ②明確的骶髂關節(jié)炎影像學改變（1984年修訂的紐約標準） SPA特征包括：①炎性背痛②關節(jié)炎③起止點炎（跟腱）④眼葡萄膜炎⑤指（趾）炎⑥銀屑?、呖肆_恩病、潰瘍性結腸炎⑧對NSAIDS反應良好⑨SPA家族史⑩ HLA-B27陽性 ⑾ CRP升高,

14、結論：AS？,1987年ACR分類標準,以上7條滿足4條或4條以上并排除其他關節(jié)炎可診斷RA，條件1-4必須持續(xù)至少6周,結論：尚不能診斷RA,ACR/EULAR 2009年RA分類標準和評分系統(tǒng),受累關節(jié)數分值 （0~5分） 1           中大關節(jié)

15、 0 2~10     中大關節(jié) 1 1~3       小關節(jié) 2 4~10     小關節(jié)

16、 3 >10       至少一個為小關節(jié) 5血清學抗體檢測 （0~3分） RF或抗CCP均陰性 0 RF或抗CCP至少一項低滴度陽性 2 RF或抗CCP至少一項高滴度陽性 3滑膜炎持續(xù)時間 （0~1分）

17、 <6周 0 ≧6周 1急性期反應物 （0~1分） CRP或ESR均正常 0 CRP或ESR增高 1

18、,分值＜6分 RA診斷不能成立,結論：該患者分值為5分，不能診斷：RA,美國風濕病學會1995年修訂標準,手OA分類標準 1.近1個月大多數時間有手關節(jié)疼痛、發(fā)酸、發(fā)僵 2.10個指間關節(jié)中，有骨性膨大的關節(jié)≥2個 3.掌指關節(jié)腫脹≤2個 4.遠端指間關節(jié)骨性膨大＞2個 5.10個指間關節(jié)中畸形關節(jié)≥1個 滿足1+2+3+4條或1+2+3+5條即可診斷手OA 10個指間關節(jié)為雙側第

19、二、三遠端及近端指間關節(jié)，雙側第一腕掌關節(jié) 結論：手關節(jié)炎診斷明確,美國風濕病學會1995年修訂標準,膝OA分類標準 臨床標準 1.近1個月大多數時間有膝關節(jié)疼痛 2.有骨擦音 3.晨僵時間≤30min 4.年齡＞38歲 5.有骨性膨大 滿足1+2+3+4條或1+2+5條或1+4+5條者可診斷為膝OA 結論：雙膝骨關節(jié)炎診斷明確,2002年干燥綜合征國際分

20、類（診斷）標準,1.口腔癥狀2.眼部癥狀3.眼部體征4.組織學檢查5.唾液腺受損：腮腺造影（＋） 6.自身抗體：抗SSA或抗SSB（＋）（雙擴散法） 牙齒塊狀脫落，反復口腔潰及眼炎病史結論：尚不能診斷干燥綜合征,困 惑,類風濕關節(jié)炎 不能診斷強直性脊柱炎 不典型骨關節(jié)炎 雙手、雙膝骨關節(jié)炎診斷明確 干燥綜合征 診斷依據不足,診斷是什么？可以用一種病解釋所有癥狀嗎？,1.強直性脊柱炎骶髂關節(jié)C

21、T表現是什么？ 骶髂關節(jié)炎1966年紐約標準分為0級～IV級[2]。0級：正常。I級(可疑改變)：髂骨關節(jié)面模糊，局灶性骨質疏松及軟骨下骨質輕度糜爛，關節(jié)間隙正常。II級：輕度異常，關節(jié)面模糊，可見小的、局限性的侵蝕，小囊型變或局限性骨質疏松和硬化，但不伴間隙的改變。III級：明顯異常，可出現明顯的軟骨下骨質侵蝕、破壞和彌漫性硬化，明顯骨質疏松或囊變，關節(jié)邊緣呈鋸齒狀，串珠狀，間隙增寬或變窄。IV級：嚴重異常

22、，全部關節(jié)呈嚴重骨質破壞、硬化和骨質疏松，關節(jié)部分或完全融合。此標準為X線平片分級，而CT結果中可能提高一兩個診斷級別，CT與X線平片區(qū)別在于細微征象的顯示率較高，故對疑診患者盡早行CT檢查，可以及時發(fā)現骶髂關節(jié)病變。,相關資訊,相關資訊,2.女性強直性脊柱炎的特點？女性與男性強直性脊柱炎對比研究 林小軍 蘇茵 結果：男性以腰骶部及髖關節(jié)疼痛起病多見，而女性則以外周關節(jié)痛起病多見（P0.05)，免疫指標如免疫球蛋白，