完整病歷-腰椎間盤突出癥

1、XX市人民醫(yī)院病歷市人民醫(yī)院病歷姓名：梁思成住院號：1609291醫(yī)師簽名：入院記錄姓名：姓名：梁思成工作單位：工作單位：——性別：性別：男性地址：址：XX市XX區(qū)XX路8號年齡：年齡：33歲入院時間：入院時間：2016112710：00婚姻：婚姻：已婚記錄時間：記錄時間：2016112712：00民族：民族：漢族病史陳述者：病史陳述者：患者及其家屬職業(yè)：職業(yè)：可靠程度：可靠程度：可靠籍貫：籍貫：XX省XX市聯(lián)系人及電話聯(lián)系人及電話：王

2、敏139主訴：訴：突發(fā)腰臀部及左下肢疼痛8小時?，F(xiàn)病史：現(xiàn)病史：患者自訴于8小時前無明顯誘因出現(xiàn)腰部，左臀部，左下肢疼痛，為針刺樣疼痛，以臀部為重，稍活動時疼痛明顯加重?；颊邿o昏迷，無惡心嘔吐，無發(fā)熱，無胸悶氣促，無腹痛腹脹，無四肢抽搐，無大小便失禁情況。發(fā)病后在家中休息，但疼痛無緩解。后為進一步治療，來我院。門診醫(yī)師行相關檢查后考慮“1、梨狀肌綜合征；2、腰椎間盤突出；3、腰椎管狹窄?！彼鞛檫M一步治療擬上述疾病收入我科。自發(fā)病以來，無

3、發(fā)熱畏寒，小便正常，大便未解。既往史：既往史：否認高血壓、糖尿病、腎病、心臟病等病史，無肺結核、肝炎等傳染病病史，無藥物及食物過敏史，無重大外傷及手術史，無輸血史，預防接種史不祥。系統(tǒng)回顧：系統(tǒng)回顧：五官器：頭部無瘡癤及傷史。雙眼視力尚可，無耳痛，外耳道流膿史。無慢性鼻塞及流膿性分泌物史。近年來常有右牙痛，無咽痛史。呼吸系：無氣喘，呼吸困難，長期咳嗽，咯痰及咯血史。無午后低熱、胸痛史。循環(huán)系：無心悸、氣急、發(fā)紺、夜間陣發(fā)性呼吸困難史。無

4、心前區(qū)疼痛，高血壓史。消化系：無腹痛、腹脹、脹瀉史、無喛氣、反酸、嘔吐史。無嘔血、黑便及長期便秘史。血液系：無皮膚、粘膜出血、瘀點、瘀斑史。無貧血史。泌尿生殖系：無尿頻、尿急、血尿及排尿異常史。無顏面浮腫、腰酸、腰痛史。無陰道流血、痛經(jīng)、白帶過多、外陰瘙癢史。神經(jīng)精神系：無頭痛、眩暈、昏厥、抽搐、意識障礙、精神錯亂史。運動系：無游走性關節(jié)痛及運動障礙史。無關節(jié)脫位及骨折史。個人史：個人史：原籍生長，生活條件可。否認去過瘧疾、血吸蟲病等疫

5、區(qū)；否認特殊毒物接觸史；否認煙酒嗜好；否認冶游史。月經(jīng)史：月經(jīng)史：無。婚育史：婚育史：已婚已育多年，配偶及子女均體健，家庭和睦。XX市人民醫(yī)院病歷市人民醫(yī)院病歷姓名：梁思成住院號：1609293醫(yī)師簽名：Ⅴ8聽診：心率90min，律齊，無雜音，未聞及心包摩擦音，腹部視診：呈肥胖體型，腹式呼吸存在。無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。觸診：全腹軟，無壓痛及反跳痛，肝、脾、腎未觸及，未觸及腹部包塊，莫菲氏征陰性。叩診：肝上界位于右鎖骨中線第5

6、肋間，腹部呈鼓音，無移動性濁音，肝、脾區(qū)無叩擊痛，雙腎區(qū)無叩擊痛，聽診：腸鳴音正常，無氣過水聲及血管雜音。外陰及肛門外陰呈老年性萎縮，無皮診，潰瘍及結節(jié)，無痔及瘺管，直腸指診無異常發(fā)現(xiàn)。脊柱情況詳見?？魄闆r。四肢無畸形、杵狀指、趾，無靜脈曲張、肌肉萎縮及骨折，運動正常，無紅腫及壓痛，關節(jié)活動不受限。神經(jīng)系四肢運動及感覺正常。膝腱、跟腱、肱二頭肌腱、肱三頭肌腱反射及腹壁反射正常，巴彬斯奇征、霍夫曼征及克尼格征陰性。?？魄闆r腰椎生理曲度存在

7、，腰35椎間隙有壓痛及叩痛。骨盆分離、擠壓試驗陰性，左下肢無明顯萎縮，左側(cè)臀部壓痛，左下肢直腿抬高試驗及加試驗陽性，右下肢直腿抬高試驗陰性，右下肢感覺較對側(cè)無明顯減弱，雙下肢肌力肌張力正常。輔助檢查（20161127；XX市人民醫(yī)院）腰椎間盤CT提示：1、L45椎間盤膨出并突出，相應椎管及左側(cè)側(cè)隱窩狹窄。L5S1椎間盤輕度狹窄。腰椎輕度退行性改變。摘要摘要患者男性，33歲。因突發(fā)腰臀部及左下肢疼痛8小時入院。查體：腰椎生理曲度存在，腰3