糖皮質(zhì)激素在結核病治療中的應用

1、糖皮質(zhì)激素在結核病治療中的應用,山東省胸科醫(yī)院高緒勝,前 言,糖皮質(zhì)激素（以下簡稱激素）具有抗炎、抗過敏、抗毒素及免疫抑制作用等功效。但對許多疾病即非病因治療，也不能治愈疾病，而僅僅是一種輔助療法。,前 言,對于結核病同樣如此。所以，激素用于結核病治療的基本原則：只有當必需時才考慮使用，并且要在應用有效抗結核藥的前提下合理使用劑量，控制用藥期限，絕不能盲目用藥或無限制用藥。,濫 用 激 素,合 理 使

2、 用,適 度 把 握,討 論 內(nèi) 容,激素治療結核病的作用機制結核病應用激素的適應癥激素治療結核病的用藥方法結核病應用激素的禁忌癥臨床運用中各疾病治療體會,對有適應證的結核病選擇適量的糖皮質(zhì)激素治療,其作用是其它藥物所無法替代的,有時是必不可少的,甚至是非常關鍵的治療措施之一。,激素治療結核病的作用機制,激素治療結核病的作用機制,糖皮質(zhì)激素用于治療結核病的有利一面主要是利用其非特異性抗炎和抗毒作用抑制病變區(qū)的毛細血管擴張,降

3、低其血管壁與細胞膜的通透性,減少滲出和炎性細胞浸潤;同時激素能穩(wěn)定細胞內(nèi)溶酶體膜,保護線粒體,提高人體細胞的抗毒能力,使結核病的病理改變?nèi)绯溲?、滲出和水腫等得到恢復、減輕,同時緩解支氣管痙攣,使肺通氣功能獲得改善。,激素治療結核病的作用機制,尤其是發(fā)病一個月內(nèi)機體對結核菌及其代謝產(chǎn)物的超敏反應,往往表現(xiàn)為過度的變態(tài)反應性炎癥,導致組織的充血水腫和干酪壞死。激素抑制了結核性炎癥反應和變態(tài)反應,減輕了病灶的充血腫脹、干酪壞死和肉芽增生,阻斷

4、了病變進展,減少了管腔占位和纖維性狹窄。,激素治療結核病的作用機制,激素有非特異性抗炎作用,可退熱并減輕結核中毒癥狀,促進胃酸分泌,增加食欲,改善全身狀況,有利于結核病的好轉和康復。,討 論 內(nèi) 容,激素治療結核病的作用機制結核病應用激素的適應癥激素治療結核病的用藥方法結核病應用激素的禁忌癥臨床運用中各疾病治療體會,結核病應用激素的適應癥,(1)血行結核:急性粟粒型結核、結核性腦膜炎在抗結核治療中同時使用激素，療效明顯優(yōu)一于單純

5、化療.尤其是結核性腦膜炎，激素已被公認為常規(guī)治療。(2)結核性漿膜炎:結核性胸膜炎、心包炎、腹膜炎或多發(fā)性漿膜炎時，高熱等中毒癥狀，漿膜腔大量積液時，主張在漿膜炎的早期，只有積液而未發(fā)生粘連肥厚之前，在化療與抽液同時使用激素。但-般單發(fā)性漿膜炎，少或中量積液，中毒癥狀輕者，通?？诜に兀恍枰跐{膜腔內(nèi)注射激素。,結核病應用激素的適應癥,(3)肺結核并發(fā)肺心病發(fā)生心衰時。(4)肺結核一般止血療法無效的頑固性咯血。(5)抗結核藥物引

6、起的嚴重過敏反應如過敏性 皮疹、剝脫性皮炎、過敏性休克等，激素的應用可使病人免于死亡（早期）(6)結核病與使用激素的病并存時,討 論 內(nèi) 容,激素治療結核病的作用機制結核病應用激素的適應癥激素治療結核病的用藥方法結核病應用激素的禁忌癥臨床運用中各疾病治療體會,激素治療結核病的用藥方法,小劑量:一般用強的松日量30-60mg,每日療法優(yōu)于間歇療法。頓服效果優(yōu)于分次服用:主張一日總量一次頓用，服用最佳時問為上午8時，

7、符合激素生理代謝的24小時節(jié)律。短療程:一般療程為4-8周，短期使用不 發(fā)生免疫抑制作用。,激素治療結核病的用藥方法,遞減法:病情明顯婦舉后開始減量，每次減量5mg,每周減量 1次為宜。頑固性咯血:地塞米松5mg靜注.6小時一次，咯血好轉后，改為每日2-3次，維持3-5天。若痰中仍帶血.改為0.75mg口服，每日4次，維持3-5天。,討 論 內(nèi) 容,激素治療結核病的作用機制結核病應用激素的適應癥激素治療結核病的用藥方法結核

8、病應用激素的禁忌癥臨床運用中各疾病治療體會,結核病應用激素的禁忌癥,多耐藥結核病:凡是已知耐2種以上抗結核藥物者，應禁用激素。因為激素的使用可使患者的免疫功能受到抑制,可增加病灶的擴散,使病情惡化。艾滋病結核病及結核病HIV感染者。HIV感染或艾滋病患者的免疫功能本身已受到嚴重破壞,如再使用激素,只會使患者的免疫功能受到更加嚴重的抑制,加速病情的惡化。,結核病應用激素的禁忌癥,糖尿病結核病:激素可使糖代謝紊亂，加重糖尿病，甚至引起類

9、固醇性糖尿病。使用激素可使糖尿病與結結核病都加重。妊娠結核病:妊娠初期與分娩后，因免疫力下降肺結孩容易惡化、若再用激素，則免疫機能進一步受抑制，易誘發(fā)產(chǎn)褥熱:另外激素可使孕婦與胎兒糖代謝紊亂，影響胎兒發(fā)育。,結核病應用激素的禁忌癥,結核病并發(fā)嚴重高血壓:使用降壓藥物血壓不能穩(wěn)定在正常范圍的高血壓患者合并肺結核時用激素后使血壓更升高，可導致腦血管意外。結核病并發(fā)活動性消化性潰瘍:激素可使陳舊性潰瘍誘發(fā)為活動性，更可使活動性潰瘍加重誘發(fā)

10、出血與穿孔。,討 論 內(nèi) 容,激素治療結核病的作用機制結核病應用激素的適應癥激素治療結核病的用藥方法結核病應用激素的禁忌癥臨床運用中各疾病治療體會,激素在結核性腦膜炎應用,主張早期使用,可減少炎癥滲出物,降低顱壓,減輕腦水腫,減輕結核性動脈炎引起的顱神經(jīng)損害,并能改善腦脊液循環(huán),減少椎管粘連梗阻,預防腦積水與腦軟化,減少合并癥和改善預后等方面均有重要的治療作用。,激素在結核性腦膜炎應用,病情較輕的患者一般口服潑尼松，開始1-2周

11、每日口服30-40mg，早晨一次頓服，隨后開始遞減，每周減量5mg，減至每日10mg后維持1-2周停藥，總療程為8-12周。病情較重，出現(xiàn)昏迷、嘔吐及顱內(nèi)壓增高明顯者，可用氫化可的松100mg或地塞米松10-20mg加入5%葡萄糖中靜脈滴注，每日1次，連用1-2周，病情穩(wěn)定，癥狀緩解后改為口服，療程可延長至4-5個月。,激素在結核性腦膜炎應用,現(xiàn)很多研究報道認為大劑量、短程地塞米松療法對提高早期結腦的治愈率、減少后遺癥、降低病死率等具有

12、重要臨床價值。,在結核性漿膜炎中應用,對結核性漿膜炎的病例,激素不應作為常規(guī)治療,只有在結核性心包炎(重癥結核)、胸膜炎、腹膜炎或多發(fā)性漿膜炎患者伴有高熱等中毒癥狀嚴重,大量漿膜腔積液時,主張在漿膜炎的早期,僅有積液而未發(fā)生粘連肥厚之前,在化療、抽液的同時用激素治療。,在結核性漿膜炎中應用,給予激素配合治療可促進胸膜或心包滲出液吸收，減少粘連形成，并可減輕胸膜或心包肥厚，對改善癥狀及預后十分有益。一般宜在疾病早期就給予，以口服潑尼松為主

13、要給藥途徑。開始的1-2周每日30-40mg，清晨一次頓服，繼之每周遞減2.5-5mg，直至減到每日10mg后再維持1-2周停藥，總療程為3-4個月。另外，在每次胸膜或心包穿刺抽液后給予地塞米松5-10mg腔內(nèi)注入，能更好地減輕粘連及肥厚的發(fā)生。,在結核性漿膜炎中應用,有報道指出：在化療的基礎上,激素對結核性漿膜炎的治療,在每周抽液1次產(chǎn)生一定療效,主張每周3次抽液時不常規(guī)應用激素,以減少藥物不良反應。,激素在播散性肺結核中應用,粟粒型

14、肺結核及干酪樣肺炎這兩種類型均為播散性肺結核，結核桿菌增殖活躍，全身中毒癥狀重，常伴高熱，極度乏力等現(xiàn)象。給予激素輔治，通過其較強的抗炎和抗毒素作用，可明顯改善這兩類進展型結核的全身中毒癥狀，且能促使抗結核藥更好地殺滅繁殖期結核桿菌。一般為口服潑尼松，用法用量及療程與結核性胸膜炎相同。,激素在浸潤型肺結核中應用,浸潤型肺結核一般情況只需給予常規(guī)抗結核化療藥物，注意休息，營養(yǎng)和對癥治療等，即可達到治愈目的，無需用激素治療。但對于少數(shù)有廣泛

15、滲出性病變，呈現(xiàn)中高度發(fā)熱，伴盜汗，食欲不振等明顯中毒患者，可以考慮配合激素治療。一般給予潑尼松口服，初始1周每日用30mg，清晨一次頓服，第2周起每周減去5mg，至每日5mg時維持1周停藥，總療程為4周左右。,激素在肺結核大咯血中應用,激素治療頑固性大咯血機制可能為：激素有非特異性抗炎、抗過敏作用，可減輕局部炎癥反應，降低毛細血管通透性應用激素后，血中含有大量組織胺和肝素的肥大細胞失去顆粒，甚至退化，從而使肝素含量水平降低，有利于

16、凝血時間縮短，咯血停止。減輕毒素刺激，改變血管壁的反應性。解除小動脈痙攣，增強心肌收縮力及排血量，降低肺血管壓力，改善微循環(huán)。使紅細胞和血紅蛋白含量增加，血小板增多，并提高纖維蛋白原濃度，使咯血停止。,激素在肺結核大咯血中應用,對于頑固性咯血病人，給以常規(guī)性治療無效可在抗結核治療的同時,選擇適量激素治療,療程不宜長,一般用法為:地塞米松5mg加5%葡萄糖注射液20ml靜注q6h,咯血好轉后可改為每日2-3次,維持3-5天。,激素在支

17、氣管結核中應用,結核性氣管支氣管狹窄重在預防,對發(fā)病早期管腔黏膜充血腫脹的浸潤型病變進行及時有效的局部處理和全身治療,阻斷病變進展,減少干酪壞死及纖維組織增生,減低管腔狹窄的發(fā)生率是治療上策。我們對炎癥浸潤型及潰瘍壞死型的氣管支氣管結核,在全身治療基礎上加用強的松6周,提高了療效,減少了氣道狹窄的發(fā)生,改善了患者預后。,激素在其他部位結核中應用,其他部位結核包括眼、喉、腎結核等，為減輕這些部位的纖維化及瘢痕形成，保護這些器官的正常功能，

18、可在正規(guī)抗結核化療的基礎上給予潑尼松口服，用法和療程與滲出性胸膜炎相同，可適當縮短用藥時間，一般以8周左右為宜。,激素在結核合并心腦疾病中應用,肺結核合并肺心病、呼吸衰竭、肺性腦病:因激素有抗炎、抗過敏作用,可穩(wěn)定溶酶體膜,提高細胞對缺氧和毒素的耐受性,故應用后可緩解支氣管痙攣,改善通氣,保護毛細血管,降低其通透性,均有助于減輕腦水腫。,激素在結核合并心腦疾病中應用,急性肺心病、急性呼吸衰竭、慢性呼衰、肺心腦病均可應用糖皮質(zhì)激素治療。如

19、肺心腦病可用地塞米松10mg、氨茶堿0.25g、可拉明1.25-1.875g, 5%葡萄糖鹽水250ml,靜滴qd,連用3-4天,對恢復神志、減輕呼衰和浮腫有顯著療效;對肺性腦病合并腦疝患者的搶救,有報道用地塞米松20mg,速尿20mg, 20%甘露醇250ml,三者混合靜脈推注, 15分鐘后腦疝解除。,激素在結核藥物過敏中的應用,對于結核藥物過敏尤其是重度藥物過敏的情況下,如大泡表皮松解癥、剝脫性皮炎等,應短時期大劑量沖擊治療,以避免