圍手術期病人的血壓血糖管理

1、圍手術期病人的 血壓血糖管理,,我科常有外科術前合并高血壓和（或）糖尿病，以及術后需轉入ICU重癥監(jiān)護的病人；圍手術期血壓、血糖過高和過低都是手術并發(fā)癥和死亡的獨立危險因素;術前、術后的血壓、血糖管理顯得尤為重要，也是內科水平 的最基本體現。,主要內容：,一、圍手術期血壓管理 術前，術中，術后二、圍手術期血糖管理 術前，術中，術后,一、圍手術期血壓管理,目前抗高血壓藥的應用原則：,

2、①對1、2級高血壓，任何藥物開始治療時應從小劑量開始，以減少副作用。②盡量應用每日一次，作用持續(xù)24小時的長效藥物。③合理選擇聯合用藥以達到最大的降壓效應、最少的副作用，一般情況下寧可聯合應用非同類的第二個藥物，而不增加第一種藥物的劑量。,術前血壓：,病人血壓在160/100mmHg以上時，可能在誘導麻醉或手術時出現腦血管意外或急性心力衰竭危險，故應在手術前應用降壓藥，控制在<160/90mmHg；硬膜外麻醉和全身麻醉可使血

3、壓有所降低，術前可將血壓降到略高于正常血壓的程度； 輕度或中度高血壓（≤160/100mmHg）病人，術前基礎血壓水平無明顯波動的，術前當天可不用降壓藥；,對于中、青年患者或合并糖尿病的患者，血壓降至135/85mmHg或正常范圍內；對≥60歲的老年患者將血壓降至140/90mmHg以下；對無高血壓病史者，如果對疾病、手術有恐懼,急癥病人對疼痛、意外傷害有應激，血壓僅輕、中度升高可不急于處理，多數待情緒和病情穩(wěn)定后血壓可恢復正常；,

4、予低鹽低脂飲食；務必盡量糾正好心律失常、心絞痛、心功能不全等，心率控制在60-90次/分，如心率快、心房顫動或撲動者，宜用洋地黃 等控制；頻繁室性早搏、陣發(fā) 性心動過速可靜注利多卡因； 竇性心動過緩或房室傳導阻滯 給阿托品。術前心動過速及 房顫伴心室率較快者，需綜合 評估。,對手術需要空腹即必須停用口服藥物的病人，盡量避免選擇β受體阻斷劑，因此類藥物易引起停藥綜合征；地爾硫卓具有一定抗血小板作用，尤其與阿司匹

5、林合用時可導致出血時間延長2倍，因此，有出血傾向或準備手術病人應引起注意。,術中血壓：,力求維持平穩(wěn)，防止術中過高、過低或脈壓差 < 30mmHg。若血壓升至145/110 mmHg，為防止發(fā)生腦血管意外，可用硝普鈉50mg入250ml葡萄糖氯化鈉注射液中靜脈滴注。 高血壓病人的血壓下降幅度應不超過其基礎血壓的30%。,手術室內嚴重高血壓的原因：,①麻醉或鎮(zhèn)痛深度不夠；    ②甲狀腺危象；

6、    ③低氧或高碳酸血癥；    ④用藥失誤；    ⑤先兆子癇；    ⑥顱內壓增高；    ⑦嗜鉻細胞瘤等。,手術室內嚴重高血壓的緊急處理：,控制癥狀的總目標就是防止高血壓可能導致的中風、心內膜下心肌缺血或梗死。1、加深麻醉、充分鎮(zhèn)痛：可使用瑞芬太尼0.25-0.5ug

7、/kg/min。,手術室內嚴重高血壓的緊急處理：,2、擴血管藥： ①硝酸甘油（50mg/ml，從3ml/h起，根據血壓調整劑量）或硝普鈉； ②硫酸鎂2-4g緩慢靜注，時間不短于10min，然后以1g/h持續(xù)輸注； ③提高異氟醚濃度，同時增大新鮮氣流，可快速達到降壓目的。副作用： 可引起心動過速,3、β受體阻滯劑（特別是在心率增快或心律失常時）：艾司洛爾、拉貝洛爾4、α受體阻滯劑（特別是在心率正?；蛳陆禃r）：必要時可用

8、酚妥拉明1mg，iv（1安瓿為10mg/10ml，抽取1ml）,手術室內嚴重高血壓的緊急處理：,手術室內嚴重低血壓的原因：,病人因素：   ①低血容量；    ②靜脈梗阻致回流不暢；    ③張力性氣胸等原因致胸內壓升高；    ④過敏反應；    ⑤栓子脫落（氣體/空氣/血栓/骨水泥/

9、脂肪/羊水）；    ⑥心臟泵功能衰竭/快速型心律失常；    ⑦全身膿毒血癥等。,技術因素：    ①監(jiān)測有誤；    ②麻醉過深；    ③高位區(qū)域阻滯（包括從眼球周圍或斜角肌間隙向中樞意外擴散）；    ④醫(yī)源性用藥失誤，包括局麻藥中毒、巴比

10、妥類藥物所致卟啉癥等。,手術室內嚴重低血壓的原因：,手術室內嚴重低血壓的危險因素：,（1）術前未治療的高血壓或“白大衣高血壓”（不穩(wěn)定性增加）；    （2）術前液體量不足（脫水，腹瀉、嘔吐、失血）；    （3）縱隔/肝臟/腎臟手術（失血，腔靜脈受壓）；    （4）術前存在心臟疾病或心律失常；    （5）

11、多發(fā)傷；    （6）膿毒血癥；    （7）良性腫瘤綜合征（緩激肽）；,手術室內嚴重低血壓的緊急措施：,① 100%氧氣吸入：保證器官灌注和氧合遠比單純維持血壓重要；②檢查手術失血：檢查外科醫(yī)生手術臺上的操作（是否有腔靜脈受壓或出血）；鉗夾或直接壓迫血管，防止進一步失血。 ③檢查通氣；④減淺吸入麻醉；⑤抬高雙腿（如果可行）： 增加中心靜脈血回流,⑥靜脈補液：用

12、加壓輸液器，按照10ml/kg快速補充晶體或膠體液。評估患者對快速補液的反應（BP/HR/CVP）； ⑦血管收縮藥：α受體激動劑在提高組織灌注壓的同時可降低心輸出量，間羥胺1-2mg/kg或腎上腺素10ug/kg 靜推；⑧正性肌力藥：麻黃堿3-6mg iv（直接和非直接雙重作用）；腎上腺素10ug iv（β1,2和α受體激動作用）；可考慮緩慢靜注鈣劑（最大量為10%氯化鈣10ml）。,手術室內嚴重低血壓的緊急措施：,后續(xù)措施：,糾正

13、酸中毒，提高心肌對藥物的反應性。必要時可持續(xù)泵注縮血管藥（如：腎上腺素或去甲腎上腺素）或正性肌力藥（如：多巴酚丁胺）。,手術本身對血壓影響不大，除非出現術中大出血致失血性休克；術中血壓波動主要 取決于麻醉！,麻醉對動脈血壓的影響：,1、麻醉藥物強效全身麻醉藥一般能抑制循環(huán)功能，通過抑制心肌、擴張血管，引起不同程度的血壓下降；基礎麻醉藥氯胺酮通過增強交感神經活性，可使心輸出量、外周阻力增加，從而使血壓略升。,2、神經阻滯椎

14、管內麻醉時的血壓下降程度與阻滯平面的高低有關，也與病人心血管功能的代償能力有關； 3、人工通氣4、體位5、失血量6、溫度,全麻時氣管內插管最易引起血壓劇升，目前尚無安全、確切的預防方法，可行的措施有咽喉部與氣管內的充分表面麻醉，小量芬太尼靜注，適宜的麻醉深度，誘導用藥加深麻醉至血壓降到波動允許的下限。,術后血壓：,管理原則：防止波動過大血壓劇升超過代償極限，可引起高血壓危象、高血壓腦病、急性心力衰竭、腎功能衰竭、腦出血及腦血

15、栓形成等；血壓過低，由于冠狀血管灌注不足可引起心肌缺血，甚至心跳驟停。持續(xù)較長的低血壓由于血流緩慢，則易引起腦血栓形成。,術后高血壓的原因考慮：疼痛應激，躁動掙扎，惡心嘔吐。 術后低血壓的原因考慮：持續(xù)失血或血容量不足。 此時補充液量視CVP而定，尿量>50ml/h即為充足。術后2～3d，如無異常體液喪失，入量按每日35～40ml/kg計算補充，鈉為50～80mmol/L。應避免過量輸液和大量輸注生理鹽水，以防肺水腫及誘發(fā)

16、心力衰竭。,小結：,1、術前血壓降至140/90mmHg左右最合適，手術日不服用降壓藥；2、術中、術后血壓防止波動過大，及時糾正低血壓。,二、圍手術期血糖管理,重視圍手術期血糖管理的意義：,1、我國糖尿病發(fā)病率及發(fā)病人數逐年上升； 50%的糖尿病患者一生中要接受各種大小手術：糖尿病足、白內障手術、周圍血管病、腎移植等。,2、糖尿病容易并發(fā)：肥胖、隱性冠心病、神經血管病變； 術后容易并發(fā)：尿路感染、肺部感染、傷口感染液化、

17、電解質紊亂； 導致住院日期比非糖尿病人長30-50%。,3、糖尿病患者手術死亡率和并發(fā)癥是 非糖尿病患者的5-6倍；4、原未被診斷的糖尿病患者接受手術治療的死亡率大大增加，是非糖尿病患者的18倍，是確診糖尿病患者的3倍。,生理學：,1.胰島素的生理作用：降糖，促進脂肪合成，促進蛋白質合成并抑制其分解。短期以降糖為主。2.血糖對胰島素分泌的調節(jié)：B細胞對血糖濃度變化十分敏感，當血糖13.88mmol/L，胰島素分泌達高

18、峰。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,術前血糖：,糖尿病病人手術耐受力差，易出現酮癥酸中毒、昏迷及感染。手術前應合理控制血糖，糾正體液和酸堿平衡失調，改善營養(yǎng)狀態(tài)，視情況使用抗菌藥物。血糖和尿糖控制標準：將病人血糖穩(wěn)定于輕度升高狀態(tài)（5.6～11.2mmol/L）、尿糖＋～＋＋。 如果術前病人應用口服降糖藥或長效胰島素，均改為普通胰島素。,手術創(chuàng)傷使胰腺內分泌功能紊亂：,1.代謝率增加：負氮平衡、葡萄糖耐量降低；2.血糖升

19、高：兒茶酚胺、胰高血糖素、皮質醇等濃度升高抑制了胰島素釋放；3.胰島素水平常在術后1天達到高峰，幾天后才下降；,4.存在高血糖和高胰島素共存的現象，提示存在胰島素拮抗期，機制尚不清楚；5.手術規(guī)模直接影響內分泌水平；6.麻醉對胰腺內分泌功能的影響取決于麻醉方式，全麻>椎管內麻醉>局麻；7.麻醉、手術中如存在二氧化碳蓄積、低氧血癥、出血、低血壓等情況，則加重影響。,,,術后血糖：,日本高知大學醫(yī)學院的Okabayash

20、i教授及其團隊進行了一項研究，試圖明確圍手術期強化胰島素治療（IT）是否可以減少患者手術部位感染發(fā)生率。該研究結果在線發(fā)表在 2014年03月21日的 Diabetes Care雜志 上。,強化胰島素治療（血糖目標范圍為4.4-6.1mmol/l）普通胰島素治療（血糖目標范圍為7.7-10.0mmol/l）強化胰島素治療組患者術后手術部位感染發(fā)生率較低，進而使患者住院時間明顯縮短。,術后血糖：,必須預防低血糖，及時發(fā)現低