驅(qū)動(dòng)突變與惡性腫瘤的診斷與治療

1、驅(qū)動(dòng)突變與惡性腫瘤的診斷與治療,南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院王立峰,Clonal originImmortality and telomeresGenetic instabilityLoss of contact inhibition and anchorage-dependent growthProgressive independence of proliferation from growth factors and nu

2、trientsMetastasis,Characteristics of cancer cells,Cause of overproduction of cancer cells,Failure of abnormal cells to undergo apoptosisGenetic abnormalities that inappropriately stimulate cell proliferationAbnormalit

3、ies of tumor-suppressor genesTumor angiogenesis,The essence of malignant tumor,腫瘤的發(fā)生是環(huán)境因素和遺傳因素共同作用的結(jié)果環(huán)境因素只有改變遺傳物質(zhì)的結(jié)構(gòu)和功能才能使正常細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)榘┘?xì)胞腫瘤發(fā)生的本質(zhì)是體細(xì)胞遺傳物質(zhì)的改變,The essence of malignant tumor,Driver mutation definition,驅(qū)動(dòng)突變被定義為

4、可增加腫瘤細(xì)胞的適應(yīng)性（增殖潛能），同時(shí)導(dǎo)致癌癥發(fā)生發(fā)展的基因突變。 常見(jiàn)的驅(qū)動(dòng)突變形式: 活化突變；短片段插入或缺失突變；基因的重排或擴(kuò)增從統(tǒng)計(jì)學(xué)角度：某一位點(diǎn)上非沉默突變的頻率顯著高于背景突變/passenger mutations的頻率 （沉默突變因不改變基因編碼的氨基酸；不影響蛋白質(zhì)功能和活性，因而被認(rèn)為是passenger mutations ）,與passenger mutations區(qū)別在于： passeng

5、er mutations通常為無(wú)功能突變，不導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生發(fā)展 driver mutations可影響癌癥的表型； passenger mutations與腫瘤發(fā)展無(wú)關(guān)，隨DNA復(fù)制而不斷累積Oncogene Addiction ：驅(qū)動(dòng)突變常發(fā)生于與細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)和調(diào)節(jié)通路有關(guān)的基因；突變的基因驅(qū)動(dòng)腫瘤形成并維持腫瘤的生長(zhǎng)。因此，即便是在抑癌基因正常表達(dá)的情況下，癌細(xì)胞也可依賴于這種單個(gè)突變基因的異常表達(dá)而得以生長(zhǎng),Driver

6、 mutation definition,How to identify driver mutations?,統(tǒng)計(jì)學(xué)檢測(cè)+體內(nèi)、體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)癌癥相關(guān)的驅(qū)動(dòng)突變多集中于有限的一些涉及重要生物功能的信號(hào)通路，近年來(lái)不少學(xué)者主張采用信息網(wǎng)絡(luò)、數(shù)據(jù)整合分析的方法來(lái)探索驅(qū)動(dòng)突變并已獲得初步成功三類 A 基于對(duì)突變影響功能的預(yù)測(cè) B 基于對(duì)已知driver/passenger mutations參數(shù)的機(jī)器設(shè)置用以發(fā)現(xiàn)新的突變

7、 C 基于driver/passenger mutations不同的突變頻率,Big step in NSCLC based on driver mutation,EGFR（ERBB-1），是表皮生長(zhǎng)因子受體(HER)家族成員之一，通過(guò)影響細(xì)胞增殖、凋亡等在癌癥發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用在西方高加索肺癌患者中，10-15%存在EGFR活化突變，在亞裔人群，這一突變比例更高EGFR突變多見(jiàn)于肺腺癌、不吸煙或輕度吸煙、女性、亞裔。

8、突變可導(dǎo)致EGFR通路不依賴配體的持續(xù)激活，同時(shí)對(duì)EGFR TKIs治療敏感小分子EGFR TKIs可阻斷ATP結(jié)合至EGFR鉻氨酸激酶區(qū)域催化位點(diǎn)，從而抑制EGFR信號(hào)通路的活化。,Driver mutation----EGFR,Driver mutation----EGFR,EGFR mutations and EGFR TKIs,EGFR mutations and EGFR TKIs,EGFR mutations and E

9、GFR TKIs,“Individualized Therapy” OR “Precision Therapy”,Typical PFS/OS in EGFR mutant NSCLC treated with EGFR TKIs,SLCG = Spanish Lung Cancer GroupRR = response rate; MUT+ = mutation positiveCR = complete response; PR

10、 = partial responseSD = stable disease; PD = progressive diseaseDCR = CR+PR+SD; TTP = time to progression,Rosell, et al. NEJM 2009,ClinicalHistory,+,ClinicalHistory,+,ClinicalHistory,+,= Lung Cancer,+,+,= Adenocar

11、cinomaof lung,+,Cancer diagnosis model shift,Cancer diagnosis model shift,Cancer treatment model shift,,,Driver mutations in NSCLC,Modified from Kris M, et al. IASLC 2012 Targeted Therapies Conference.,Driver mutation-

12、--- EML4-ALK,棘皮動(dòng)物微管相關(guān)蛋白4-間變性淋巴瘤酶（EML4-ALK）融合基因由第2號(hào)染色體短臂插入引起，由ALK基因的3’端與EML4基因的5’端倒位融合形成2007年，Nature上首次報(bào)道在肺癌中發(fā)現(xiàn)一種新的驅(qū)動(dòng)基因——EML4-ALK；肺癌患者中EML4-ALK的陽(yáng)性率約為3%-8%。不吸煙或輕度吸煙的腺癌患者中比例更高EML4-ALK統(tǒng)和基因通常與EGFR、KRAS突變不共存，其存在常常預(yù)示著EGFR TKI

13、s耐藥迄今為止，在肺腺癌中至少已發(fā)現(xiàn)11種EML4-ALK融合基因變異體,克唑替尼（Crizotinib）是一口服的ALK/MET抑制劑，在針對(duì)具有ALK重排腫瘤患者的I期臨床實(shí)驗(yàn)中客觀有效率（ORR）達(dá)60.8%，中位PFS 9.7個(gè)月。隨后的II期臨床實(shí)驗(yàn)（PROFILE）證實(shí)了前期臨床實(shí)驗(yàn)的良好療效，在III期臨床試驗(yàn)結(jié)果尚未公布時(shí)，美國(guó)FDA就于2011年批準(zhǔn)了克唑替尼的臨床應(yīng)用。針對(duì)EML4-ALK的最佳檢測(cè)方法？——IH

14、C, FISH, RT-PCR,Driver mutation---- EML4-ALK,Driver mutation---- KRAS,NSCLC中最常見(jiàn)的驅(qū)動(dòng)突變之一（5%-30%），多見(jiàn)于吸煙的腺癌NSCLC。97%的KRAS突變發(fā)生在codon12、13的exon2。突變導(dǎo)致RAS信號(hào)通路持續(xù)處于激活狀態(tài)在25%-35%的EGFR TKIs無(wú)效患者中存在KRAS突變；是EGFR TKIs療效的負(fù)性預(yù)測(cè)分子目前該突變?nèi)匀皇莡

15、ndruggable，未來(lái)？,Driver mutation---- KRAS,Selumetinib plus docetaxel for KRAS-mutant advancednon-small-cell lung cancer: a randomised, multicentre,placebo-controlled, phase 2 studyPasi A Jne, Alice T Shaw, José R

16、odrigues Pereira, Gale Jeannin, Johan Vansteenkiste, Carlos Barrios, Fabio Andre Franke, Lynda Grinsted,Victoria Zazulina, Paul Smith, Ian Smith, Lucio Crinò,Driver mutation---- KRAS,Findings 44 patients to recei

17、ve selumetinib and docetaxel (selumetinib group) and 43 to receive placebo and docetaxel (placebo group）Median overall survival was 9?4 months in the selumetinib group and 5?2 months in the placebo group 。,,,MEK1/2抑制劑Tr

18、ametinib治療KRAS突變晚期NSCLC,MEK1/2抑制劑Trametinib治療KRAS突變晚期NSCLC,Driver mutation---- HER2,HER2 (ERBB2/EGF2)是一跨膜的酪氨酸激酶受體家族成員HER2擴(kuò)增 發(fā)生頻率10%-35%(在NSCLC中) 腺癌比鱗癌多見(jiàn) 常表現(xiàn)為對(duì)EGFR TKIs敏感 HER2突變（1%-2%），在非吸

19、煙、亞裔、腺癌、女性患者中突變比率更高。具有HER2突變的腫瘤細(xì)胞對(duì)同時(shí)靶向EGFR和/或HER2信號(hào)通路的酪氨酸激酶抑制劑敏感,BIBW 2992，小分子酪氨酸激酶抑制劑，同時(shí)抑制EGFR和HER2下游信號(hào)通路。I-II期臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)該藥在具有ERBB2突變的肺腺癌患者中具有顯著的抗腫瘤活性在化療抵抗的具有ERBB2 Gly776Leu位點(diǎn)突變的肺癌患者中，曲妥珠單抗（抗ERBB2抗體）聯(lián)合紫杉醇的方案有效。,Driver mut

20、ation---- HER2,Driver mutation---- BRAF,BRAF基因編碼的蛋白在KRAS信號(hào)通路的下游發(fā)揮作用突變導(dǎo)致激酶活性增加并激活MAPK2和MAPK3NSCLC中 BRAF突變率約1%-3%，大多與KRAS、EGFR突變不共存；突變多見(jiàn)于正在吸煙或既往吸煙者目前有多種B-RAF的抑制劑正在肺癌患者中進(jìn)行相關(guān)臨床試驗(yàn)。,Dabrafenib治療BRAF V600E突變NSCLC,主要觀察終點(diǎn)： 研究者評(píng)

21、估的ORR次要觀察終點(diǎn)：PFS，緩解持續(xù)時(shí)間，OS，安全性，耐受性，人體藥代動(dòng)力學(xué),Planchard D, et al. 2013 ASCO Abstract 8009.,Dabrafenib，150mg op BID,第二階段N=20,單臂，開(kāi)放性，2期臨床研究,BRF113928中期結(jié)果： 最初前20例患者最佳確認(rèn)療效－病灶直徑總和的最大減少,結(jié)論：Dabrafenib治療復(fù)治BRAF V600E突變陽(yáng)

22、性NSCLC有早期抗腫瘤活性，ORR達(dá)52%且最長(zhǎng)緩解持續(xù)49周，耐受性良好。滿足前20例患者中至少出現(xiàn)3例緩解，已擴(kuò)大樣本量進(jìn)入第2階段，并納入一線患者這是NSCLC治療中首個(gè)證明BRAF可作為治療靶點(diǎn)的研究,MET基因位于染色體7q21，編碼一跨膜酪氨酸激酶，激活信號(hào)可通過(guò)RAS、PI3K/AKT、STAT通路傳遞。突變/擴(kuò)增均可導(dǎo)致激酶異?；罨疢ET突變?cè)贜SCLC中發(fā)生率較低（1%），鱗癌中更為少見(jiàn)MET擴(kuò)增與EGFR

23、TKIs耐藥有關(guān)，在有EGFR敏感突變的耐藥NSCLC中20%與MET擴(kuò)增有關(guān)阻斷MET通路（ MET 抑制劑/單克隆抗體）可抑制具有MET異?；罨哪[瘤細(xì)胞生長(zhǎng)。相關(guān)藥物正處?kù)杜R床試驗(yàn)中,Driver mutation---- MET,MET and EGFR-TKIs resistance,研究目的：1) 根據(jù)RTKs和通路蛋白的表達(dá)/激活比較ORR2) 評(píng)價(jià)EGFR-TKI治療期間RTK和通路蛋白的調(diào)節(jié)3) 在接受EGF

24、R-TKI治療的患者中，評(píng)估EGFR基因突變的激活和RTK激活的相關(guān)性,RTK=絡(luò)氨酸激酶,Ahn MJ, et al. 2013 ASCO Abstract 11113.,無(wú)論EGFR突變狀態(tài)如何，EGFR/cMET相對(duì)水平高的患者PFS顯著更好隨著cMET參與的程度越高或E/M指數(shù)越低，NSCLC的臨床獲益越差,結(jié)論：cMET在NSCLC患者對(duì)EGFR-TKI產(chǎn)生耐藥過(guò)程中具有重要作用E/M指數(shù)及其活化可作為選擇EGFR抑制劑

25、和cMET抑制劑的預(yù)測(cè)標(biāo)志物，但還需要前瞻性臨床研究的驗(yàn)證,Ahn MJ, et al. 2013 ASCO Abstract 11113.,MET and EGFR-TKIs resistance,NTRK1基因融合作為肺癌新的癌基因靶點(diǎn),結(jié)論在肺腺癌中通過(guò)NGS/FISH發(fā)現(xiàn)了一種新的癌基因NTRK1融合需要開(kāi)展更多研究以明確NTRK1融合在肺癌中的發(fā)生率和特征我們的發(fā)現(xiàn)提示需要在NTRK1融合陽(yáng)性患者中開(kāi)展前瞻性Trk抑制

26、劑的臨床研究,Doebele RC, et al. 2013 ASCO Abstract 8023.,3/91 (3.3%),法國(guó)生物標(biāo)志物研究—驅(qū)動(dòng)突變,通過(guò)驅(qū)動(dòng)基因選擇靶向治療可以延長(zhǎng)患者OS,14家LCMC成員單位入組1102例轉(zhuǎn)移性肺腺癌患者,檢測(cè)KRAS, EGFR, HER2, BRAF, PIK3CA, AKT1, MEK1，NRAS 突變，ALK 重排和 MET擴(kuò)增,1007例至少一個(gè)基因檢測(cè)的患者中，622例檢測(cè)到至少

27、一個(gè)驅(qū)動(dòng)基因狀態(tài)的改變；733例行多重基因組檢測(cè)的患者中，465例檢測(cè)到至少一個(gè)基因狀態(tài)改變,Johnson BE, et al. 2013 ASCO Abstract 8019.,LCMC Incidence of Mutation Detected,通過(guò)驅(qū)動(dòng)基因選擇靶向治療可以延長(zhǎng)患者OS,279例(28%)伴驅(qū)動(dòng)基因突變患者的數(shù)據(jù)用于選擇靶向治療或入組靶向研究在有后續(xù)臨床隨訪信息的938例患者中，總生存分析如下：,結(jié)論：伴有

28、已確定驅(qū)動(dòng)突變的患者中，接受靶向治療者的生存時(shí)間較未接受靶向治療者明顯延長(zhǎng)多重基因組檢測(cè)有助于臨床醫(yī)生選擇適當(dāng)?shù)幕颊哌M(jìn)行靶向治療和入組靶向治療臨床研究,Johnson BE, et al. 2013 ASCO Abstract 8019.,Disparity in driver mutations,驅(qū)動(dòng)突變?cè)诓煌朔N中的差異驅(qū)動(dòng)突變?cè)谕徊》N，不同病理類型之間的差異：NSCLC 腺癌 VS 鱗癌同一突變?cè)诓煌》N中的差異,NSC

29、LC腺癌驅(qū)動(dòng)突變譜：歐美人群,迄今晚期NSCLC患者中開(kāi)展的規(guī)模最大的生物標(biāo)志物研究,Barlesi F, et al. 2013 ASCO Abstract 8000; Giaccone G, et al. 2013 ASCO Abstract 7513.,首個(gè)評(píng)估生物標(biāo)志物配對(duì)治療療效的前瞻性臨床研究,NSCLC腺癌驅(qū)動(dòng)突變譜：亞洲研究,EGFR依然是亞裔腺癌最常見(jiàn)的驅(qū)動(dòng)基因,Koh Y, et al. 2013 ASCO Abs

30、tract 7572. Wu YL, et al. 2011.,即使同樣的病理類型中，東方人群與西方國(guó)家人群(高加索人種)并不完全相同常見(jiàn)的突變基因方面，EGFR突變?cè)趤喴?包括中國(guó))人群中的發(fā)生率明顯高于白種人群(30% vs. 17%), 而K-RAS突變則在白種人群的發(fā)生率遠(yuǎn)高于亞裔人群,Disparity in driver mutations---Race,Driver mutations in SCC：鱗癌患者的基因型較腺

31、癌或更加復(fù)雜，其對(duì)生存的預(yù)后預(yù)測(cè)作用更加明顯,Disparity in driver mutations---Pathology,,,,FGFR1,FGFR1(Fibroblast growth factor receptor type 1 gene, 纖維母細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體)20%-40%SCC患者 中存在FGFR1的擴(kuò)增具有FGFR1擴(kuò)增的腫瘤對(duì)FGFR抑制劑治療敏感,FGFR1基因拷貝數(shù)增加,475例已行手術(shù)切除的I-III期

32、NSCLC,多因素分析，在校正吸煙、性別和腫瘤大小后，伴FGFR1基因擴(kuò)增的I/II期肺鱗癌患者的OS顯著短于FGFR1未擴(kuò)增的患者（HR=0.26; 95% CI: 0.08-0.84, P=0.02）18%的腦轉(zhuǎn)移出現(xiàn)FGFR1拷貝數(shù)增加,Tang XM, et al, et al. 2013 ASCO Abstract 7552.,FISH & IHC檢測(cè),FGFR1基因擴(kuò)增,PI3K/PTEN/AKT/mTOR pat

33、hway,PI3K(Phosphatidylinositol-3 kinases, 磷脂酰肌醇(-3)激酶)將PIP2轉(zhuǎn)化為PIP3，后者激活下游的AKT/mTOR通路，調(diào)節(jié)細(xì)胞生長(zhǎng)、存活和遷徙PI3K包括調(diào)節(jié)和催化亞單位，分別由不同基因編碼。大多數(shù)突變發(fā)生于編碼催化亞單位的PIK3CAPIK3CA擴(kuò)增（3q26位點(diǎn)， SCC中近43%），較PIK3CA突變常見(jiàn)。PI3K/AKT途徑的激活與EGFR敏感的NSCLC對(duì)EGFR TKI

34、s抵抗有關(guān)PIK3CA突變常與EGFR突變共存，在EGFR TKIs抵抗的EGFR敏感突變NSCLC中5%存在PI3KCA突變,PI3K,通過(guò)使PIP3去磷酸化，PTEN負(fù)向調(diào)節(jié)PI3K/AKT通路，從而抑制腫瘤生長(zhǎng)PTEN的失活可導(dǎo)致PI3K/PTEN/AKT/mTOR 通路活性增加，促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)PTEN失活使EGFR敏感突變NSCLC患者對(duì)EGFR TKIs敏感性降低PTEN失活可增加PI3K/AKT抑制劑和mTOR抑制劑的

35、療效,Impact of PI3K pathway in the model of metastases and survival in stage IV SCC,68例 IV期 肺鱗癌患者的FFPE腫瘤標(biāo)本FGFR1 擴(kuò)增 (FISH)PIK3CA 突變 (Sequenom)PTEN 缺失 (IHC)PTEN 突變(外顯子測(cè)序)采用Kaplan-Meier法估算生存率采用Log-rank檢驗(yàn)和Cox比例風(fēng)險(xiǎn)法

36、進(jìn)行組間比較,Paik PK, et al. 2013 ASCO Abstract 8022.,OS單因素分析：OS多因素分析：考慮到年齡、性別、KPS因素后，仍然顯示PI3K與生存期短相關(guān)HR = 3.3，(95%CI:1.5-7, p=0.03) 轉(zhuǎn)移部位的驅(qū)動(dòng)基因分析腦轉(zhuǎn)移在鱗癌中不常見(jiàn)，但在 PI3K異常腫瘤高達(dá)22%腦轉(zhuǎn)移僅出現(xiàn)在PI3K異常腫瘤,Paik PK, et al. 2013 ASCO

37、Abstract 8022.,結(jié)論：IV期PI3K異常肺鱗癌患者的生存較差腦轉(zhuǎn)移在PI3K異常的患者中更常見(jiàn)，且僅出現(xiàn)在PI3K異常的患者中PI3K通路活化具有不同的生物學(xué)特點(diǎn)，以該通路為靶點(diǎn)的治療方法可能是伴腦轉(zhuǎn)移的肺鱗癌患者的一種有效治療策略,Impact of PI3K pathway in the model of metastases and survival in stage IV SCC,DDR2,DDR2(disc

38、oidin domain th receptor 2,盤狀結(jié)構(gòu)域受體 2)通過(guò)與絲狀膠原結(jié)合激活下游信號(hào)通路DDR2下游信號(hào)通路包括Shp-2、Src、STAT、MAPKDDR2基因第768位點(diǎn)的突變導(dǎo)致絲氨酸被替換為精氨酸（S768R）,DDR2,SCC中DDR2突變比例3%-4%，較Ad高Dasatinib，商品化的多靶點(diǎn)激酶抑制劑，可阻斷DDR2通路體內(nèi)、體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)dasatinib對(duì)DDR2突變細(xì)胞有效前期臨床實(shí)驗(yàn)初

39、步證實(shí)了在SCC中的療效,Current clinical trials on driver mutations in SCC,BRAF突變位點(diǎn) 惡性黑色素瘤 V600E （90%） NSCLC： V600E（50%）；G469A （39%） D594G （11%）,Disparity in driver mutations---different mutatio

40、ns of BRAF,Driver mutations in other tumors,BCR-ABL基因異位與慢性粒細(xì)胞性白血?。?相應(yīng)靶向藥物——伊馬替尼（格列衛(wèi)）ROS1與胃癌 2013年，韓國(guó)的學(xué)者在胃腺癌中證實(shí)了ROS1基因重排的存在，從而為具有這一分子亞型的胃癌患者采取相應(yīng)的靶向藥物治療奠定了基礎(chǔ)BRAF、KIT與惡性黑色素瘤 相應(yīng)靶向藥物——BRAF:伊匹單抗（Ipilimumab，抗CTLA

41、4單克隆抗體）、vemurafenib（BRAF抑制劑） KIT----CML（慢性粒粒細(xì)胞性白血?。┖虶IST（胃腸間質(zhì)瘤）的治療靶點(diǎn)之一，同樣也是惡性黑色素瘤的驅(qū)動(dòng)突變，在3%左右的惡黑患者中有KIT突變存在，為相應(yīng)靶向藥物在惡性黑色素瘤患者的使用奠定了基礎(chǔ)。,Driver mutations in other tumors 不同瘤種的共同“分子分型”,ALK變異

42、腫瘤，日本學(xué)者最早稱之為ALK腫瘤（ALKoma）已經(jīng)在多種腫瘤中檢測(cè)到ALK變異活化，例如炎癥肌母細(xì)胞瘤、三陰性乳腺癌、胃腸道腫瘤、少數(shù)神經(jīng)母細(xì)胞瘤、間編大細(xì)胞淋巴瘤、前列腺癌等Crizotinib是否有效？ 針對(duì)這些ALKoma的ALK靶向治療研究將會(huì)建立基于分子分型的多瘤種統(tǒng)一個(gè)體化治療模式,ROS1融合在肺癌中的變異頻率約為1%，并對(duì)crizotinib也有很好的反應(yīng)。crizotinib對(duì)ROS1陽(yáng)性肺

43、癌有效率可達(dá)56%，6個(gè)月PFS率71%ROS1變異——胃腸道腫瘤、黑色素瘤、肉瘤等 BRAF突變——肺癌、黑色素瘤、結(jié)直腸癌等 MET擴(kuò)增活化——肺癌、頭頸部鱗癌、胃癌、結(jié)直腸癌等RET融合基因——肺癌、甲狀腺癌、少數(shù)乳腺癌、肉瘤等KRAS突變——胰腺癌、結(jié)直腸癌、肺癌、頭頸鱗癌、黑色素瘤等,Driver mutations in other tumors 不

44、同瘤種的共同“分子分型”,不同組織來(lái)源的腫瘤有可能越來(lái)越多地依據(jù)共同“分子分型”，采取同一靶向治療模式,Driver mutations in other tumors 不同瘤種的共同“分子分型”,Enough？,仍有30%左右存在EGFR敏感突變的NSCLC患者TKIs無(wú)效 ——正確認(rèn)識(shí)多重驅(qū)動(dòng)突變，聯(lián)合靶向治療？藥物敏感的腫瘤初始對(duì)靶向藥物治療有效

45、，但大多在6-12月內(nèi)出現(xiàn)治療抵抗耐藥后驅(qū)動(dòng)基因圖譜發(fā)生了變化，且這種變化在靶向治療的同時(shí)不斷演變。更多的實(shí)驗(yàn)認(rèn)為這種變化是靶向治療后基因篩選的結(jié)果,Cheng et al, Nature Med 2012,Patients with the same Diagnosis &Clinical Features,Heterogeneity of tumor,Patients with same diagnosis, but di

46、fferent Molecular Profiles,不同個(gè)體之間的異質(zhì)性,同一個(gè)體，同一腫瘤內(nèi)部的異質(zhì)性,Problems and Challenge : Oncogenic change during the treatment,在腫瘤不斷進(jìn)展或接受治療過(guò)程中，面對(duì)各種選擇壓力，原先在腫瘤發(fā)生發(fā)展中占主導(dǎo)地位的驅(qū)動(dòng)突變“讓位”于新的驅(qū)動(dòng)突變,在靶向治療過(guò)程中，原先以很小比例存在的突變?cè)谥委熀Y選過(guò)

47、程中成為優(yōu)勢(shì)突變,Problems and Challenge : Oncogenic change during the treatment,針對(duì)驅(qū)動(dòng)基因突變研制的分子靶向藥物在晚期NSCLC 治療方面已經(jīng)顯現(xiàn)出巨大的優(yōu)勢(shì)。表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)敏感突變的患者，可從EGFR 酪氨酸激酶抑制劑(EGFR-TKI)治療中獲得更好的療效，但幾乎所有患者遲早均要發(fā)生EGFR-TKI獲得

48、性耐藥，中位無(wú)進(jìn)展時(shí)間只有8~12個(gè)月當(dāng)靶向治療后出現(xiàn)耐藥時(shí)，臨床上面臨眾多治療困惑，也是當(dāng)今肺癌個(gè)體化治療的研究熱點(diǎn)之一,Problems and Challenge--resistance,,,,Problems and Challenge Second mutations and emerge of new driver mutations,EGFR T790M,EGFR野生型：外顯子20中第790個(gè)氨基酸位點(diǎn)是

49、蘇氨酸（T）EGFR突變型：蘇氨酸中第二個(gè)堿基由C突變?yōu)門T790突變：790位點(diǎn)蘇氨酸被甲硫氨酸（G）替代T790突變改變了ATP的親和性，導(dǎo)致EGFR-TKI不能有效阻斷信號(hào)產(chǎn)生耐藥,女性，75歲, 非吸煙，腺癌2010年10月，診斷為肺腺癌IV期（骨，腦）開(kāi)始吉非替尼治療Tissue: EGFR Exon 19 del 15bp +Serum: EGFR Exon 19 del 15bp +2011年9月

50、,肺部病灶進(jìn)展 Serum: EGFR Exon 19 del 15bp + and T790M +Plasma: TS mRNA low level吉非替尼+水飛薊素 840mg/day (280mg po tid) +培美曲塞 2011年11月， PRSerum: EGFR Exon 19 del 15bp - and T790M -,2011-09,2011-11,After EGFR TKIs resi

51、stance……,在人類H3255NSCLC細(xì)胞株 (攜帶EGFR L858R，但無(wú)BRAF V600E，對(duì)厄洛替尼敏感)中， BRAF V600E的過(guò)表達(dá)會(huì)導(dǎo)致耐藥性的產(chǎn)生BRAF V600E介導(dǎo)的厄洛替尼耐藥可通過(guò)BRAF抑制劑Vemurafenib逆轉(zhuǎn),結(jié)論：EGFR突變NSCLC可包含額外BRAF致癌驅(qū)動(dòng)突變且在治療前發(fā)生率低EGFR TKI治療可以導(dǎo)致BRAF V600E表達(dá)腫瘤細(xì)胞擴(kuò)增，產(chǎn)生獲得性EGFR TKI耐藥，

52、而B(niǎo)RAF抑制劑治療后可逆轉(zhuǎn),,10倍,Blakely CB, et al. 2013 ASCO Abstract 11004.,收集EGFR-TKI治療前及EGFR-TKI耐藥后的FFPE標(biāo)本，使用NGS進(jìn)行398個(gè)腫瘤相關(guān)基因的外顯子測(cè)序,Problems and Challenge Emerge of new driver mutations,進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)少見(jiàn)驅(qū)動(dòng)突變某些在腫瘤發(fā)展晚

53、期階段如轉(zhuǎn)移，發(fā)揮生物學(xué)功能的驅(qū)動(dòng)突變不易被發(fā)現(xiàn)，要求臨床擴(kuò)大樣本進(jìn)行研究由于腫瘤異質(zhì)性的存在，不同研究發(fā)現(xiàn)的驅(qū)動(dòng)突變重疊比例較低,Problems and Challenge,治療前后腫瘤組織驅(qū)動(dòng)基因狀態(tài)將可能發(fā)生明顯變化，重復(fù)多次基因檢測(cè)對(duì)二線后治療變得尤為重要以驅(qū)動(dòng)基因分型進(jìn)行個(gè)體化靶向治療仍然是研究熱點(diǎn)關(guān)注，幾個(gè)常見(jiàn)驅(qū)動(dòng)基因的研究已經(jīng)比較深入，開(kāi)始探索罕見(jiàn)的驅(qū)動(dòng)基因，哪些人能夠獲益？怎么來(lái)找到這種病人？可能這是我們?cè)谖磥?lái)幾年

54、中需要回答的問(wèn)題合適的腫瘤標(biāo)本進(jìn)行研究,Problems and Challenge,血清血漿分子生物標(biāo)志物的探索,血漿VeriStrat與EGFR TKIs療效,OS,PFS,Carbone, et al. Jouranl of Thoracic Oncol. 2012;7:1653-1660,從血漿DNA檢測(cè)EGFR活化突變作為FAST-ACT2研究中有利的生存預(yù)測(cè)標(biāo)志物,從血漿DNA檢測(cè)EGFR活化突變作為FAST-ACT2