心內(nèi)科常見急重癥的診治

1、心內(nèi)科常見急重癥的診治遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心 內(nèi) 科 許 官 學(xué),一、急性左心衰,風(fēng)心病二尖瓣狹窄（1）女性，20-40歲多見，常有風(fēng)濕熱病史，心尖部舒張期隆隆樣雜音，左房右室大，心臟彩超見二尖瓣重度狹窄（2）常伴房顫（3）常有誘因：妊娠、感染、體力過多過重（4）急性肺水腫表現(xiàn)（5）處理：擴(kuò)靜脈（硝酸甘油）、利尿 、 控制誘因,高血壓危象 （1）明確的高血壓病基礎(chǔ)（2）誘因：緊張、疲勞、寒冷、嗜

2、鉻細(xì)胞瘤發(fā)作，突然停服降壓藥 ， 血壓突然升高致急性肺水腫（3）處理：降壓首當(dāng)其沖,急性心梗引起的急性左心衰,,（1）明確這是AMI的三大死亡三角（2）表現(xiàn)：常為前壁心梗，左主干病變，前降支病變，梗死面積>40%（3）處理：嗎啡 速尿 24小時(shí)內(nèi)禁用洋地黃,（1）注意病因是否為：24小時(shí)內(nèi)的AMI 、肥厚梗阻性 心肌病、預(yù)激綜合征（2）Af—房顫一但發(fā)生，心

3、輸出量下降25%-35%（3）處理： 1、Af心率快 、血壓低、心衰、首選洋地黃 2、Af心率快、BP高、首選β阻滯劑 3、以上3種情況禁用洋地黃 4、當(dāng)QRS波寬，房撲用同步電復(fù)律，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，用藥無效，電復(fù)律。,快 速 房 顫,二、急性心肌梗塞,診 斷 1.胸痛 2.心電圖動(dòng)態(tài)演變 3.心肌酶動(dòng)態(tài)演變 三條具備兩條。 定位診斷 組合導(dǎo)聯(lián)（P290

4、第七版內(nèi)科學(xué)）,判斷預(yù)后 killip分級(jí),Ⅰ級(jí)：無心衰Ⅱ級(jí)：左心衰、肺部羅音<50%Ⅲ級(jí)：有急性肺水腫，全肺大小干濕羅音Ⅳ級(jí)：伴心源性休克,心梗后心源性休克與低血壓狀態(tài),1、前壁心?！脑葱孕菘?、下壁、右室梗——低血壓狀態(tài),并 發(fā) 癥,1、概念分清：并急性左心衰，心源性休克，心 律失常是AMI本身的表現(xiàn)2、并發(fā)癥（1）乳頭肌功能失調(diào)或斷裂

5、 （2）心臟破裂 （3）栓塞 （4）室壁瘤 （5）心梗后綜合征,值得注意的幾個(gè)問題,1、正后壁心梗（1）梗塞相關(guān)動(dòng)脈：回旋支（左冠優(yōu)勢(shì)）右冠（右冠優(yōu)勢(shì)）（2）單純后壁少見（也有），常與下壁同時(shí)存在，因此下壁心梗常規(guī)作18導(dǎo)聯(lián)ECG（3）V1-V2R高寬S變淺，R/S>=1，T 高大直立，提示后壁心梗。,2、右

6、室梗塞（1）三聯(lián)征：低血壓、肺部無羅音，頸靜脈怒張（2）梗塞相關(guān)動(dòng)脈①RCA近端 ②RCA 遠(yuǎn)端及LCX閉塞不伴右室梗 ③部分前壁可伴右室梗,3、AMI合并束支阻滯（1）合并RBBB，QRS前半部份顯示梗塞圖形，后半部份顯示阻滯圖形。（2）下壁合并RBBB，R波由Ⅱ?qū)ё罡咦優(yōu)棰髮?dǎo)最高，也可無R波。（3）大多數(shù)LBBB存在

7、于梗塞前。（4）新的LBBB提示AMI。（5）QRS增寬，提示心肌功能不好，尤其是心率>120次/分，提示預(yù)后差，容易發(fā)生心衰及猝死。,4、無Q心梗①易發(fā)生心衰②易猝死③常為3支病變④需監(jiān)測心肌酶證實(shí),5、冠心病合并糖尿病所致的急性心肌梗塞① 糖尿病性神經(jīng)病變，可致無痛性心梗，易漏診。② 糖尿病性心肌微小動(dòng)脈病變，致心肌缺氧更為嚴(yán)重，易心衰。③ 糖尿病患者合并冠脈大血管病變常為 多支且彌漫性多處病變。④

8、 糖尿病多加重，血糖不易控制。,6、提供側(cè)支循環(huán)血流的冠狀動(dòng)脈完全閉塞導(dǎo)致的急性心肌梗塞 “異位”心肌梗塞：如前降支慢性閉塞，因有右冠脈提供側(cè)支循環(huán)而未發(fā)生前壁心尖部心梗；當(dāng)右冠脈閉塞時(shí)，該區(qū)域因有側(cè)支循環(huán)保護(hù)未發(fā)生壞死而心尖部因側(cè)支循環(huán)阻斷，出現(xiàn)前壁心肌梗死。,急性心梗千變?nèi)f化 下壁變化最大 輕的像一場感冒 重的像一場風(fēng)暴 能把下壁心梗分清 這個(gè)心內(nèi)科醫(yī)生就成熟了

9、,處理：（1）核心問題：防治心室重構(gòu)（2）最好方法：血管再通 ①溶栓 ②急診PCI ③急診CABG（3）硝酸甘油用法①個(gè)體化 ②不是每一個(gè)心梗都必須用③10vg/分開始，每5分鐘增加劑量，直至開始有血壓下降或出現(xiàn)不可耐受的不良反應(yīng)。,三、主動(dòng)脈夾層,1、診斷①若患者胸部或背部出現(xiàn)疼痛且即刻達(dá)到高峰，應(yīng)疑及主動(dòng)脈夾層；類似休克的高血壓；②任何胸痛患者出現(xiàn)AI均應(yīng)疑及主動(dòng)脈

10、夾層；③40歲以下發(fā)生主動(dòng)脈夾層可能系馬凡氏綜合征；④高血壓有顛簸史，出現(xiàn)胸痛應(yīng)疑及主動(dòng)脈夾層；2、治療硝普鈉聯(lián)合β阻滯劑是降低血壓及左室推動(dòng)力的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。升主動(dòng)脈受累應(yīng)手術(shù)治療升主動(dòng)脈未受累可采取覆膜支架治療,四、急性心臟壓塞,心包積液急劇增加——出現(xiàn)明顯心動(dòng)過速，血壓下降，脈壓變小和靜脈壓明顯上升，心排血量顯著下降，可產(chǎn)生急性循環(huán)衰竭、休克等。常為外傷、心臟介入引起的心肌穿孔所致。處理：緊急心包穿刺，哪怕是50m

11、l也能救命。,五、心 律 失 常,（一）緩慢心律失常 1、持續(xù)竇緩，心率<40次/分，發(fā)生暈厥2、Ⅲ度AVB3、病竇4、心梗引起的Ⅲ度AVB5、洋地黃中毒引起的Ⅲ度AVB,處理：①短期救命：臨時(shí)起搏 ②分述a、永久起搏b、永久起搏c、永久起搏 有房顫只能單腔起搏d、臨時(shí)起搏同時(shí)將梗塞血管開通e、停用洋地黃、臨時(shí)起搏度過高峰期、常不須永久起搏；出現(xiàn)室早及心率慢，禁用利多卡因，只要把心率

12、加快即可。,（二）室上速與室速的臨床鑒別,處理：室上速：異搏定，心律平 室 速：利多卡因，胺碘酮只要對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有影響，電復(fù)律,室早首先進(jìn)行危險(xiǎn)分層：低度危險(xiǎn)組：無器質(zhì)性心臟病，無血流動(dòng)力學(xué)改變 中度危險(xiǎn)組：有器質(zhì)性心臟病，無血流動(dòng)力學(xué)改變 ，病人心悸影響工作學(xué)習(xí)生活 高度危險(xiǎn)組：有器質(zhì)性心臟

13、病，有潛在血流動(dòng)力學(xué)改變，潛在的猝死風(fēng)險(xiǎn) 極高危險(xiǎn)組：有器質(zhì)性心臟病，發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)改變，甚至室速室顫,處理：低度危險(xiǎn)組：無需處理 中度危險(xiǎn)組：酌情處理 高度危險(xiǎn)組：積極處理 極高危險(xiǎn)組：緊急處理,室顫：1、原發(fā)性室顫，成功率高，治療基礎(chǔ)病急性心梗 2、繼發(fā)性室顫，成功率小于1%

14、3、均需電除顫,六、心內(nèi)科常用特殊藥,1、硝普鈉（1）滴入濃度 ①起始濃度15vg/min ②有效濃度50-150vg/min ③最大濃度400vg/min（2）注意事項(xiàng)：a、起效時(shí)間2-5分鐘；消失時(shí)間，停藥后3-10分鐘作用消失 b、避光，4-6小時(shí)更換一次 c、維持時(shí)間不大于72小時(shí)（連用）d、大于7天，易發(fā)生氰化物中毒

15、 e、減量應(yīng)逐漸減，且同時(shí)加藥，ACEI等。,2、硫酸鎂①對(duì)抗去甲腎上腺素釋放而降壓②直接擴(kuò)血管降壓③體內(nèi)多種酶需要鎂作活性基團(tuán)④對(duì)抗鈣負(fù)荷過程，抗心肌缺血⑤穩(wěn)定心電生理，雙向調(diào)節(jié)作用⑥解除支氣管痙攣⑦調(diào)節(jié)心室復(fù)極使復(fù)極均一,,3. 鈣拮抗劑 硫氮唑酮 異搏定 心痛定,七、心內(nèi)科在手術(shù)科室會(huì)診的常見問題,1、外科手術(shù)幾乎都有牽拉：迷走反射 心率慢都需作阿托品試驗(yàn)了解竇房結(jié)

16、功能2、判斷心臟本身病變的性質(zhì)和程度①一般病人，近期無心絞痛，無心律失常，心功能好可考慮手術(shù)。②新近心梗，頻發(fā)心絞痛，嚴(yán)重心律失常，心功能差，避免/暫緩手術(shù)，尤其AMI，最好在梗塞2年后手術(shù)，但作了PCI、CABG的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低，較急的手術(shù)，也最好延至3月后為宜。,③據(jù)手術(shù)大小，病情輕重緩急，如局麻的小手術(shù)，簡單的眼、耳、鼻、喉手術(shù)不論病人患何種心臟病和心臟病的程度如何，均可耐受。④擇期手術(shù)：盡量在心功能最佳時(shí)作⑤急重癥：不動(dòng)