小兒麻醉并發(fā)癥及其處理

1、第6節(jié)麻醉并發(fā)癥及其處理小兒對麻醉的代償能力有限，麻醉期間必須嚴密觀察，如能在出現(xiàn)異常反應的早期及時發(fā)現(xiàn)和處理，很多并發(fā)癥是可以避免的。應牢記有小手術，但沒有“小“麻醉，任何麻醉方法都有可能引起嚴重并發(fā)癥。根據(jù)多年來臨床資料分析，小兒麻醉并發(fā)癥的發(fā)生與下列因素有關：①麻醉前準備不足：術前未認真地詢問病史，未作必要的體格檢查和生化檢查，對術前高熱、上呼吸道感染、嚴重水電解質紊亂（脫水、低血鉀、低血鈣）、低血糖等未作適當處理，情況未改善即進

2、行手術，因而麻醉期間并發(fā)癥明顯增多。目前認為即使急診手術也應作適當術前準備后再進行手術。擇期手術則應待情況改善后再施行麻醉。不論施行任何麻醉（包括局麻），麻醉前均應禁食，以降低麻醉期間嘔吐誤吸危險。②麻醉器械準備不足：小兒不論施行何種麻醉方法，均應準備氧、吸引器、面罩加壓吸氧裝置（JacksonRees回路）、麻醉機、咽喉鏡、小兒氣管導管，以便隨時應用。不要待麻醉過程中病情發(fā)生劇變時才臨時尋找麻醉搶救器械，以免延誤病情的及時處理，造成嚴

3、重后果。有時將成人的面罩、螺紋管等麻醉器械用于小兒，導致呼吸無效腔增加。而麻醉器械故障如供氧中斷、呼吸回路漏氣或接頭錯接、氣源搞錯，誤以氧化亞氮作純氧使用以及喉鏡照明失靈等均可造成嚴重并發(fā)癥，甚至導致死亡，教訓極為深刻。③麻醉方法選擇不當或藥物逾量：應根據(jù)小兒不同病情及手術部位而選擇合適的麻醉方法，不應過分信賴一種麻醉方法來配合各種小兒手術。氯胺酮肌肉注射即可產生麻醉并進行手術，是小兒短小手術很好的麻醉方法，但對時間冗長的小兒手術，過度

4、依賴氯胺酮麻醉，氯胺酮常明顯超量，因而引起麻醉蘇醒延遲，嚴重的可導致呼吸循環(huán)抑制。硬膜外阻滯可以在小兒應用，對某些手術優(yōu)點明顯，但小兒硬膜外阻滯時局麻藥或輔助藥用量過多，常引起局麻藥毒性反應或輔助用藥過量導致呼吸循環(huán)抑制。對飽食、腸梗阻病兒，為預防麻醉期間嘔吐誤吸，應及時施行氣管插管，以免術中嘔吐物誤入呼吸道，造成嚴重后果，甚至可引起麻醉期間或麻醉后死亡，據(jù)統(tǒng)計麻醉期間嘔吐誤吸是小兒麻醉死亡的常見原因。④麻醉期間觀察及監(jiān)測不夠：小兒麻醉

5、期間機體生理狀況改變很快，如麻醉醫(yī)師對麻醉期間出現(xiàn)的危象如呼吸費力、呼吸抑制、皮膚蒼白或紫紺、脈搏細弱、血壓下降、心率變慢、體溫過高或過低等未能及時發(fā)現(xiàn)和處理，可造成嚴重后果。在CO2蓄積早期，機體處于代償狀態(tài)，此時小兒面色潮紅，脈搏增快而血壓維持正常，如未及時處理，病兒將很快喪失代償而出現(xiàn)血壓下降、脈搏細弱甚或心跳驟停。小兒俯臥位或側臥位下手術應特別注意呼吸循環(huán)異常，對氣管導管位置應嚴密觀察，除導管插入后需確定導管位置正確，在放置手術

6、體位后需再做二肺聽診，以防導管誤入支氣管或滑出氣管。小兒麻醉期間體溫可有顯著改變，惡性高熱可危及病兒生命，體溫過低也對患兒不利，故麻醉期間應及時觀察及記錄體溫變化。上述呼吸循環(huán)體溫改變，應用現(xiàn)代化的監(jiān)測儀器，可及時發(fā)現(xiàn)并報警，可及時處理，但當監(jiān)測設備不足時，難以早期發(fā)現(xiàn)上述各種麻醉并發(fā)癥。⑤輸液輸血不當：小兒體液占體重的比例隨年齡而不同，新生兒體液占體重的70%~80%，1歲時為70%，2歲以后比例逐漸降低至65%以下，至成人為60%。

7、小兒細胞外液在體液中所占比重比成人顯著增加，細胞外液的轉換率也大，手術中對細胞外液和血液的喪失如未及時補充，可造成血容量不足、休克、少尿等并發(fā)癥，臨床上曾有門診小手術因麻醉蘇醒延遲有未及時輸液，造成嚴重脫水休克的教訓。小兒血容量絕對值小，如輸液過多，可引起心力衰竭、肺水腫，也應避免，臨床上因輸血輸液逾量引起的并發(fā)癥比輸液不足更多見。小兒輸血原則與成人相同，出血量低于15%血容量，可以不輸血，以避免同種輸血引起的各種并發(fā)癥。從以上因素可以

8、看出：只要術前作好充分準備，配備必要的小兒麻醉器械，麻醉期間使用監(jiān)測儀器（特別是脈搏氧飽和度儀和呼氣末CO2監(jiān)測）并嚴密觀察病兒，及時發(fā)現(xiàn)及處理各種異常情況，麻醉并發(fā)癥是可以減少至最低限度的。一、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥體表面積與體重之比相對較大，分鐘通氣量與體重之比較高，因此麻醉期間體溫易降低。2.手術室溫度麻醉期間手術室溫度是決定小兒體溫的重要因素。不論病兒年齡、手術類別、麻醉方法如何，如手術室溫度保持24~26℃，病兒常能保持正常體溫。室溫

9、低、手術范圍廣，可引起體溫下降。3.手術種類胸腹腔手術熱量喪失多，四肢小手術熱量喪失少，前者體溫易下降。4.麻醉阿托品作為術前藥，肛溫增高0.12℃。麻醉藥可干擾正常體溫調節(jié)機制，椎管內麻醉及氟烷麻醉使外周血管擴張、肌松藥使肌肉松弛，產熱減少，同時寒戰(zhàn)反應消失，均引起體溫下降。吸入冷而干燥的麻醉氣體與吸入常溫的飽和蒸氣比較，每h多喪失熱量10.9cal。新生兒用Ayre裝置和肌松藥控制呼吸，體溫更容易下降。5.輸注冷溶液可降低體溫，大量

10、輸冷血使食管溫度迅速下降。應根據(jù)散熱原因進行預防和處理，見表5811表5811小兒麻醉期間體溫下降的預防和處理體溫下降原因預防和處理呼吸道散熱吸入氣加溫和濕化傳導散熱棉墊包繞四肢使用有加溫裝置（循環(huán)溫水）的手術床輸液輸血前加溫對流散熱覆蓋病兒保持室溫24~26℃輻射散熱手術區(qū)覆蓋增加室溫使用紅外線輻射加溫手術床手術野散熱用溫濕紗布覆蓋胸腹內臟器溫鹽水胸腹腔內灌洗（二）麻醉期間體溫增高其原因有：1.環(huán)境溫度過高手術室無空調設施，室溫過高，

11、病兒覆蓋物過厚，手術燈光照射以及其它加溫設施均可使體溫升高。2.呼吸道阻塞氣管導管過細而又未作控制呼吸，病兒用力呼吸以克服呼吸道阻力，產熱增加，使體溫升高。3.術前有脫水、發(fā)熱、感染、菌血癥等均易引起體溫升高。4.輸血反應發(fā)熱反應可引起體溫升高。5.惡性高熱治療包括降低室溫，體表用冰袋降溫，除去覆蓋物，應用控制呼吸代替自主呼吸。呼吸道有阻塞應及早解除。適當補液（冷溶液），應用抗生素。必要時可行胸腹腔手術部位冰鹽水灌注或直腸、胃內冰鹽水灌