康復醫(yī)療文書要求及質(zhì)控標準正式版

1、1文件編號文件名稱康復科醫(yī)療文書書寫要求頁數(shù)06文件類別病歷書寫規(guī)范制定部門康復醫(yī)學科附件數(shù)0版次第版修訂次數(shù)第次修訂日期年月日頒布日期年月日1.目的為規(guī)范康復醫(yī)學科病歷書寫，特根據(jù)《病歷書寫規(guī)范》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科建設指南》、《康復技術(shù)指導規(guī)范》，等法律法規(guī)和政策文件，并結(jié)合我院康復醫(yī)學開展情況制定而成。2.范圍我院進行康復醫(yī)學診療活動過程中所形成的所有記錄，包括文字、符號、圖表、影像等資料。

2、3.內(nèi)容3.1康復醫(yī)療相關(guān)文書的基本要求：客觀、真實、準確、及時、完整、符合康復醫(yī)學專業(yè)特點、體現(xiàn)我院康復醫(yī)學診療技術(shù)水平。3.2本要求涉及的醫(yī)療文本包括：門診病歷及處方；住院患者相關(guān)入院記錄、病程記錄、護理醫(yī)療文書、醫(yī)患溝通記錄、病歷討論記錄、醫(yī)囑單、檢查申請單與報告單、相關(guān)出院記錄等《病歷書寫規(guī)范》中規(guī)定的醫(yī)療文書?？祻蛯I(yè)?？聘郊缈祻蛯I(yè)評定（包括初期、中期、末期評定）與日?？祻椭委熡涗?、康復護理記錄、康復治療特殊治療項目知情同

3、意文書等同時納入本要求管理，作為我科痕跡記錄由質(zhì)控管理員檢查、評價、建檔收集。3.2規(guī)范康復相關(guān)醫(yī)療文書的目的，在于真實記錄康復醫(yī)療全過程，加強醫(yī)療質(zhì)量管理，促進本?？茖I(yè)特色發(fā)展。3.3相關(guān)醫(yī)療文書一般采用臨床醫(yī)學模式書寫。在書寫過程中應充分反映康復醫(yī)學的特點，圍繞患者的功能狀況運用康復醫(yī)學專業(yè)術(shù)語進行記錄。3.4在為每一位患者提供康復醫(yī)療服務期間，康復醫(yī)師均需進行相關(guān)醫(yī)療文書記錄，標準與要求參照《病歷書寫規(guī)范》并體現(xiàn)康復專業(yè)特色，由

4、科室質(zhì)控小組依據(jù)病案管理相關(guān)規(guī)定進行質(zhì)量控制。3.5我院康復醫(yī)療科有統(tǒng)一規(guī)范的康復治療評定記錄表。在為每一位患者提供康復醫(yī)療服務期間，康復治療師要根據(jù)開展的康復治療服務項目（如PT、OT、ST等）3附件：康復科醫(yī)療文書書寫質(zhì)控標準項目標準分評分標準評分證明病歷首頁2各項目填寫完整、正確、規(guī)范有一處不符合要求扣0.5分，藥敏不填扣1分一般項目1一般項目齊全、填寫正確a姓名、年齡、性別、地址四項中有一項缺或錯寫，扣1分。b其他項目有缺或錯寫

5、扣0.5分。主訴2主要癥狀或體征簡明，不超過20個字。一般不用診斷名稱。病理確診再入院除外。a如用體征代主訴，而在病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的扣1分。b無近況描述扣0.5分。c.時間不準確扣0.5分?，F(xiàn)病史121）起病時間與誘因。（1分）2）主要癥狀、體征的部位、時間、性質(zhì)、程度描述；伴隨病情，癥狀與體征描述。（5分）3）有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征。（1分）4）疾病發(fā)展情況，入院前診治經(jīng)過。（3分）5）一般情況（飲食、睡眠、二便等）。（0.5

6、分）6）記錄與本病雖無緊密關(guān)系，但需同時治療的疾病。（1.5分）a時間不準，無誘因各扣1分。b部位、時間、性質(zhì)、程度及伴隨病情不明確各扣1分。c疾病發(fā)展情況未描述扣1.5分。d入院前曾就診如診斷無記錄扣0.5分，治療未具體記錄扣1分。確未診治不扣分。e同治病應有主要病情與治療，太簡單扣0.5～1.0分入院記錄既往史31）既往一般健康情況、心、腦血管、肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要的疾病史。（1.5分）a重要臟器疾病史如不具體扣0.5～1.0分