快速心律失常的急診處理四川大學(xué)華西醫(yī)院聶虎

1、快速心律失常的急診處理,四川大學(xué)華西醫(yī)院聶虎,Guideline 2000 for CPR and ECC ,AHA,2000,流行病學(xué),約2%的急診病人主訴有心動(dòng)過(guò)速其中窄QRS心動(dòng)過(guò)速占90%以上（AF 45%，PSVT 35%，AFL 8%）寬QRS心動(dòng)過(guò)速約占10%，其中超過(guò)半數(shù)以上為VT,一般情況,大部分病人能夠在急診終止心律失常，經(jīng)過(guò)短期觀察后出院。因此，心律失常的急診處理原則應(yīng)該明確，同時(shí)應(yīng)該發(fā)現(xiàn)潛在的危險(xiǎn)情況。

2、盡管我們最關(guān)注是心律失常，但應(yīng)該注意：醫(yī)生處理的不是心律失常本身而是病人心動(dòng)過(guò)速可能由心源性、肺源性以及代謝疾病等引起，治療的目標(biāo)是疾病本身而非心動(dòng)過(guò)速,目 標(biāo),建立快速診斷和處理的流程達(dá)到穩(wěn)定病人，盡快結(jié)束“急診時(shí)期”,所有急診心律失常病人除非在非常危險(xiǎn)情況下，均應(yīng)完成12導(dǎo)聯(lián)心電圖和長(zhǎng)條記錄建立靜脈通道完成基本實(shí)驗(yàn)室檢查：電解質(zhì)、酶學(xué)、腎功能和血常規(guī),心動(dòng)過(guò)速的診斷處理流程,評(píng)估病情穩(wěn)定患者的處理不穩(wěn)定患者的處理

3、,病情的評(píng)估,病人的狀況是否穩(wěn)定？有無(wú)嚴(yán)重的癥狀或體征？癥狀和體征是否由心動(dòng)過(guò)速引起？,不穩(wěn)定必須是與心動(dòng)過(guò)速有關(guān)癥狀和體征包括胸痛、氣短、意識(shí)障礙、血壓降低、休克、肺淤血、心力衰竭和心肌梗死,不穩(wěn)定的病人,有嚴(yán)重的體征或癥狀確定快速心率為體征或癥狀的原因發(fā)生與心率相關(guān)的體征或癥狀時(shí)心率很少低于150bpm,,準(zhǔn)備立即進(jìn)行心臟復(fù)律（詳后）,穩(wěn)定的患者,沒(méi)有嚴(yán)重的體征或癥狀 首先確定心動(dòng)過(guò)速屬于下列哪一種：房顫、房撲窄Q

4、RS心動(dòng)過(guò)速穩(wěn)定的QRS心動(dòng)過(guò)速，未知類型穩(wěn)定的單形性VT或多形性VT,,1、房顫/房撲,評(píng)估側(cè)重點(diǎn),病人的臨床狀況是否穩(wěn)定？心功能是否受損？是否存在WPW？持續(xù)時(shí)間小于48h或大于48h？,治療以臨床評(píng)估為基礎(chǔ)，側(cè)重于4方面緊急治療不穩(wěn)定的病人控制心率：用減慢AVN傳導(dǎo)速度的藥物轉(zhuǎn)復(fù)心律：有適應(yīng)癥并且非常緊急，可用藥物或電復(fù)律如有必要進(jìn)行抗凝治療,房顫/房撲治療,主要問(wèn)題與考慮的因素,病人的心臟情況如何？心臟功能正常

5、or受損？病人有無(wú)預(yù)激綜合征？房顫持續(xù)時(shí)間有多長(zhǎng)？能否準(zhǔn)確推算發(fā)病時(shí)間？持續(xù)時(shí)間＞or＜48h？是否需要抗凝治療？是否需要電復(fù)律？藥物復(fù)律是否會(huì)增加發(fā)生栓塞的危險(xiǎn)？心率是否太快？,房顫/房撲治療,控制心率1,正常心功能：鈣通道阻滯劑（Ⅰ類）、β阻滯劑（Ⅰ類）心功能受損（射血分?jǐn)?shù)＜40%或存在充血性心衰）：地高辛（Ⅱb）地爾硫卓（Ⅱb）胺碘酮（Ⅱb）,房顫/房撲治療,控制心率2,WPW：正常心功能：直流電復(fù)律或首選下列之一種胺

6、碘酮（Ⅱb）氟卡尼（Ⅱb）普魯卡因胺（Ⅱb）普羅帕酮（Ⅱb）索他洛爾（Ⅱb），腺苷、鈣通道阻滯劑、β阻滯劑、地高辛（Ⅲ類）可能有害心功能受損（EF＜40%或存在充血性心衰）：直流電復(fù)律或胺碘酮（Ⅱb）,房顫/房撲治療,轉(zhuǎn)復(fù)心律1,持續(xù)時(shí)間＜48h正常心功能：直流電復(fù)律or僅用下列之一 胺碘酮（Ⅱa）、Ibutilide、（Ⅱa）、氟卡尼（Ⅱa）、普魯卡因胺（Ⅱa）、普羅帕酮（Ⅱa）心功能受損：直流電復(fù)律或胺碘酮（Ⅱb）,房顫/

7、房撲治療,轉(zhuǎn)復(fù)心律2,持續(xù)時(shí)間＞48h或不確定時(shí)間正常心功能：不考慮直流電復(fù)律 注意：除非已經(jīng)適當(dāng)?shù)目鼓瑧?yīng)用藥物或電轉(zhuǎn)復(fù)可發(fā)生血栓栓塞，而且應(yīng)用抗心律失常藥物需特別謹(jǐn)慎可延遲轉(zhuǎn)復(fù)：抗凝至適當(dāng)程度3w后轉(zhuǎn)復(fù)，繼之抗凝至少4w早期轉(zhuǎn)復(fù)：即刻給予肝素，經(jīng)食道超聲排除房?jī)?nèi)血栓后24h內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)，然后抗凝至少4w,房顫/房撲治療,轉(zhuǎn)復(fù)心律3,持續(xù)時(shí)間＞48h或不確定時(shí)間心功能受損：如上進(jìn)行抗凝治療后直流電轉(zhuǎn)復(fù),房顫/房撲治療,轉(zhuǎn)復(fù)心律

8、4,WPW：持續(xù)時(shí)間＜48h：直流電復(fù)律或首選下列之一種胺碘酮（Ⅱb）氟卡尼（Ⅱb）普魯卡因胺（Ⅱb）普羅帕酮（Ⅱb）索他洛爾（Ⅱb）， 腺苷、鈣通道阻滯劑、β阻滯劑、地高辛（Ⅲ類）可能有害持續(xù)時(shí)間＞48h或不確定時(shí)間：如上進(jìn)行抗凝治療后直流電轉(zhuǎn)復(fù),房顫/房撲治療,2、窄QRS心動(dòng)過(guò)速,通過(guò)下列方法試圖確立診斷：12導(dǎo)ECG、臨床表現(xiàn)、刺激迷走神經(jīng)手法、腺苷通過(guò)上述方法獲得以下診斷交界性心動(dòng)過(guò)速異位或多源房性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)

9、性室上性心動(dòng)過(guò)速（PSVT）,交界性心動(dòng)過(guò)速,心功能代償不用直流電復(fù)律胺碘酮β阻滯劑鈣通道阻滯,窄QRS心動(dòng)過(guò)速治療,EF＜40%或存在充血性心衰不用直流電復(fù)律胺碘酮,異位或多源房性心動(dòng)過(guò)速,心功能代償不用直流電復(fù)律鈣通道阻滯β阻滯劑胺碘酮,窄QRS心動(dòng)過(guò)速治療,EF＜40%或存在充血性心衰不用直流電復(fù)律胺碘酮 地爾硫卓,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速,心功能代償鈣通道阻滯劑β阻滯劑地高辛直流電復(fù)律可

10、考慮：普魯卡因胺、胺碘酮、索他洛爾,窄QRS心動(dòng)過(guò)速治療,EF＜40%或存在充血性心衰不用直流電復(fù)律地高辛胺碘酮地爾硫卓,★ 選擇藥物的先后順序,★,★,3、穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過(guò)速未知類型,12導(dǎo)ECG食管導(dǎo)聯(lián)ECG臨床信息,室上速,DC普魯卡因胺胺碘酮,穩(wěn)定的室速,未知類型的寬QRS心動(dòng)過(guò)速,DC胺碘酮,EF＜40%或存在充血性心衰,,,,,心功能代償,,,,寬QRS診斷方法,寬QRS心動(dòng)過(guò)速,約50％的寬QRS

11、心動(dòng)過(guò)速為室上性起源伴異常的房室傳導(dǎo)，包括：預(yù)先存在的束支阻滯預(yù)激抗心律失常藥物引起的異常寬QRS心動(dòng)過(guò)速若血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定則應(yīng)立即電除顫，準(zhǔn)確的診斷可稍后進(jìn)行；若穩(wěn)定，則應(yīng)先建立準(zhǔn)確診斷以指導(dǎo)治療,寬QRS心動(dòng)過(guò)速（WCT）主要原因,SVT伴束支阻滯15～20%,VT80%,SVT經(jīng)旁道前傳1～5%,,,,節(jié)律不齊的WQRST,尖端扭轉(zhuǎn)性室速易于識(shí)別除此以外，主要的鑒別內(nèi)容是伴有不同房室傳導(dǎo)的房顫或房撲，這兩者都可能

12、伴有束支阻滯或預(yù)激綜合癥,節(jié)律整齊的WQRST,診斷較困難，患者的年齡和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)對(duì)診斷并不十分有用：室速可發(fā)生在任何年齡，而且有時(shí)室速伴心室功能不全時(shí)患者仍能很好耐受。既往有心梗或器質(zhì)性心臟病者則室速可能性大。以往的心電圖（發(fā)現(xiàn)束支阻滯）和治療情況對(duì)診斷有用。迷走刺激法也有一定幫助,節(jié)律整齊WQRST心電圖診斷,P波：發(fā)現(xiàn)房室分離、心室融合波或心室?jiàn)Z獲有助于建立室速診斷臨床體征：第一心音強(qiáng)弱不等、與動(dòng)脈搏動(dòng)不一致的頸靜脈搏