精神衛(wèi)生法的實施問題

1、精神衛(wèi)生法在臨床工作中的實施,謝 斌,2013年4月,背景概述,,3,精神衛(wèi)生法？,4,法律,國家制定或認可的，由國家強制力保證實施的，以規(guī)定當事人權利和義務為內容的具有普遍約束力的社會規(guī)范,5,權利,法律賦予人實現其利益的一種力量。從通常的角度看，權利是法律賦予權利主體作為或不作為的許可或認定通常包含權能和利益兩個方面權能是指權利能夠得以實現的可能性，它并不要求權利的絕對實現，只是表明權利具有實現的現實可能利益是權能現實化的結果

2、，是被實現了的權能,6,義務,法律關系的內容，指法律規(guī)定的對法律關系主體必須作出一定行為或不得作出一定行為的約束。與權利相對應。法律義務同基于道德、宗教教義或其他社會規(guī)范產生的義務不同，它是根據國家制定的法律規(guī)范產生，并以國家強制力保障其履行的。違反法律義務就要承擔法律責任法律上的義務與權利具有不可分割的聯系。沒有權利就無所謂義務，沒有義務也就沒有權利,WHO精神衛(wèi)生法十項基本原則,應保證精神障礙患者能享受到精神保健應使用與國際通

3、用的原則相一致的精神保健應保證所提供的精神保健具有恰當的質量應在最少限制的環(huán)境中為患者提供精神保健對患者采取的任何干預措施必須征得其本人或代理人同意在患者自行決策時有權得到他人幫助對采取的任何措施應有復查或復核的程序作出決策的法官或法定代理人應該是合格的、能真正維護患者權益的對作出的決策應有自動的定期復查程序所做出的決定應符合現行的法律法規(guī),8,精神衛(wèi)生立法需要平衡的利益,患者的健康權(該治療的患者是否獲得恰當的治療）

4、患者公民權(患者的自主、自由、隱私等是否獲得最大限度保障）公眾人身財產權（公眾安全不受患者影響的需要是否獲得滿足 普通公民人身自由（不被精神?。???,9,10,,第二十四條 國務院衛(wèi)生行政部門建立精神衛(wèi)生監(jiān)測網絡，實行嚴重精神障礙發(fā)病報告制度，組織開展精神障礙發(fā)生狀況、發(fā)展趨勢等的監(jiān)測和專題調查工作,,精神衛(wèi)生法、其他相關法律的規(guī)定和實踐操作,11,精神障礙診療的場所和基本條件,有與從事診治相適應的精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士有滿足診

5、治需要的設施和設備有完善的診治管理制度和質量控制制度有心理治療人員（?？漆t(yī)療機構）依照醫(yī)療機構管理規(guī)定辦理有關手續(xù),——第25條,精神障礙診療的場所和基本條件,配備適宜的設施、設備保護就診和住院治療的患者的人身安全，防止其受到傷害為住院患者創(chuàng)造盡可能接近正常生活的環(huán)境和條件,——第38條,精神障礙的診斷,原則：自愿就診診斷主體：精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師依據：精神健康狀況分類和診斷標準（由衛(wèi)生部組織制定）疾病分類與代碼（GB/T

6、14396-2001）中F00-F99ICD-10“精神與行為障礙”臨床描述與診斷要點,——第26、27、30條,補充:《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第23條,醫(yī)師實施醫(yī)療、預防、保健措施，簽署有關醫(yī)學證明文件，必須親自診查、調查，并按照規(guī)定及時填寫醫(yī)學文書醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關或者與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學證明文件,15,需要進一步明確的問題,無知情同意能力患者的自愿住院能否受理？非精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師能否作焦慮、抑郁等障礙的診斷？第27條（…

7、…以精神健康狀況為依據?！坏眠`背本人意志進行……醫(yī)學檢查）如何理解？,精神障礙的診斷,送診主體近親屬：疑似患者當地民政等有關部門：流浪乞討疑似患者近親屬、所在單位、當地公安機關：疑似患者發(fā)生傷害行為或有危險的監(jiān)護人：需要非自愿住院的嚴重精神障礙患者（必要時公安協助）,——第28、31、32條,精神障礙的診斷,醫(yī)療機構職責接到送診的疑似精神障礙患者，不得拒絕為其作出診斷將發(fā)生傷害行為或有危險的疑似患者留院，立即指派精神科醫(yī)

8、師進行診斷，并及時出具診斷結論目標確診有無精神障礙以及何種精神障礙評估嚴重程度評估是否需要住院治療,——第28、29、30條,補充：《侵權責任法》第60條,患者應當向醫(yī)務人員告知與診療活動有關的病情、病史等情況，配合醫(yī)務人員進行必要的檢查和治療患者未盡到該項義務，造成誤診等損害的，醫(yī)務人員不承擔賠償責任,19,需要進一步明確的問題,對“及時出具診斷結論”如何理解？無法得出診斷結論的，如何救濟？留院觀察（未明確診斷）期間能否

9、采取治療措施？,補充：《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第24條,對急?；颊撸t(yī)師應當采取緊急措施進行診治；不得拒絕急救處置,21,精神障礙的治療,原則：自愿、協商場所：門診、開放病房；封閉病房（特例）；社區(qū)（家庭）技術標準：臨床路徑臨床診療指南-精神病學分冊專家共識/權威專著,——第26、30、39條,23,非自愿醫(yī)療的核心問題,對哪些患者采取非自愿醫(yī)療（對象/標準）在哪里提供非自愿醫(yī)療（機構/人員資質）如何進行非自愿醫(yī)療（程序）費用如何

10、解決（保障）出口如何解決（危險評估和預測/社會服務）,,24,國際上非自愿入院的一般程序,提出申請：家庭成員、近親屬、監(jiān)護人、政府指定人員（如社會工作者等） 檢查評估：兩名獨立的醫(yī)學從業(yè)人員分別對患者進行獨立的檢查和評估，提出建議 作出決定：監(jiān)護人（保護人）、代理人、警察、法官、醫(yī)院負責人、審議委員會等獨立機構 救濟措施：獨立的權威機構（組織）批準和復核，司法途徑訴訟,,,辦理住院手續(xù)患者本人沒有能力的，由監(jiān)護人辦理查找不

11、到監(jiān)護人的流浪乞討人員，由送診的有關部門辦理,住院治療,特例,強制住院,觸犯刑法/治安法,——第30-36、53條,《刑法》第十八條,精神病人在不能辨認或者不能控制自己行為的時候造成危害結果，經法定程序鑒定確認的，不負刑事責任但是應當責令他的家屬或者監(jiān)護人嚴加看管和醫(yī)療在必要的時候，由政府強制醫(yī)療,26,《警察法》第十四條,公安機關的人民警察對嚴重危害公共安全或者他人人身安全的精神病人，可以采取保護性約束措施需要送往指定的單位、場

12、所加以監(jiān)護的，應當報請縣級以上人民政府公安機關批準，并及時通知其監(jiān)護人,27,何為強制住院？,28,《刑事訴訟法》（2012年修正案）,需要進一步明確的問題,嚴重精神障礙：診斷分類or功能損害分類？危險性：傷害自身危險：自殺/自傷足夠嗎？危害他人安全的危險：口頭還是行動？相關救濟措施的申請、實施時限？,29,嚴重精神障礙的定義,是指疾病癥狀嚴重，導致患者社會適應等功能嚴重損害、對自身健康狀況或者客觀現實不能完整認識，或者不能處理

13、自身事務的精神障礙 （——第83條）不是一個醫(yī)學診斷名詞，也不等同于專業(yè)上的“重性精神病”要以疾病癥狀嚴重程度為基礎，結合社會功能損害程度、自知力、處理自身事務的能力進行綜合評估,操作范疇,第一類：按照精神衛(wèi)生法第24條（發(fā)病報告制度）、第55條（基本藥物維持治療）、第68條（免費提供基本公共衛(wèi)生服務）、第69條（納入最低生活保障）的規(guī)定執(zhí)行，并可以按照第30條第二款第二種情況實施“非自愿住院”包括：精神分裂癥（F20.900）

14、、偏執(zhí)性精神?。‵22.002）、癲癇性精神?。‵06.801）、分裂情感性精神病（F25.900）、雙相性情感障礙（F31.900）、精神發(fā)育遲滯（F79.900）,第二類：符合精神衛(wèi)生法第八十三條“嚴重精神障礙”的定義，并可以按照第三十條第二款進行非自愿住院治療的，標準是同時符合下列兩種情況：①具有明確的精神病性癥狀（幻覺、妄想、廣泛的興奮、顯著的精神運動性遲滯、緊張癥行為、明顯的陰性癥狀等）；或者造成身體健康受損或危及生命的其他

15、思維障礙，以及拒食、受凍、意向倒錯等行為障礙②因精神障礙而導致社會功能嚴重受損、或生活不能自理；或因喪失對所患精神障礙的認識能力而拒絕治療,操作范疇,33,危險性（風險）評估方法,臨床評估（第一代方法）精算方式（第二代方法）結構式臨床評估（第三代方法）生物學預測（第四代？）,,《管理規(guī)范》中危險性分級評估,0級：無符合以下1-5級中的任何行為1級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為2級：打砸行為，局限在家里，針對財物。能被勸說制

16、止3級：明顯打砸行為，不分場合，針對財物。不能接受勸說而停止4級：持續(xù)的打砸行為，不分場合，針對財物或人，不能接受勸說而停止5級：持管制性危險武器的針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為。無論在家里還是公共場合,34,35,國際上常用風險評估工具,行為狀態(tài)目錄，Behavioral Status Index (BSI) 歷史臨床風險20項（第二版），Historical Clinical Risk 20 (HCR-20)

17、Novaco憤怒量表，Novaco Anger Scale 精神病態(tài)清單，Psychopathy Checklist (PCL)風險評估管理和審查系統(tǒng)，Risk Assessment Management and Audit System (RAMAS)暴力風險評估指南，Violence Risk Appraisal Guide (VRAG) 暴力風險量表，Violence Risk Scale (VRS),,必要性判斷實例,

18、例一診斷：精神分裂癥，目前處于疾病期，具有嚴重的幻覺和妄想癥狀、喪失自知力，拒絕治療風險：患者本次發(fā)病中2次砸毀鄰居玻璃，多次拿菜刀威脅家人，并有明顯的言語威脅例二診斷：反復發(fā)作抑郁，本次為中度抑郁發(fā)作，明顯自殺觀念，既往有自殺未遂。拒絕治療風險：本次無自殺行為，但自殺量表評分23分,,再次診斷,醫(yī)學鑒定,相關機構出具再次診斷結論、鑒定報告前，收治機構按照診療規(guī)范實施住院治療,患者/監(jiān)護人對需要住院治療的診斷結論有異議,患者/

19、監(jiān)護人對再次診斷結論有異議,有危害他人情形,3日內提出申請2名非初次診斷醫(yī)師進行面見、詢問患者,醫(yī)療機構應公示經公告的鑒定機構名單和聯系方式受委托的鑒定機構指定具有該鑒定事項執(zhí)業(yè)資格的二名以上鑒定人共同進行出具鑒定報告,,,,,,救濟程序,行政檢查,38,醫(yī)學鑒定,依據：第三十二至第三十五條程序鑒定機構名單和聯系方式公示患者/監(jiān)護人申請（接到再次診斷結論之日起3日內 ）鑒定機構受理（7-10個工作日）實施鑒定（30-6

20、0個工作日）閱卷、調查檢查、討論分析制作鑒定意見書出具鑒定意見書：審核、簽發(fā),39,醫(yī)學鑒定,主要鑒定內容診斷嚴重性危險性住院必要性,再次診斷（醫(yī)學鑒定）申請表,,附件十,附件十一醫(yī)學鑒定意見書,42,不實施住院治療,監(jiān)護人同意住院,公安機關協助實施,不能確定為嚴重患者，或者不需要住院治療,有病且需要住院治療,監(jiān)護人阻礙或者患者擅自脫離,,,,,救濟程序,出院相關問題,,——第44、45條,“不宜出院”的情形,“不宜”

21、的決定必須完全出于保護患者“不宜”的決定應從純醫(yī)療角度出發(fā)“不宜”的常見情況原屬于嚴重精神障礙，申請出院時醫(yī)生明確判斷其病情不僅未緩解，而且加重原診斷不屬于嚴重精神障礙，住院期間診斷改變，且不繼續(xù)住院治療則存在潛在危險，比如病情惡化、對自身健康造成威脅、或者對他人存在危險住院期間多長時間作一次評估：至少7天通知出院前需要有什么準備：出院討論,需要進一步明確的問題,本法中的“監(jiān)護人”如何理解？“監(jiān)護人”之間有爭議怎么辦？自愿

22、出院的患者在院外發(fā)生傷害自身或危害他人行為，誰承擔責任？通知出院后監(jiān)護人不辦理出院怎么辦？,補充：《民法通則》第30條,不能辨認自己行為的精神病人是無民事行為能力人，由其法定代理人代理民事活動不能完全辨認自己行為的精神病人是限制民事行為能力人，可以進行與他的精神健康狀況相適應的民事活動；其他民事活動由他的法定代理人代理，或者征得他的法定代理人的同意,46,補充：《民法通則》第17條,無民事行為能力或者限制民事行為能力的精神病人，由下

23、列人員擔任監(jiān)護人：配偶父母成年子女其他近親屬關系密切的其他親屬、朋友愿意承擔監(jiān)護責任，經精神病人的所在單位或者住所地的居民委員會、村民委員會同意的,47,補充：《民法通則》第17條,對擔任監(jiān)護人有爭議的，由精神病人的所在單位或者住所地的居民委員會、村民委員會在近親屬中指定對指定不服提起訴訟的，由人民法院裁決沒有第一款規(guī)定的監(jiān)護人的，由精神病人的所在單位或者住所地的居民委員會、村民委員會或者民政部門擔任監(jiān)護人,48,知情同意

24、,主體：患者本人或者（無能力時的）監(jiān)護人責任人：醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員,——第37、39、40、43、47條,補充：《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第26條,醫(yī)師應當如實向患者或者其家屬介紹病情，但應注意避免對患者產生不利后果醫(yī)師進行實驗性臨床醫(yī)療，應當經醫(yī)院批準并征得患者本人或者其家屬同意,50,補充：《侵權責任法》第55條,醫(yī)務人員在一般診療活動中應當向患者簡要說明病情和醫(yī)療措施需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明病情、

25、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意不宜向患者說明的，醫(yī)務人員應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意,51,補充：《侵權責任法》第63條,醫(yī)務人員應當按照規(guī)定填寫并妥善保管門診病歷、住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等醫(yī)學文書及有關資料患者要求查閱、復制醫(yī)學文書及有關資料的，醫(yī)務人員應當提供,52,權益的告知：英國的案例,英國精神衛(wèi)生法規(guī)定在醫(yī)療過程中，精神病人應被充分告知

26、醫(yī)生的權力以及病人依法享有的權利，包括病人指定其代理人（1983 年法律中為“近親屬”）的權利病人可以在預先協議中指定代理人在特定情形下，醫(yī)務人員可以與病人的家屬或其他代理人討論有關病人的治療情況（獲取知情同意）,53,54,55,56,權益的告知：診療工作規(guī)范（草案）,見相關附件程序：評估、告知、同意,57,知情同意（決策）能力,能否理解自身的病情及醫(yī)生所建議的治療能否根據自身的情況及治療的利弊進行權衡和選擇能否對自身的病情

27、及決定做出正確的評價能否合理表達自己的選擇和意愿,對疾病無自知力≠沒有決策能力≠無民事行為能力,58,常用量化評定工具,能力問卷，Competency Questionnaire（CQ）兩部分同意表，Two-Part Consent Form（TPCF）：主要針對患者對電休克治療的知情同意能力Hopkins能力評估測驗，Hopkins Competency Assessment Test（ HCAT）MacArthur治療同意研

28、究用成套工具，MacArthur Treatment Competency Research Instruments（MacTC-RI）：臨床研究用MacArthur治療用同意能力評估工具，MacArthur Competency Assessment Tool-Treatment（MacCAT-T ）：臨床治療用中國：半定式知情同意能力評估問卷，Semi-Structured Inventory for Competence As

29、sessment（SSICA）,59,60,附件八緊急觀察住院同意書,61,附件八緊急觀察住院同意書,62,附件八緊急觀察住院同意書（續(xù)）,63,附件八緊急觀察住院同意書（續(xù)）,隱私保密,包括患者的姓名、肖像、住址、工作單位、病歷資料以及其他可能推斷出其身份的信息依法履行職責需要公開的除外不得限制患者的通訊和會見探訪者等權利急性發(fā)病期或者為了避免妨礙治療可以暫時性限制者除外,64,——第6、46條,補充：《侵權責任法》第6

30、4條,醫(yī)務人員應當對患者的隱私保密未經患者同意，公開患者醫(yī)學文書及有關資料造成損害的，應當承擔賠償責任,65,保護性醫(yī)療措施的實施,——第40條,67,保護性醫(yī)療措施——約束,通過物理或機械裝置、材料或器械等，固定或減少患者自由移動其身體以控制患者的行為或限制患者活動自由為目的的藥物治療不包括使用外科敷料或繃帶、防護帽、或其它為了進行體檢、試驗、避免患者從床上掉下、使患者在活動時免受身體傷害等保護方法,,68,保護性醫(yī)療措施——隔

31、離,將患者非自愿地限制在單獨的房間或某個特定區(qū)域以阻止其自由活動只能用于控制暴力或自傷行為,,需要進一步明確的問題,如何下醫(yī)囑？如何通知監(jiān)護人？約束/隔離時限是多少？如何巡視、交接班？實施者資質有無限制？,69,其他問題,行政檢查事項人員、設施、設備診療行為住院治療程序依法維護患者權益情況方式書面現場包括聽取患者及監(jiān)護人意見,70,——第50條,其他問題,心理治療在醫(yī)療機構內開展專門人員不得從事精神障礙診斷、

32、不得開具處方、不得提供外科治療遵循技術規(guī)范（衛(wèi)生行政部門制定）羈押場所治療監(jiān)獄、強制隔離戒毒所等,71,——第51、52條,法律責任,醫(yī)療機構不符合診治條件（第73條）醫(yī)療機構及工作人員（第74、75條）拒絕對送診疑似患者作出診斷未及時檢查評估/未根據評估結果處理第30條第2款住院患者違反保護性醫(yī)療措施（約束/隔離）規(guī)定強迫患者勞動違反實施外科手術/實驗性臨床醫(yī)療規(guī)定侵害患者通訊和會客等權利違反診斷標準違反隱私保

33、密（第77條）,72,法律責任,心理相關人員（第76條）心理咨詢人員從事心理治療或者精神障礙診治心理治療人員在醫(yī)療機構以外開展心理治療（專職）心理治療人員從事精神障礙診斷、處方藥物、外科治療,73,法律責任,其他單位/人員（第72、77、78、79、80條）未依法履行工作職責/濫用職權/徇私舞弊違反隱私保密“被精神病”遺棄患者歧視、侮辱、虐待患者非法限制患者人身自由拒絕住院造成后果診療、鑒定過程中尋釁滋事，阻撓