核心制度檢查表

1、1醫(yī)療核心制度核心制度檢查檢查表科室科室：時(shí)間時(shí)間：年月日得分：得分：序號(hào)序號(hào)考核考核項(xiàng)目分值考核要點(diǎn)考核要點(diǎn)考核方法考核方法得分得分1核心制度核心制度知曉情況情況10分隨機(jī)抽查全院各級(jí)醫(yī)師及醫(yī)技人員對(duì)衛(wèi)生管理法律法規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度掌握情況；抽查外科、內(nèi)科系統(tǒng)病房負(fù)責(zé)人、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師各1人對(duì)醫(yī)療核心制度的掌握情況，每人至少考核2項(xiàng)。核心制度1項(xiàng)不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明顯缺陷每人扣1分。2首診負(fù)責(zé)

2、診負(fù)責(zé)制度制度10分1、首診醫(yī)生不推諉病人，特別是對(duì)急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底；2、首診醫(yī)生完成檢診和病歷書(shū)寫(xiě)；會(huì)診前完成必要的處置；3、危急病人先搶救再辦有關(guān)手續(xù)；4、首診病例轉(zhuǎn)診符合程序規(guī)定和制度；1、門(mén)診日志登記不全扣1分，每超過(guò)3人次扣2分。2、抽查門(mén)急診首診病歷10份；不合格每份扣1分；無(wú)登記扣2分。3、了解首診醫(yī)師接待情況，不符合要求扣13分。4、無(wú)轉(zhuǎn)診制度和規(guī)定，扣2分。5、其它每項(xiàng)不合格扣2

3、分。6、對(duì)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程不掌握的每人扣2分7、在轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院過(guò)程中，無(wú)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診并同意的，每人扣1分。3三級(jí)醫(yī)師查房制度房制度10分1、各級(jí)醫(yī)師按規(guī)定查房；2、查房?jī)?nèi)容符合要求；3、查房規(guī)范，人員齊全，站位正確，準(zhǔn)備充分；4、保護(hù)患者隱私和知情同意權(quán)。抽查手術(shù)科室、非手術(shù)科室，每個(gè)病區(qū)抽查2份運(yùn)行病歷(外科抽查術(shù)后病歷、內(nèi)科抽查住院10天左右病歷)，查看查房制度落實(shí)情況：入院48小時(shí)內(nèi)無(wú)主治醫(yī)師查房記錄，每份扣1分；主治醫(yī)師首次查房記錄

4、與住院醫(yī)師首次病程記錄內(nèi)容相同，每份扣1分；主任醫(yī)師查房記錄與住院醫(yī)師首次病程記錄相同的，每份扣1分；主治醫(yī)師每周查房少于2次、主任醫(yī)師每周查房少于1次的，發(fā)現(xiàn)1次扣1分。4術(shù)前病例前病例討論討論制度制度10分1、有重大、疑難、新開(kāi)展手術(shù)等討論記錄和審批制度；2、Ⅱ類及以上手術(shù)按規(guī)定進(jìn)行討論；3、特殊手術(shù)進(jìn)行討論；4、討論人員、程序、內(nèi)容，記錄齊全。1、重大、疑難、新開(kāi)展手術(shù)，有審批，有討論記錄，無(wú)討論記錄每例扣5分；2、抽查Ⅱ類及以上

5、手術(shù)病歷5份，1份術(shù)前未討論扣5分；3、術(shù)前討論記錄不規(guī)范（無(wú)手術(shù)適應(yīng)癥或手術(shù)適應(yīng)癥描述籠統(tǒng)，無(wú)針對(duì)性；無(wú)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估或?qū)︼L(fēng)險(xiǎn)估計(jì)不足；無(wú)手術(shù)意外或并發(fā)癥、合并癥處理預(yù)案；無(wú)醫(yī)師簽名），每次扣1分。4、科室沒(méi)有術(shù)前討論登記，扣5分，記錄不全扣12分。310病歷管理管理制度制度10分1、科室有病歷質(zhì)控小組與質(zhì)控制度；2、嚴(yán)格執(zhí)行《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》，按照安慶市第二人民醫(yī)院病歷質(zhì)量檢查規(guī)定要求，規(guī)范書(shū)寫(xiě)病歷；3、病歷的歸檔管理符合要求1、科室病

6、歷質(zhì)量定期有質(zhì)控記錄、有改進(jìn)措施，資料不全扣2分，無(wú)資料扣5分；2、抽查5份病歷，書(shū)寫(xiě)不規(guī)范每份扣1分；3、科室病歷甲級(jí)率小于90%扣3分；4、發(fā)現(xiàn)一份丙級(jí)病歷扣10分。5、歸檔病歷超時(shí)限，每份扣1分。11交接班制交接班制度10分1、科室有交接班登記本，并規(guī)范執(zhí)行交接班制度；2、危重病例重點(diǎn)交接班，有記載可查。1、檢查科室的《交接班記錄本》，現(xiàn)場(chǎng)參加科室交接班，交接班不符合規(guī)定扣2分；2、危重病例交接班不符合規(guī)定扣2分；3、夜班有處置，

7、但病歷中未記錄的，每例扣1分；4、無(wú)交接班本的，每病房扣3分；5、交接班記錄項(xiàng)目填寫(xiě)不全的，每例扣1分。12臨床輸血管理制度管理制度10分1、輸血申請(qǐng)、審批符合規(guī)范2、受血者血樣采集與送檢、交叉配血、取血、輸血各程序符合規(guī)范；3、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度；4、履行告知義務(wù)，簽署輸血同意書(shū)。5、各種登記、記錄齊全。1、輸血申請(qǐng)、審批不符合規(guī)定扣2分；2、查輸血病歷23份，1份缺輸血知情同意書(shū)扣10分；3、查對(duì)制度不合格扣2分；4、各種資料登記不全

8、扣2分。13會(huì)診制度制度10分1、申請(qǐng)會(huì)診單填寫(xiě)清晰、主題明確，程序準(zhǔn)確，到位及時(shí)；2、急會(huì)診、急診科會(huì)診、院內(nèi)會(huì)診及時(shí)到位；3、會(huì)診記錄書(shū)寫(xiě)格式、內(nèi)容符合要求；4、院外會(huì)診、外出會(huì)診申請(qǐng)符合規(guī)定；1、抽查各科會(huì)診病歷，檢查會(huì)診申請(qǐng)與記錄，不合格扣13分；2、檢查醫(yī)師《會(huì)診記錄登記本》，不符合要求扣13分；3、抽查2名醫(yī)師，急會(huì)診規(guī)定時(shí)間內(nèi)不到位每位扣2分。4、會(huì)診記錄不規(guī)范（會(huì)診記錄項(xiàng)目填寫(xiě)不全、病歷摘要過(guò)于簡(jiǎn)單、會(huì)診目的不明確、會(huì)診