健康險核保與理賠考核大綱

1、健康險核保與理賠考核大綱健康險核保與理賠考核大綱課程名稱：健康險核保與理賠課程代碼：10560一、課程性質(zhì)和特點一、課程性質(zhì)和特點《健康險核保與理賠》是醫(yī)療保險專業(yè)的基礎(chǔ)課程，目的是為社會培養(yǎng)既有理論知識又有實踐經(jīng)驗的核保、理賠專業(yè)人才。通過對健康險核保和理賠知識的學(xué)習(xí)，學(xué)生可以熟悉健康險核保、理賠流程以及健康險的理賠原則和法律法規(guī)依據(jù)，掌握健康險風(fēng)險的性質(zhì)以及控制風(fēng)險的方法和管理手段，根據(jù)健康險的特點靈活運用所學(xué)的保險、醫(yī)學(xué)、金融、統(tǒng)

2、計、法律、會計知識處理核保理賠業(yè)務(wù)，對于從事健康險核保、理賠工作以及相應(yīng)的核保、理賠管理工作將打下堅實的基礎(chǔ)。二、課程基本要求二、課程基本要求通過本課程的學(xué)習(xí)，要求學(xué)生：1）鞏固和加強健康險理論知識，將所學(xué)理論與實際緊密聯(lián)系，掌握健康險核保和理賠的工作環(huán)節(jié)及程序；掌握健康險理賠過程的注意事項；了解健康保險理賠管理的要點；2）了解國家有關(guān)健康險的政策法規(guī)并能正確地運用；3）熟悉和掌握健康險的核保常識，能夠?qū)ΡｋU人的健康狀況進行風(fēng)險選擇，獨

3、立進行對投保方資料的收集、調(diào)查工作；4）熟練掌握有關(guān)健康險理賠的相關(guān)規(guī)定和法律原則，能夠獨立進行理賠接案、立案、理算和調(diào)查工作；5）鍛煉和培養(yǎng)學(xué)生的處理具體問題的能力。三、本課程與相關(guān)課程的關(guān)系三、本課程與相關(guān)課程的關(guān)系（一）與相關(guān)學(xué)科的關(guān)系本課程需要有保險學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、心理學(xué)、統(tǒng)計學(xué)、法學(xué)、經(jīng)濟學(xué)、會計學(xué)、金融學(xué)等相關(guān)課程的初步知識；學(xué)生在學(xué)完上述專業(yè)基礎(chǔ)課以后，在指導(dǎo)教師的帶領(lǐng)下，有組織、有紀(jì)律、有計劃地深入到業(yè)務(wù)第一線，積極

4、參與健康險的核保、理賠實踐活動，全面系統(tǒng)地了解核保理賠的內(nèi)容，為今后工作和畢業(yè)設(shè)計打下良好的基礎(chǔ)。（二）與專業(yè)課的關(guān)系議；3、生存調(diào)查（1）了解生存調(diào)查的意義和目的，能夠獨立進行生存調(diào)查工作；（2）掌握生存調(diào)查過程，能夠?qū)ν侗ＹY料的完備性、真實性進行審核；（3）熟悉生存調(diào)查的范圍和內(nèi)容；能夠會同調(diào)查人員認(rèn)真研究客戶提供的資料，列出調(diào)查的重點和應(yīng)注意的問題；（4）掌握生存調(diào)查的方法，能夠獨立完成直接調(diào)查和間接調(diào)查工作。掌握通過直接面見被保

5、險人進行直接調(diào)查，或通過對被保險人的同事、鄰里、親朋好友、醫(yī)務(wù)人員及工商稅務(wù)人員進行間接調(diào)查的方法；（5）掌握影響健康險保險需求的因素，能夠就被保險人職業(yè)、收入、健康、婚姻狀況、投保人與被保險人、受益人的關(guān)系狀況等綜合判斷被保險人的真實財務(wù)狀況和合理的保險需求；（6）了解財務(wù)問卷包含的內(nèi)容，掌握利用財務(wù)問卷分析投保人財務(wù)狀況的方法；（7）熟悉《生存調(diào)查報告》的內(nèi)容構(gòu)成，能獨立完成《生存調(diào)查報告》撰寫工作。4、核保人員核保（1）熟悉核保員

6、核保的工作流程；（2）熟悉所需審核的投保資料構(gòu)成，保證投保單、代理人報告書、體檢報告書、補充告之、健康及疾病問卷、職業(yè)及駕駛問卷、既往病史及住院病歷、生存調(diào)查報告、高額件財務(wù)狀況報告書、同業(yè)資料等的完整性；（3）了解所需審核的風(fēng)險因素種類，能夠獨立完成對投保人風(fēng)險因素的評估工作；（4）掌握會計業(yè)務(wù)知識，能夠根據(jù)企業(yè)財務(wù)報表和個人職業(yè)分析被保險人的財務(wù)狀況，評估填報收入的合理性和可靠性；（5）了解醫(yī)學(xué)核保的內(nèi)容，掌握醫(yī)務(wù)查定的技術(shù)和操作方