查驗接種表_第1頁
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1、附表1天津市幼兒學(xué)生天津市幼兒學(xué)生預(yù)防接種防接種證查驗證查驗及補證補補證補種登種登記表（學(xué)校和（學(xué)校和衛(wèi)生院共同填寫，由學(xué)校留存）生院共同填寫，由學(xué)校留存）學(xué)校學(xué)校托幼機構(gòu)托幼機構(gòu)班級學(xué)校填表人學(xué)校填表人醫(yī)院填表人醫(yī)院填表人年份年份漏證或漏種情況（上行）補證或補種情況（下行）甲肝乙肝疫苗麻疹或MMR脊灰疫苗百白破疫苗乙腦疫苗流腦疫苗編號兒童姓名出生日期是否流動有無接種證有無漏種接種證卡介苗白破1212312312341234123123

2、4123456789備注：兒童姓名、出生日期、家注：兒童姓名、出生日期、家長姓名和有無接種姓名和有無接種證由幼兒、學(xué)生在由幼兒、學(xué)生在辦理入托、入園、入學(xué)是由學(xué)校老理入托、入園、入學(xué)是由學(xué)校老師負責(zé)師負責(zé)填寫；填寫；漏證或漏種情況或漏種情況查驗時查驗時由醫(yī)院醫(yī)生由醫(yī)院醫(yī)生進行填行填寫，寫，補證補證或補種情況由學(xué)校在種情況由學(xué)校在對補證對補證、補種學(xué)生跟蹤種學(xué)生跟蹤時填寫。填寫。流動本市合計流動附表附表3：天津市幼兒學(xué)生預(yù)防接種補證或補種

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