胎兒超聲心動圖篩查基礎(chǔ)

1、胎兒超聲心動圖基礎(chǔ),2015.06,中心醫(yī)院超聲科,前言,人類進入21世紀以來，隨著現(xiàn)代生命科學(xué)的進步，人類對出生人口素質(zhì)、自身生存質(zhì)量生存質(zhì)量方面有了更高的期盼，人們對產(chǎn)前診斷有了更高的要求。,現(xiàn)狀,衛(wèi)生部公布的全國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測結(jié)果醫(yī)院出生缺陷發(fā)生率呈上升趨勢最常見的5種畸形先天性心臟病唇裂（俗稱兔唇）多指（趾）神經(jīng)管缺陷腦積水常規(guī)胎兒心臟超聲檢查，產(chǎn)前檢出胎兒心臟病重要臨床價值,面臨的困難,胎兒超聲心動圖是目前產(chǎn)前診斷胎

2、兒心臟病唯一有效的檢查手段。基層醫(yī)院超聲檢查儀器差，未達到胎兒心臟檢查的要求超聲醫(yī)生對胎兒心臟檢查的畏懼情緒醫(yī)院與醫(yī)生資質(zhì)問題。胎兒心臟檢查未作為常規(guī)檢查項目。,中國醫(yī)師協(xié)會2012胎兒心臟檢查要求,根據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會2012三級產(chǎn)科超聲檢查要求在胎兒心臟檢查中需要留存的圖像為? 四腔心切面? 左室流出道切面? 右室流出道切面? 三血管切面? 三血管氣管切面,一、胎兒血液循環(huán)的特點,胎兒期血液循環(huán)具有下列特殊解剖通道：

3、卵圓孔：卵圓孔是胎兒時期左、右房間血流交通的通道, 可以理 解為是氧合血液循環(huán)必需通道之一；動脈導(dǎo)管：胎兒肺動脈與主動脈之間有一較短的管狀動脈結(jié)構(gòu)，即 動脈導(dǎo)管，其起始處與左肺動脈自肺動脈發(fā)出位置大致位于同一水平；靜脈導(dǎo)管：靜脈導(dǎo)管是一條連接于腹內(nèi)段臍靜脈與下腔靜脈之間細小管道，無分支。臍靜脈內(nèi)大部分自胎盤回流高氧含量血將通過靜脈導(dǎo)管進入下腔靜脈，之后進入右房。,一、胎兒血液循環(huán)的特點,上述特殊解剖結(jié)構(gòu)的存在，使胎兒血

4、液循環(huán)具有以下特點：,高氧合血來自胎盤的臍靜脈經(jīng)靜脈導(dǎo)管通過下腔靜脈進入右房，之后大部分通過卵圓孔進入左心系統(tǒng)，主動脈內(nèi)氧合血大部分經(jīng)頭臂動脈供應(yīng)大腦上肢，少部分進入降主動脈內(nèi)；低氧合度的血主要來自上腔靜脈，其與少部分下腔靜脈內(nèi)血液進入右心系統(tǒng)，約 80%肺動脈內(nèi)血液將通過動脈導(dǎo)管流向降主動脈，其余少部分進入左、右肺動脈供應(yīng)肺部。,胎兒血液循環(huán)圖,,,,,,,,,,,,,,,,,,,胎兒血液循環(huán)途徑,由胎盤來的臍靜脈含氧及營養(yǎng)豐富

5、，進胎肝后，經(jīng)靜脈導(dǎo)管直接入下腔靜脈，下腔靜脈還收集由下肢、盆、腹腔器官來的靜脈血，故下腔靜脈血是混合性的。下腔靜脈血進入右心房后，大部分經(jīng)卵圓孔入左心房，再進入左心室。從左心室輸出的血液大部分經(jīng)主動脈弓的三個分支，分布到頭、頸和上肢。小部分流入降主動脈。,從頭、頸部及上肢回流的靜脈血經(jīng)上腔靜脈進入右心房經(jīng)右心室進入肺動脈，由于胎兒肺處于不張狀態(tài)，故肺動脈血僅少量入肺，大部分經(jīng)動脈導(dǎo)管進入降主動脈。降主動脈的血液除供應(yīng)軀干、腹腔、盆腔器

6、官及下肢外，還經(jīng)臍動脈流入胎盤，與母體血液進行氣體和物質(zhì)交換后，再由臍靜脈送往胎兒體內(nèi)。,胎兒血液循環(huán)途徑,由此可知： 下腔靜脈的血經(jīng)卵圓孔到左心房，而上腔靜脈的血經(jīng)房室孔到右心室的原因是，下腔靜脈射進的血直對卵圓孔，而上腔靜脈射進的血直對房室孔 頭、頸、上肢部分供應(yīng)的血含氧及營養(yǎng)豐富，使其發(fā)育快；而盆、腹部及下肢供應(yīng)的血相對含氧低及營養(yǎng)少，故其發(fā)育較慢。,胎兒血液循環(huán)途徑,胎兒血液循環(huán)箭頭圖,臍靜脈,,靜脈導(dǎo)管,,下腔靜脈,,

7、右心房,,卵園孔,,左心房,,左心室,主動脈弓,,頭,頸,上肢,上腔靜脈,,,右心室,肺動脈,動脈導(dǎo)管,,,,降主動脈,,腹、盆部,下肢,,臍動脈,,胎盤,,胎兒出生后血液循環(huán)的變化,胎兒出生后血液循環(huán)的變化,胎兒出生后血液循環(huán)的變化,胎兒出生后血液循環(huán)的變化,胎兒出生后血液循環(huán)的變化,胎兒出生后血液循環(huán)的變化,胎兒出生后血液循環(huán)的變化,二、胎兒心臟位置的判斷,首先胎兒腹橫切面判斷胎兒的肝臟和胃、下腔靜脈和腹主動脈的位置關(guān)系，從而了解胎

8、兒有無內(nèi)臟反位、心房的正反位。胎兒腹橫切面判斷心臟位置異常有非常重要作用。,二、胎兒心房位置判斷,心房的位置有四種： 心房正位、心房反位、右心房異構(gòu)、左心房異構(gòu),二、胎兒心房位置的判斷,心房正位胃及腹主動脈在左側(cè)，肝及下腔靜脈在右側(cè)，且下腔靜脈在腹主動脈右前方——內(nèi)臟正位、一個脾臟、心房正位,二、胎兒心房位置的判斷,心房反位胃及腹主動脈在右側(cè)，肝及下腔靜脈在左側(cè)，且下腔靜脈在腹主動脈左前方——內(nèi)臟反位、一個脾臟、心房反位,二、

9、胎兒心房位置的判斷,左心房異構(gòu)：肝臟和胃可以正位、反位、不定位，下腔靜脈肝段中斷，與奇靜脈或半奇靜脈異位連接，降主動脈和奇靜脈或半奇靜脈并排位于后縱膈脊柱前方，多數(shù)為多脾,二、胎兒心房位置的判斷,右心房異構(gòu)：肝臟的特征是對稱性占據(jù)上腹部，胃可在左，也可在右，但都接近中線，下腔靜脈和腹主動脈前后排列，但都在腹中線一側(cè)（可左，可右），多數(shù)無脾,三、胎兒心室袢的判斷,心室袢的判斷心室袢可分為右袢和左袢兩種類型。正常情況下，原始心管向右

10、扭曲，其結(jié)果右室轉(zhuǎn)至右側(cè)，左室位于左側(cè)，這種形式的扭曲稱為右袢(D-loop)。異常情況下，原始心管向左扭曲，使得右室位于左室的左側(cè)，這種形式的扭曲稱為左袢(L-loop)。,三、胎兒心室袢的判斷,正常心臟：腹腔臟器正位、心房正位、心室右袢,三、胎兒心室袢的判斷,孤立性心室反位，腹腔臟器正位，心房正位，心室左袢,三、胎兒心室袢的判斷,左旋心、腹腔臟器反位、心房反位、心室左袢（多數(shù)情況如此）,三、胎兒心室袢的判斷,左旋心、腹腔臟器反位、

11、心房反位、心室右袢（少數(shù)情況如此）,三、胎兒心室袢的判斷,鏡像右位心：腹腔臟器反位、心房反位、心室左袢,三、胎兒心室袢的判斷,孤立性心室反位鏡像：腹腔內(nèi)臟反位、心房反位、心室右袢,三、胎兒心室袢的判斷,右旋心、腹腔內(nèi)臟正位、心房正位、心室右袢（多數(shù)）,三、胎兒心室袢的判斷,右旋心、腹腔內(nèi)臟正位、心房正位、心室左袢（少數(shù)）,四、胎兒心臟切面分析方法,采用節(jié)段性分析法對胎兒進行系統(tǒng)檢查心臟各切面的觀察與顯示依次判斷心臟腔室、血管的大小。

12、區(qū)分那是左房左室、右房右室、主動脈肺動脈。然后分析房室連接關(guān)系、心室與大動脈的連接關(guān)系、心房與靜脈的連接關(guān)系。一旦這些結(jié)構(gòu)與連接關(guān)系被確定，先天性心臟畸形的診斷就變得相對容易。,四、胎兒心臟切面分析方法,初學(xué)者在上機操作檢查中嚴格遵循規(guī)范、連續(xù)的掃查方法和節(jié)段性分析方法。胎兒超聲心動圖檢查的探查聲窗和圖像質(zhì)量會受到孕婦及胎兒等因素的影響。檢查過程中按順序?qū)μ哼M行多方位、多切面檢查非常重要。對任何級別的醫(yī)師必須遵循規(guī)范的、連續(xù)性的

13、掃查方法。,四、胎兒心臟切面分析方法,二維超聲檢查方法確定胎兒宮內(nèi)位置，明確胎頭、面部、脊柱、足所在位置。判斷胎兒左右方位,四、胎兒心臟切面分析方法,腹橫切面確定心臟位置后，只需輕輕移動和轉(zhuǎn)動去傾斜探頭即可觀察心臟。胎兒心臟距探頭較遠，輕輕移動就可產(chǎn)生很大的角度變化，一次完整的心臟檢查，應(yīng)該從一邊到另一邊，從心尖到心底逐一檢查。,四、胎兒心臟切面分析方法,胎兒方位確定后，根據(jù)胎兒體位確定聲束入路聲束從腹側(cè)進入胎兒心臟切面最清楚，

14、也最易顯示。聲束從胎兒肋間或背側(cè)進入，受脊柱肋骨影響圖像質(zhì)量較差，尤其在晚孕期，胎兒骨骼影響更大，圖像質(zhì)量更差。,四、胎兒心臟切面分析方法,主要切面超聲解剖聲像?四腔心切面?左室流出道切面?右室流出道切面?三血管切面?三血管氣管切面輔助切面超聲解剖聲像?主動脈弓長軸切面? 動脈導(dǎo)管弓長軸切面? 各種短軸切面,四、胎兒心臟切面分析方法,四腔心切面胎兒心臟四腔心切面在胎兒先天性心臟畸形的產(chǎn)前診斷中有非常重要的意義。多數(shù)

15、學(xué)者認為四腔心切面是胎兒心臟檢查中最基本的切面,也是最重要的切面。在20世紀80年代初期即有學(xué)者用四腔心切面篩查胎兒先天性心臟畸形。多種心臟畸形在四腔心切面上都有明顯不同表現(xiàn),很多表現(xiàn)有診斷和鑒別診斷價值。,,四、胎兒心臟切面分析方法,四腔心切面,四、胎兒心臟切面分析方法,四腔心切面標準切面上顯示心臟四個腔室清楚，能同時顯示二、三尖瓣尖啟閉運動，同時可顯示一完整肋骨聲像，脊柱為三個強回聲點。,四、胎兒心臟切面分析方法,四腔心切面主要觀

16、察解剖結(jié)構(gòu)及內(nèi)容心臟位置：正常心臟主要位于左胸腔內(nèi)，約占胸腔的1/3，心尖指向左前方。心臟軸的測量：即沿房間隔與室間隔長軸方向的連線與胎兒胸腔前后軸線之間的夾角，正常值偏左約45°±20°。心/胸比值，心臟面積/胸腔面積比值，正常值約0.25－0.33。,四、胎兒心臟切面分析方法,四腔心切面主要觀察解剖結(jié)構(gòu)及內(nèi)容 房室大小、形態(tài)結(jié)構(gòu)及連接的判斷：左心房和右心房大小基本相等，左心房靠近脊柱，左心房與

17、脊柱之間可見一圓形搏動性無回聲結(jié)構(gòu)即降主動脈的橫切面。左、右心房之間為房間隔，房間隔中部可見卵圓孔，超聲在該處顯示房間隔連續(xù)性中斷。左心房內(nèi)可見卵圓孔瓣隨心動周期運動。,四、胎兒心臟切面分析方法,四、胎兒心臟切面分析方法,四腔心切面主要觀察解剖結(jié)構(gòu)及內(nèi)容左心室腔呈橢圓形，心內(nèi)膜面較光滑，心尖主要由左心室尖部組成。兩心室之間有室間膈，室間隔連續(xù)、完整。左、右心室壁及室間隔的厚度基本相同，實時超聲下可見心室的收縮與舒張運動。但應(yīng)注意，孕

18、28周以后，正常胎兒右心室較左心室略大。,四、胎兒心臟切面分析方法,四腔心切面主要觀察解剖結(jié)構(gòu)及內(nèi)容左、右心室大小亦基本相等，右心室靠前，位于胸骨后方，右心室腔略呈三角形，心內(nèi)膜面較粗糙，右心室內(nèi)可見回聲稍強的調(diào)節(jié)束，一端附著于室間隔的中下1/3，一端附著于右心室心尖部。,四、胎兒心臟切面分析方法,四腔心切面主要觀察解剖結(jié)構(gòu)及內(nèi)容左房室之間為二尖瓣，右房室之間為三尖瓣，實時超聲下兩組房室瓣同時開放關(guān)閉，開放幅度基本相等。房、室間

19、隔與二、三尖瓣在心臟中央形成“十”交叉，二、三尖瓣關(guān)閉時“十”字更為清晰，但二、三尖瓣在室間隔的附著位置不在同一水平，三尖瓣更近心尖，而二尖瓣更近心底。,四、胎兒心臟切面分析方法,四腔心切面主要觀察解剖結(jié)構(gòu)及內(nèi)容四腔心切面上可清楚顯示左、右房室連接關(guān)系及左心房與肺靜脈的連接關(guān)系。并對其進行評價，也說明四腔心切面在胎兒心臟檢查中的重要性。此切面的正確顯示與辨認，對發(fā)現(xiàn)許多復(fù)雜心臟畸形很有幫助。,四、胎兒心臟切面分析方法,左室流出道切面,

20、四、胎兒心臟切面分析方法,左室流出道切面掃查方法：顯示四腔心切面后，探頭聲束平面向胎兒頭側(cè)略傾斜，即可顯示出左心室流出道切面（心尖五腔切面）。在胸骨旁四腔心切面基礎(chǔ)上，探頭聲束平面向胎兒右肩部旋轉(zhuǎn)30°略向心室前壁傾斜，可獲得胸骨旁左室流出道切面。判斷標準：左心室與主動脈相連接，主動脈的前壁與室間隔相連接，主動脈后壁與二尖瓣前瓣存在纖維連接。,四、胎兒心臟切面分析方法,左室流出道切面主要觀察的解剖結(jié)構(gòu)及內(nèi)容：左心室與主動

21、脈連接。正常心臟左心室與主動脈相連接，主動脈的前壁與室間隔相連接，主動脈后壁與二尖瓣前瓣相延續(xù)。了解左流出道情況，升主動脈徑線，主動脈瓣形態(tài)及啟閉運動情況。,四、胎兒心臟切面分析方法,右室流出道切面,四、胎兒心臟切面分析方法,右室流出道切面掃查方法：獲得左室流出道切面后，探頭聲束平面再向胎兒頭側(cè)稍傾斜，即可獲得右室流出道、肺動脈瓣及肺動脈長軸切面；或獲得心尖四腔心切面后，探頭聲束平面向胎兒左肩部旋轉(zhuǎn)30°略向心室前壁傾斜，可

22、獲得心底短軸切面。判斷標準：右心室與肺動脈相連接，主肺動脈自右心室發(fā)出后主干較短，隨即分為左肺動脈、動脈導(dǎo)管及右肺動脈。,四、胎兒心臟切面分析方法,右室流出道主要觀察的解剖結(jié)構(gòu)及內(nèi)容：右心室與肺動脈連接。正常心臟右心室與肺動脈相連接。了解右室流出道情況，主肺動脈徑線，主動脈瓣形態(tài)及啟閉運動情況等,四、胎兒心臟切面分析方法,三血管切面3VV和3VT均是上縱隔橫切面,3VT較3VV略高,它們都可在四腔心切面的基礎(chǔ)上,將探頭聲束平面略

23、向胎兒頭側(cè)偏斜即可獲得將3VV和3VT分別作為胎兒心臟橫切面檢查中必不可少的第4和第5橫切面。多種心臟畸形在3VV和3VT上都有明顯的不同表現(xiàn),有診斷和鑒別診斷價值,四、胎兒心臟切面分析方法,三血管切面,四、胎兒心臟切面分析方法,三血管氣管切面掃查方法：獲得3VV切面后，探頭聲束平面再向胎兒頭側(cè)稍傾斜即可獲得3VT切面。判斷標準：為上縱隔橫切面，主動脈弓長軸切面、肺動脈和動脈導(dǎo)管延續(xù)并匯入降主動脈，與主動脈弓形成特征性的“V”形圖

24、像，氣管和上腔靜靜脈為橫斷面圖像。,四、胎兒心臟切面分析方法,三血管氣管切面,四、胎兒心臟切面分析方法,三血管氣管切面主要觀察的解剖結(jié)構(gòu)及內(nèi)容：上縱隔血管的排列關(guān)系：主要了解主動脈弓相對氣管的位置排列關(guān)系及肺動脈、動脈導(dǎo)管、上腔靜脈的位置，正常該平面從左至右依次為主肺動脈、主動脈弓、氣管及上腔靜脈，氣管位于主動脈弓與上腔靜脈之間的后方，且更靠近主動脈弓，主動脈弓自右向左跨過氣管的前方。動態(tài)下主動脈弓和主肺動脈通過動脈導(dǎo)管在降主動脈匯

25、合。,四、胎兒心臟切面分析方法,主要觀察的解剖結(jié)構(gòu)及內(nèi)容：上縱隔血管的徑線：正常心臟血管徑線為主肺動脈>主動脈弓>上腔靜脈。,血管管徑大小關(guān)系,氣管位于主動脈弓與上腔靜脈之間的右后方,四、胎兒心臟切面分析方法,主要觀察的解剖結(jié)構(gòu)及內(nèi)容：,大動脈左轉(zhuǎn)位3VV及3VT模式圖,A 3VV顯示從左至右排列依次為主動脈、主肺動脈、上腔靜脈,主動脈位于 肺動脈左前方B 3VT顯示左至右排列依次為主動脈弓、主肺動脈、上腔

26、靜脈,血管排列關(guān)系異常,四、胎兒心臟切面分析方法,主要觀察的解剖結(jié)構(gòu)及內(nèi)容：上縱隔血管的數(shù)目：正常該平面上縱隔血管可顯示3根，分別主肺動脈、主動脈弓及上腔靜脈，如果該平面出現(xiàn)血管數(shù)目增加或減少均為異常。,永存左上腔靜脈,永存動脈干3VV或3VT模式圖,血管數(shù)目異常,四、胎兒心臟切面分析方法,主要觀察的解剖結(jié)構(gòu)及內(nèi)容,血管走行異常,心上型肺靜脈異位引流3VT模式圖,永存左上腔靜脈,兩者區(qū)別內(nèi)徑較右上腔靜脈小,且血流方向與右上腔靜脈相反。

27、,四、胎兒心臟切面分析方法,主要觀察的解剖結(jié)構(gòu)及內(nèi)容,右上靜脈缺如但此種、情況較為罕見。,血管走行異常,四、胎兒心臟切面分析方法,主要觀察的解剖結(jié)構(gòu)及內(nèi)容：主動脈弓的連續(xù)性：正常升主動脈通過主動脈弓與降主動脈相延續(xù)，如果主動脈弓某一段出現(xiàn)中斷，即為主動脈弓離斷。,A 3VV顯示升主動脈內(nèi)徑明顯較主肺動脈內(nèi)徑小。B 3VT上主動脈弓總是顯示為橫切面圖像,與降主動脈不連續(xù),橫弓不能顯示,橫弓與動脈導(dǎo)管共同形成V形血管結(jié)構(gòu)消失。,血管管徑

28、大小異常,四、胎兒心臟切面分析方法,主要觀察的解剖結(jié)構(gòu)及內(nèi)容：彩色多普勒：正常主肺動脈與動脈導(dǎo)管、主動脈弓的血流方向一致，均為藍色或紅色，如果肺動脈嚴重狹窄或閉鎖和主動脈嚴重狹窄或閉鎖時，均表現(xiàn)為血流方向不一致，出現(xiàn)一紅一藍。,血流異常,主動脈狹窄,主動脈閉鎖,肺動脈閉鎖,四、胎兒心臟切面分析方法,主要觀察的解剖結(jié)構(gòu)及內(nèi)容：氣管的后方正常是沒有血管通過，如果在氣管后方有血管通過時，要考慮是否存在血管的迷走。,左位主動脈弓合并右鎖骨下

29、動脈迷走、左位動脈導(dǎo)管3VV及3VT模式圖,血管走行異常,四、胎兒心臟切面分析方法,主要觀察的解剖結(jié)構(gòu)及內(nèi)容：氣管的后方正常是沒有血管通過，如果在氣管后方有血管通過時，要考慮是否存在血管的迷走。,血管走行異常,下腔靜脈奇靜脈異常連接3VT模式圖,下腔靜脈奇靜脈異常連接:是指下腔靜脈肝段缺如,腎后段下腔靜脈經(jīng)奇靜脈或半奇靜脈連接到右上腔靜脈,常見于多脾綜合征。3VV和3VT主要表現(xiàn)為位于右側(cè)的上腔靜脈內(nèi)徑增大,在3VT上可見主動脈弓右

30、側(cè)擴張奇靜脈從后向前匯入右上腔靜脈。,四、胎兒心臟切面分析方法,主要觀察的解剖結(jié)構(gòu)及內(nèi)容：,右位主動脈弓合并左鎖骨下動脈迷走、左位動脈導(dǎo)管,血管與氣管位置關(guān)系異常,四、胎兒心臟切面分析方法,主要觀察的解剖結(jié)構(gòu)及內(nèi)容：,血管與氣管位置關(guān)系異常,右位主動脈弓、右位動脈導(dǎo)管,四、胎兒心臟切面分析方法,主要觀察的解剖結(jié)構(gòu)及內(nèi)容,3VT顯示左、右側(cè)主動脈弓環(huán)繞氣管(T)和食道形成O形血管環(huán),與動脈導(dǎo)管共同形成6形或9形。,先天性血管環(huán),雙主動脈弓

31、3VT模式圖,四、胎兒心臟切面分析方法,主要觀察的解剖結(jié)構(gòu)及內(nèi)容,左肺動脈迷走3VT模式圖,顯示左肺動脈起始部位于氣管前方偏右側(cè),從主肺動脈發(fā)出后從氣管的右側(cè)、繞到氣管的后方向左行走進入左肺。,先天性血管環(huán),五、胎兒超聲心動圖檢查相關(guān)新技術(shù),在檢查過程中，選擇適當?shù)臋z查條件對心臟結(jié)構(gòu)和血流動力學(xué)評估十分重要，尤其一些新技術(shù)的輔助應(yīng)用，可提高正常心臟和心臟畸形中細微結(jié)構(gòu)的顯像，提高診斷準確性。胎兒超聲心動圖常規(guī)檢查方法包括：二維超聲、M

32、 型超聲和多普勒超聲。二維超聲主要觀察心臟結(jié)構(gòu)和毗鄰關(guān)系等。頻譜超聲用以評估胎兒心臟血流動力學(xué)情況。M 型超聲主要用于輔助分析胎兒心律失常和測量心功能。,五、胎兒超聲心動圖檢查相關(guān)新技術(shù),隨著超聲設(shè)備的不斷更新，專用于胎兒心臟檢查的儀器所具備的一些新技術(shù)在胎兒超聲心動圖中也有重要應(yīng)用價值。如時間-空間關(guān)聯(lián)成像、高分辨率血流成像、三維成像等，這些技術(shù)在診斷方面各自有其優(yōu)越性，在檢查中如學(xué)會利用會使我們在胎兒心臟結(jié)構(gòu)、血流動力學(xué)等的評價方面

33、更加完善。,六、胎兒超聲心動圖篩查分析思維,正常超聲心動圖觀察思維方法由于胎兒期特殊血液循環(huán)狀態(tài)，培養(yǎng)正確的分析和診斷思維對胎兒心臟檢查醫(yī)師十分重要。胎兒心臟病引起的血流動力學(xué)異常與成人有所不同。成人心臟的一側(cè)心腔容量負荷或壓力負荷增加時引起的是相應(yīng)病變側(cè)心腔結(jié)構(gòu)和功能的變化如肺動脈高壓時，右心后負荷增加，超聲可探查到右心腔結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變。,六、胎兒超聲心動圖篩查分析思維,正常超聲心動圖觀察思維方法而當主動脈瓣狹窄時，左心后負

34、荷增加，引起的是左心室壁增厚、左心腔增大等結(jié)構(gòu)和功能的變化。但對于胎兒心臟而言，因存在卵圓孔和動脈導(dǎo)管等特殊的解剖通道，心輸出量為左、右心聯(lián)合輸出量，當一側(cè)心腔系統(tǒng)存在病理改變時同時會導(dǎo)致對側(cè)心腔的變化。,六、胎兒超聲心動圖篩查分析思維,正常超聲心動圖觀察思維方法因此胎兒心臟結(jié)構(gòu)發(fā)生異常改變時，除遵守節(jié)段性分析法外，還應(yīng)按著血流動力學(xué)途徑、胎兒血液循環(huán)路徑分析心臟相關(guān)結(jié)構(gòu)的病變的病因所在。如探查到右心增大時，可能是卵圓孔右房向左房分

35、流受限、右心容量負荷增加引起的；亦可能是由于右室流出道梗阻或動脈導(dǎo)管異常引起的；還可能是因左室流出系統(tǒng)梗阻等疾病引起。,六、胎兒超聲心動圖篩查分析思維,正常超聲心動圖觀察思維方法胎兒心臟檢查應(yīng)細心、耐心，避免漏診和誤診，以免延誤臨床處理時機。但檢查者和患者都應(yīng)了解目前仍有一些簡單心臟畸形在產(chǎn)前可能會造成漏診，還有一些簡單心臟畸形在胎兒期還不能進行診斷。如部分型肺靜脈異位引流（尤其為單支肺靜脈異位引流）、較小的（< 2 mm）室間

36、隔缺損可能會漏診；部分輕度半月瓣狹窄、主動脈瓣二葉畸形等可能在出生后才表現(xiàn)出來。,六、胎兒超聲心動圖篩查分析思維,正常超聲心動圖觀察思維方法動脈導(dǎo)管未閉不能在胎兒期進行診斷；由于卵圓孔瓣的開放狀態(tài)，大部分繼發(fā)孔型房間隔缺損在胎兒期不能進行診斷。胎兒超聲心動圖檢查應(yīng)向孕婦及家屬交代并說明上述情況。,七、幾種常見超聲征象鑒別診斷,心室點狀強回聲：左室或右室點狀、局灶性強回聲可發(fā)生在 2%～5%的正常人群。主要表現(xiàn)為心室腱索或乳頭肌的局部回

37、聲增強，無占位效應(yīng)，腱索處的回聲增強可隨著探頭聲束方向的變換形態(tài)隨之發(fā)生改變，可由團塊狀顯示為腱索的長條狀回聲。胎兒心室內(nèi)點狀強回聲為超聲軟性標志物之一，與 21-三體綜合征或先天性心臟病相關(guān)。,七、幾種常見超聲征象鑒別診斷,目前多數(shù)學(xué)者認為單純胎兒心室內(nèi)局灶狀強回聲在年齡<35 歲、實驗室篩查無異常、不合并其他超聲軟標志或結(jié)構(gòu)異常的人群中出現(xiàn)多無臨床意義。但對于高?；颊呋蚝喜⑵渌曑洏酥净蚪Y(jié)構(gòu)異常時，需建議孕婦進行系統(tǒng)產(chǎn)前咨詢

38、和染色體檢查。,七、幾種常見超聲征象鑒別診斷,三尖瓣反流；在中晚孕期檢出率約 8%。一般認為發(fā)生于收縮早期、反流速度<70 cm/s 的微少量三尖瓣反流，且不合并其他心內(nèi)外結(jié)構(gòu)異常為胎兒生理性三尖瓣反流。對于反流速度＞70 cm/s，持續(xù)時間超過 1/2 收縮期的三尖瓣反流應(yīng)仔細探查有無右室流出系統(tǒng)梗阻、卵圓孔受限等異常，同時還需除外右室容量負荷過重（胎兒貧血、外周動-靜脈瘺等）、染色體異常等疾病，若均無其他異常情況存在，也建議動

39、態(tài)觀察，以免因反流程度加重引起右心功能衰竭及胎兒水腫發(fā)生。,七、幾種常見超聲征象鑒別診斷,一過性的心律失常：胎兒心臟檢查過程中常見有早搏、心動過緩及心動過速等心律失常發(fā)生，若持續(xù)時間<10 min，則為一過性，在心臟發(fā)育過程中也可反復(fù)出現(xiàn)，與胎兒心臟發(fā)育尚不成熟、檢查過程中操作者過度加壓、母體精神狀態(tài)及子宮收縮等有關(guān)。,七、幾種常見超聲征象鑒別診斷,局限性心包積液：在斜四腔心切面上可觀察到右室側(cè)壁處顯示局限性心包內(nèi)液性無回聲，收縮

40、期深度多＜2 mm，舒張期則不明顯，此超聲征象通常是沒有臨床意義的，可視為正常孤立性心包積液，當舒張期積液深度≥2 mm 時，需仔細探查有無因心內(nèi)外結(jié)構(gòu)畸形，和心功能異常等引起的繼發(fā)性改變。,七、幾種常見超聲征象鑒別診斷,胎兒超聲心動圖檢查是先天性心臟病二級預(yù)防的紐帶。我國胎兒超聲心動圖檢查技術(shù)的普及和診斷規(guī)范的制定還有很長的路要走，需要更多專業(yè)人才將這項工作推動并廣泛開展起來。對照成人心臟超聲檢查培養(yǎng)初學(xué)者的診斷和分析思維能力、對提高

41、疾病的鑒別診斷能力等十分重要。同時應(yīng)認真學(xué)習(xí)檢查的基本規(guī)范、養(yǎng)成正確的、良好的檢查操作習(xí)慣，會大大減少漏診和誤診率。,胎兒超聲心動圖可檢出的胎心畸形,心臟異位心臟腫瘤心包積液單心房單心室法四二/三尖瓣閉鎖左/右心發(fā)育不良三尖瓣下移大室間隔缺損房室瓣反流完全型心內(nèi)膜墊缺損,胎兒超聲心動圖可檢出的胎心畸形（有難度）,共干肺動脈閉鎖大動脈轉(zhuǎn)位右室雙出口部分型心內(nèi)膜墊缺損主動脈縮窄,胎兒超聲心動圖目前難以確診的胎

42、心畸形,十字交叉心主動脈弓離斷完全型肺靜脈異位引流心內(nèi)膜彈力纖維增生癥限制型心肌病肥厚型心肌病擴張型心肌病心肌致密化不全,胎兒期診斷困難的心臟畸形,小房缺小室缺冠狀動脈異常主、肺動脈間隔缺損肺動、靜脈瘺肺動脈起源異常肺動脈分支缺如肺靜脈狹窄部分性肺靜脈異位引流主動脈、左室通道過渡性心內(nèi)膜墊缺損半月瓣輕度功能異常（早期）右室流出道狹窄（早期）動脈導(dǎo)管未閉,考慮終止妊娠的幾種先心,原發(fā)性心肌病嚴重、

43、預(yù)后不良的心律失常（ⅢAVB）先天性心臟結(jié)構(gòu)異常 生后單心室循環(huán)（左、右心發(fā)育不良）瓣膜發(fā)育不良？復(fù)雜先心？心臟腫瘤（橫紋肌瘤）,不考慮終止妊娠的幾種先心（低危）,ASD PDA 不在胎兒期診斷VSD 肌部90%一歲內(nèi)自然閉合膜周部20%--30% 自然閉合,胎兒心臟病產(chǎn)期咨詢的目的,提供準確的胎兒心臟畸形診斷提供該心臟畸形真實可靠的預(yù)后信息概述目前的有效治療方案幫助胎兒父母做出最正確的抉擇,Thank you