高危妊娠及管理

1、高危孕產婦管理 無錫市第八人民醫(yī)院,高危孕產婦的定義,凡妊娠時具有各種危險因素、可能危害孕婦及胎兒健康或導致難產，造成各種不良妊娠結局的孕產婦稱高危孕產婦，為高危妊娠的管理對象。高危妊娠并不是一個單一的疾病，而是幾乎包括所有的病理妊娠和異常分娩的一組綜合疾病。,高危妊娠管理的必要性,孕產婦和圍生兒死亡率是衡量一個國家經濟、文化和衛(wèi)生發(fā)展狀況的重要指標孕產婦系統(tǒng)管理是降低孕產婦和圍生兒死亡率的重要措施，

2、其核心是高危妊娠的管理高危孕產婦的篩選、孕期管理的質量如何，直接關系到圍生兒死亡率、孕產婦并發(fā)癥及孕產婦死亡率的高低,高危評分標準,高危孕產婦評分通過對婦女從妊娠開始至產后42天進行全面的生理、心理和社會各方面影響因素進行綜合評估，并根據這些影響因素對婦女妊娠及產褥期造成的生理、心理影響程度，分5分、10分、20分三個高危分值進行分級，具有2種及以上高危因素時，總高危評分由各單項評分累加，根據高危評分的高低分一般高危和嚴重高危。一般高

3、危指高危單項評分＜20分，累計評分＜30分者；嚴重高危指高危累計評分≥30分且妊娠合并癥（并發(fā)癥）單項評分≥20分者。,無錫市高危孕婦評分標準,,,,,,控制的目標,1．高危孕產婦篩查率100% 指從初次產檢開始到分娩，每次產檢均進行高危妊娠篩查的孕產婦占 所有孕產婦之比。2．高危孕產婦分級管理執(zhí)行率100% 按醫(yī)療保健機構管理級別進行規(guī)范管理的孕產婦的數量占所有高危孕產婦之比。3．高危孕產婦隨訪

4、率≥95% 按照產檢周期及時進行高危隨訪的高危孕產婦占所有高危孕產婦之比。4. 高危因素評分準確率≥98% 按《無錫市高危妊娠評分標準》，評分準確的孕產婦占所有高危孕產婦之比。,高危孕產婦管理流程,篩查與評定登記與標識分級管理高危隨訪住院分娩產后訪視,初篩評估,1．初篩 在早孕建冊和首次產檢服務中，要詳細詢問病史，進行體格檢查和常規(guī)輔助檢查，嚴格按照高危評分標準進行首次高危評分。（1）

5、早孕建冊：各社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）為轄區(qū)孕產婦建立《江蘇省孕產婦保健手冊》（以下簡稱“保健冊”），同時進行首次高危評分，相關信息即時錄入“無錫市婦幼衛(wèi)生信息系統(tǒng)”（以下簡稱“信息系統(tǒng)”）。（2）首次產檢：未建立保健冊、首次至產科醫(yī)院接受孕期檢查的孕婦，產科醫(yī)院為其進行首次高危評分，相關信息一并錄入婦幼信息系統(tǒng)中“未建冊孕產婦情況一覽表”。2．復評 各產前檢查機構在孕婦每次產檢復診時都應進行高危復評，及時發(fā)現新的高危

6、因素，特別應在妊娠28周、34周、37周、住院臨產各期應常規(guī)復評一次，相關信息錄入“信息系統(tǒng)”中。,登記與標識,1. 登記 實行高危孕產婦首診負責制。對評定為高危孕產婦對象，首診機構要在《無錫市高危孕產婦管理登記本》進行登記并專案管理。2. 標識 為增強警示作用，須在高危孕產婦管理對象保健冊右上角加蓋“高危管理”標記，并將高危評分結果寫在保健冊“高危評分欄”中。,舉例,某女，36歲?，F妊娠11周，來醫(yī)院就診。36歲 ：

7、 5分 在一級醫(yī)療保健機構進行管理既往病史：有糖尿病史，飲食控制 10分 合計15分在二、三級醫(yī)療保健機構就診進行管理查體：身高：138cm 10分 合計25分 在二、三級醫(yī)療保健機構就診進行管理化驗：RH血型（陰性） 20分 合計45分 在 無錫市孕產婦救治中心進行管理,分級管理,高

8、危孕產婦按照高危評分嚴格執(zhí)行分級管理制度。1. 各級機構管理范疇一級醫(yī)療保健機構（含社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和參照二級管理的醫(yī)療機構）：高危單項評分＜10分，累計評分＜15分的孕產婦，中孕期開始產前檢查必須在具有助產技術資質的醫(yī)療保健機構進行。二、三級醫(yī)療保健機構：高危單項評分＜20分，累計評分＜30分的孕產婦。孕產婦救治中心：累計評分≥30分且妊娠合并癥（并發(fā)癥）單項評分≥20分的嚴重高危孕產婦必須在孕產婦救治中心接受系統(tǒng)

9、管理和住院分娩。,,2．高危轉診 各級醫(yī)療保健機構對超出本級醫(yī)療機構管理范疇的高危孕產婦，根據高危 評分結果，將高危孕產婦及時轉至相應級別的醫(yī)療保健機構進行專案管理。 轉出機構：與孕婦充分溝通確定轉診單位，出具《無錫市高危孕產婦轉診單》交孕婦本人，囑其攜轉診單及孕期檢查資料到轉診醫(yī)院及時就診，并持續(xù)跟蹤隨訪1周，直至收到回執(zhí)（轉診單和回執(zhí)單由婦幼信息系統(tǒng)中生成）。對嚴重高危孕產婦須將上轉高危孕產婦信息事先報送并對接轉

10、診醫(yī)院高危孕產婦管理負責人，并持續(xù)追訪直至轉診到位。 收治機構：對下級醫(yī)療保健機構上轉的高危孕產婦，要及時收治并做好進一步檢查與高危管理，在信息系統(tǒng)中完成接診情況錄入與轉診回執(zhí)反饋。對未經基層轉診的高危孕產婦，產科醫(yī)院在完成產前檢查、高危妊娠篩查和信息錄入的同時，在信息系統(tǒng)生成并提交《無錫市高危孕產婦通知書》，方便社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）能及時將其納入高危妊娠管理系統(tǒng)。,,3．高危隨訪 高危孕產婦隨訪工作由社區(qū)衛(wèi)

11、生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）和產前檢查機構協(xié)同開展。產科醫(yī)院負責本機構篩查出的高危孕產婦專案管理與隨訪。各社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）負責轄區(qū)所有高危孕產婦的專案管理和隨訪。4. 住院分娩 各醫(yī)療保健機構須嚴格執(zhí)行高危孕產婦分級管理住院分娩制度，如因超標準接受住院分娩產婦，須經分管院長簽字同意后方可收治（審批樣式見附件6，審批單隨同病歷留存），并即時上報轄區(qū)婦幼保健機構，必要時轄區(qū)婦幼保健機構組織專家進行評估，提出處理意見并督促

12、醫(yī)療機構執(zhí)行?？剖覒嬲莆赵谠焊呶Ｔ挟a婦總體情況，重點關注病情動態(tài)變化。 危重孕產婦急救按照《無錫市危重孕產婦救治預案》執(zhí)行。,,5．產后訪視。 各助產技術服務機構應在3天內錄入并上傳高危孕產婦分娩信息，各社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）根據信息系統(tǒng)中分娩信息，落實產后訪視工作，并根據高危情況適當增加訪視頻次。,我科目前工作職能,1．設立高危專診。開設全日制高危妊娠專科門診，設立高危監(jiān)護室，分別由主治醫(yī)師職稱、副主任

13、醫(yī)師職稱以上的醫(yī)師負責接診工作。2．高危復篩。在已建立保健冊的基礎上，進行高危篩查的復核。進一步詳細詢問病史，進行體格檢查和常規(guī)輔助檢查，嚴格按照高危評分標準進行高危評分的復查，杜絕漏評、漏管。3. 持冊產檢。建立產檢保健冊核查制度，二次產檢持冊率達到90%以上。對未建冊者，及時告知建冊，同時在信息系統(tǒng)中錄入未建冊孕婦基本信息，便于常住地社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）及時做好補建冊工作。,,4．信息錄入。及時將孕婦每次產前檢查和高

14、危妊娠評分情況錄入婦幼信息系統(tǒng)，確保及時錄機率達到90%以上。及時做好信息系統(tǒng)中《未錄入產檢內容孕產婦一覽表》中孕婦產檢信息的補錄工作，避免影響產時記錄的錄入。5．專案管理。規(guī)范開展高危妊娠初篩、復評與專案管理，確保隨訪到位、處理及時、管理規(guī)范，并做到門診、病房一貫制。6．質量控制。有專人負責產科安全管理工作，定期做好高危妊娠管理自查、抽查，尤其對高危篩查、轉診、管理及孕期保健質量進行全面質量控制與考核，進一步完善高危妊娠管理制度與

15、工作流程，保證高危妊娠管理工作得到有效地落實。,高危妊娠的管理指導原則,對高危妊娠的篩查應進行全面仔細的動態(tài)監(jiān)測，按危險程度給予不同的監(jiān)測和管理孕早期：不宜妊娠的應終止妊娠孕28周以后：全面評估，注意高危因素的發(fā)展及胎兒發(fā)育孕足月：鑒定、制定分娩時間和方式,高危妊娠的監(jiān)測指標,1、一般情況的監(jiān)測：體重、血壓、腹圍、宮底高度等2、胎動計數：＞30次/12小時3、胎心電子監(jiān)護4、B超指標：胎兒大小、羊水量、S/D值、胎兒臍動脈和

16、大腦中動脈血流5、化驗指標：孕婦血糖、血HPL+E3、胎兒頭皮血6、羊膜鏡7、其他,護理日常工作—高危妊娠的管理,1 .對孕婦、已分娩的產婦、住院待產婦和感染產婦，實施不同的管理要求①感染產婦與非感染產婦要分室收治。②對病理孕婦應根據病情，制訂產前、產時和產后的護理計劃措施。③對待產婦要進行產前衛(wèi)生教育，使之了解臨產的征兆、產時應注意的事項、母乳喂養(yǎng)知識以及如何與接生人員配合等。④對產后的產婦，應進行母乳喂養(yǎng)知識和哺乳技巧

17、的教育，有預防產褥熱和乳腺炎的衛(wèi)生教育措施。⑤向產婦宣傳計劃生育，鼓勵產后采取節(jié)育措施或施行絕育術。,,2. 嚴密觀察產后24h內子宮收縮、產后出血量及惡露性質。 3. 嚴格執(zhí)行會陰護理常規(guī)，如有傷口，應按無菌技術操作處理。 4. 保證產婦的營養(yǎng)和休息，鼓勵產婦早期下床活動，以促進子宮復舊。 5. 防止尿路感染，注意產后尿潴留情況。 6. 乳房護理實行按需哺乳，每次哺乳前應進行乳頭清潔，

18、如乳頭有破裂， 應按無菌傷口處理，暫停哺乳，并指導產婦擠奶的技巧。 7.加強管理，任何人不得在病房、辦公室、治療室、手術室等“無煙”區(qū)域內吸煙，以營造“無煙”醫(yī)院及良好的產休區(qū)環(huán)境；如確有吸煙需求者，請移步病區(qū)等工作場所指定的“吸煙區(qū)”進行。8.污染衣被應固定容器定位放置，不得在病區(qū)內清點臟被服等。,護理日常工作—產房生產管理,實行2名醫(yī)務人員接產工作制，嚴禁一人操作。嚴密觀察產程進展，指導產婦密切配合，及時檢測產時指證

19、，發(fā)現難產或情況急劇變化，應及時向上級醫(yī)師匯報，請求協(xié)助處理并及時告知家屬。產房臨產婦如需轉院，必須產婦生命體征基本平穩(wěn)，且全程有醫(yī)務人員及家屬陪同。認真地隨時做好產時分娩記錄，畫好產程圖，遇有搶救情況必須于搶救結束6小時內據實補記。產婦產后應在產房休息觀察二小時，如無異常可返回病房，與病房工作人員應進行床頭交班。加強衛(wèi)生宣教，要求產婦及家屬飯前便后洗手，不吃生冷、變質食物，堅持母乳喂養(yǎng)。,護理日常工作--產房急救管理,產房、病房藥柜所

20、有藥品，只能供應住院病員按醫(yī)囑使用，其他人員不得私自取用。產房、病房藥柜，應指定專人管理，負責領藥和保管工作。定期清點、檢查藥品，防止積壓、變質，如發(fā)現有沉淀，變色、過期、標簽模糊等藥品時，停止使用并報藥劑科處理。搶救藥品固定在搶救車上或設專用抽屜存放，保持隨時能取用。毒、麻、精、放藥品，應設專用抽屜存放，嚴格加鎖，并按需要保持一定基數，動用后，由醫(yī)師開專用處方，向藥房領回。每日交班時，必須交點清楚。藥劑科對病房藥柜，要定期檢查核對藥品

21、種類、數量是否相符，有無過期變質現象，毒、麻、精、放藥品管理是否符合規(guī)定。,醫(yī)護配合—產后出血,產科出血是古老而又現代的問題，目前為止依然是孕產婦死亡的前三位原因之一，產科出血中又以產后出血為主。孕6周起血容量逐漸增加到孕32周達高峰，維持到產后，總血容量增加約30-60%，所以，出血在20%以下時常不出現明顯的低血容量性休克。這有利于耐受代償，但也容易忽略危險信號。吸氧5-6升/分、兩條靜脈通路，積極抗休克，監(jiān)測生命指標：T，P，R，

22、BP，尿量/hr、記出入量、心電監(jiān)護、驗血配血等檢查，尋找原因，有針對性止血：用手正確按壓子宮檢查軟產道，同時請會診、呼救，防治并發(fā)癥：DIC，ARDS，腎衰、感染。,產后出血的預防,產前 妊娠期加強健康教育,提高孕期保健意識。早發(fā)現潛在因素及高危因素, 于分娩前做好充分的搶救準備。對于高危妊娠如妊娠期高血壓,多胎妊娠,有不良生育史等的孕婦提前入院待產。待產婦進入產程后常規(guī)補充鈣劑,以預防宮縮乏力性產后出血。,,產時

23、 正確監(jiān)測產程進展,及時發(fā)現和處理產程延緩和停滯,注意產婦營養(yǎng)的補 充和適當的休息,加強分娩監(jiān)護,避免產婦疲勞和衰竭。應用鎮(zhèn)靜劑時要注意適量,并做好預防產后出血的準備。 對有高危因素的孕產婦如合并雙胎、羊水過少、滯產、前置胎盤、胎盤早剝、重度妊高征,經產婦既往有產后出血史者等,可于胎兒前肩娩出后,肌 肉注射或靜脈滴注催產素 10-20u ,血壓不高的產婦可肌肉注射麥角新堿,以加強子宮收縮,促進胎盤剝離。,,加強心理護理,做好

24、產婦心理調適,消除緊張情緒,減少宮縮乏力、防止產程延長和胎兒宮內窘迫。注意產婦排空膀胱,以免漲大的膀胱影響子宮收縮,產程延長, 導致產后子宮收縮乏力。使用鎮(zhèn)靜藥和麻醉藥時,注意用藥要適量,避免過量而影響子宮收縮。,,產后 出血常發(fā)生在產后 2h 內,而子宮收縮乏力為最常見的原因,因此,疑為產后出血時,不管原因如何,均應首先雙手按摩子宮,或壓迫腹主動脈止血,并進一步檢查原因, 及時處理。對于陰道出血一次性達 200ml 者

25、, 應開放靜脈通路做好輸血準備。準確收集出血量，對于產時一次性出血量大于 200ml ,產后 2小時出血量大于 500ml 者 應重點觀察,積極尋找出血原因,根據病因采用針對性治療和護理措施。嚴密觀察產婦 的血壓,脈搏,呼吸,意識及面色情況,檢查宮底高度和陰道流血量,及時發(fā)現宮腔隱性積血,準確記錄出血量, 做好特別護理記錄。注意傾聽產婦主訴,及時發(fā)現異常情況。,產后出血的診斷、急救與處理,診斷 待胎盤娩出后,檢查胎盤, 胎

26、膜完整, 若無軟產道損傷,進一步檢查子宮收縮情況, 宮縮乏力引起的產后出血觸診腹部往往感到子宮輪廓不清,松軟如袋狀,摸不到宮底或宮底升高。,,急救與護理 一旦發(fā)生產后出血,助產人員不要驚慌,應及時采取適時而有效的方法搶救及治療。如注射宮縮劑、節(jié)律性按摩子宮等促進宮縮。若不能奏效, 可用宮腔紗布條填塞、結扎子宮動脈(或髂內動脈) 、切除子宮等止血。,,1.迅速查找出血的原因,備齊急救藥品配合醫(yī)生做好搶救工作。立即建立靜脈通道

27、, 早期、迅速、足量補液, 以維持足夠的循環(huán)血量, 并積極做好輸血的準備 (出血超過 800ml , 酌情給予輸血 ) 預防失血性休克的發(fā)生。 2.密切觀察病情變化,及時發(fā)現休克早期征兆。產婦取平臥位休息,保暖,吸氧。 嚴密監(jiān)測生命體征,觀察產婦的面色,皮膚粘膜的溫度、濕度和陰道流血的量、顏色及 有無凝血,準確估計出血量,并做好記錄。若產婦出現表情淡漠,煩躁不安,口渴,打哈欠, 脈搏細速等癥狀即為休克早期表現。觀察宮底高度

28、, 查看會陰墊以了解出血情況。特別是產后 2h 內,并詳細做好特別護理記錄單 ; 早期發(fā)現彌漫性血管內凝血的發(fā)生,積 極預防并發(fā)癥,降低死亡率。,,3.根據醫(yī)囑靜脈滴注縮宮素,節(jié)律性的按摩子宮底,刺激子宮收縮,從而使子宮壁血竇閉合。在按摩過程中將子宮腔內積血壓出,以免影響子宮收縮,達到止血目的。 4.回病房后,護理人員應督促產婦及時排空膀胱,以防脹大的膀胱影響子宮收縮。 產后 24h 內,仍應密切注意產婦的

29、一般情況。早期哺乳可刺激子宮收縮,減少陰道流血量。產褥期囑產婦注意保持外陰清潔,預防感染,注意給產婦營養(yǎng)豐富的飲食,糾正貧血。,產后出血的心理護理,絕大多數病人對出血存在恐慌、緊張心理。首先醫(yī)護人員必須沉著冷靜，有條不紊地進行急救治療和護理，增加產婦的信任感，關心安慰產婦，消除產婦的顧慮，激發(fā)其戰(zhàn)勝疾病的信心，及時清除被血液污染的物品，避免惡性刺激。其次在搶救過程中不要隨便議論病情的嚴重程度及預后的好壞。及時反饋嬰兒情況，介紹嬰兒喂養(yǎng)知