中耳炎病歷

1、交口縣石口鄉(xiāng)衛(wèi)生院交口縣石口鄉(xiāng)衛(wèi)生院姓名姓名性別性別年齡年齡歲科室科室內(nèi)病室病室床號(hào)床號(hào)病案號(hào)病案號(hào)入院記錄姓名：性別：年齡：民族：婚姻狀況：出生地：職業(yè)：入院記錄：記錄日期：陳述者：主訴：主訴：右外耳道滲出膿性分泌物伴疼痛3天?，F(xiàn)病史：患者半月前因右側(cè)外耳瘙癢，用棉棒擦拭后發(fā)生疼痛，未在意，五六天前感覺(jué)疼痛加重，自行購(gòu)買(mǎi)阿莫西林膠囊及牛黃解毒片等藥口服，療效欠佳，近2日感覺(jué)右耳部疼痛劇烈，夜間無(wú)法入睡，今日來(lái)我院就診，門(mén)診以‘中耳炎’

2、收入院，入院以來(lái)患者精神不好，睡眠不好，飲食一般，大便干，小便正常。既往史：平素體健，無(wú)傷寒、結(jié)核等病史，無(wú)結(jié)核病接觸史，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史，無(wú)外傷及手術(shù)史。個(gè)人史：生于原籍，無(wú)外地長(zhǎng)期居住史。結(jié)婚史：家族史：否認(rèn)家族中有遺傳性病史。體格檢查體溫：39.8℃呼吸：26次分脈搏：80次分血壓：11070mmHg一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，精神疲乏，神志交口縣石口鄉(xiāng)衛(wèi)生院交口縣石口鄉(xiāng)衛(wèi)生院姓名姓名性別性別年齡年齡歲科室科室內(nèi)病室

3、病室床號(hào)床號(hào)病案號(hào)病案號(hào)觸診：心尖搏動(dòng)位置與視診相同，未觸及震顫。聽(tīng)診：心率70次分，心律齊，各辧膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，心包擦音。叩診：心界不大，心相對(duì)濁音界（見(jiàn)下表）右側(cè)（cｍ）肋間左側(cè)（cｍ）2.5II32.5III43IV7.0V8.5鎖骨中線(xiàn)距前正中線(xiàn)距離為9cｍ.周?chē)苷鳎簾o(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)征及槍擊音。腹部視診：兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，平坦，無(wú)腹壁靜脈曲張及胃腸蠕動(dòng)波。觸診：腹壁柔軟，肝、脾、膽囊及腎未觸及。叩診：呈鼔音，無(wú)移動(dòng)性濁音，雙腎區(qū)無(wú)