l護理查房膽囊結石

1、病史簡介,【主訴】  反復右上腹痛20余年【現(xiàn)病史】  患者自20年前無明顯誘因下出現(xiàn)右上腹部疼痛，持續(xù)性脹痛，陣發(fā)性加劇，疼痛放射至肩胛區(qū)，可忍受，無畏寒、發(fā)熱、黃疸等不適，在當?shù)蒯t(yī)院擬“膽囊結石伴膽囊炎”輸液治療后癥狀改善。20年來病情反復發(fā)作，經(jīng)輸液抗感染后癥狀亦得到控制。2014.6.4入我科，MRCP提示膽總管下段小結石，遂于2014.6.9行EST+取石術+ERBD術。術后至今無腹痛

2、、發(fā)熱、黃疸等不適?，F(xiàn)為進一步手術治療，門診擬“慢性膽囊炎伴膽囊結石”收治入院?！炯韧贰?#160;疾病史：既往有“慢性胃炎”病史多年，間斷服用抑酸護胃藥物。有血壓偏高史，未服用降壓藥。,查體:皮膚鞏膜無黃染，腹部無壓痛，不伴肌衛(wèi)。未捫及膽囊，無肝區(qū)叩痛，Murphy陰性,體格檢查,影像學檢查【輔助檢查】 1.上腹部平掃+DWI+MRCPMRI【2014-06-06】 ：膽囊多發(fā)結石、膽囊炎；膽總管下端小結石；雙腎囊

3、腫。2.肝脾及門脈超聲【2014-06-05】 ：肝脂肪浸潤；膽囊多發(fā)結石伴膽囊萎縮可能3.膽（含膽總管）；脾；胰超聲【2014-06-05】 ：肝脂肪浸潤；膽囊多發(fā)結石伴膽囊萎縮可能,,,,,,患者2014-10-22全麻下行腹腔鏡膽囊切除，今術后二天。 腹部傷口負壓球昨日引流出10ml淡血性液體。 飲食：低脂流質 情態(tài)：可配合各項治療和護理 護理級別：Ⅱ級 排氣情況：已排便,術后實驗

4、室檢查血常規(guī)【2014-10-22】 ：白細胞計數(shù) 14.93X10^9/L；中性粒細胞百分比 86.2%,,,,,解剖生理,膽囊位于腹部的右側，肝臟的下面膽囊儲存和濃縮肝臟產(chǎn)生的膽汁，膽汁經(jīng)膽囊管及膽總管排入十二指腸內,解剖生理,病因,膽道感染:膽汁瘀滯、細菌或寄生蟲入侵膽道梗阻：結石、腫瘤代謝因素:主要與脂代謝有關膽囊功能異常：膽囊收縮功能減退，膽 囊內膽汁瘀滯利于結石形成致石基因,膽石類型

5、,膽固醇結石: 80%位于膽囊內，外觀灰黃色，橢圓形，質硬，剖面呈放射狀。X線不顯影。膽色素結石: 75%位于膽管，以膽紅素為主。外觀棕黑或棕紅色，多為泥沙樣，質軟而脆，剖面呈層狀。X線不顯影?；旌闲越Y石: 60%膽囊、40%膽管，由膽固醇、膽色素和鈣鹽等混合而成。因含鈣鹽較多，X線顯影(陽性結石)。,臨床表現(xiàn),癥狀膽絞痛: 高脂餐誘發(fā)、睡眠時、陣發(fā)性、向肩背放射胃腸道癥狀: 腹脹、惡心、嘔

6、吐、噯氣感染中毒癥狀: T↑、P↑、WBC↑ 寒戰(zhàn)高熱、中毒性休克 繼發(fā)性病變: Mirizzi綜合征:膽囊炎、膽管炎、梗阻性黃疸,臨床表現(xiàn),體征Murphy征陽性腹膜刺激征可捫及腫大膽囊黃疸,輔助檢查,實驗室檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC 、NEU% B超：首選CTMRI,,治療,非手術治療禁食* ,胃腸減壓輸液，糾正水，電解質及酸堿代謝失衡使用維生素K,解痙、止痛；應用抗

7、菌素溶石或排石療法,治療,手術治療：膽囊切除術（最佳選擇） 1.適應證：膽囊結石反復發(fā)作，有臨床癥狀嵌頓在膽囊頸部或膽囊管處，可致急性發(fā)作膽囊炎或膽囊壞疽穿孔慢性膽囊炎可使膽囊萎縮，膽囊無功能，長期炎癥刺激還可導致膽囊癌結石充滿膽囊，膽囊已無功能,治療,2.手術方式開腹膽囊切除術 OC腹腔鏡膽囊切除術 LC小切口膽囊切除術,腹腔鏡膽囊切除術（LC）的適應證,有癥狀的膽囊結石有癥狀的非結石性慢性膽囊炎有

8、癥狀和有手術指征的膽囊隆起性病變急性膽囊炎部分無癥狀膽囊結石,腹腔鏡膽囊切除術（LC）的禁忌證,1.疑有膽囊癌； 2.合并原發(fā)性膽管結石及膽道狹窄；3.肝硬化并門脈高壓；4.有凝血機制障礙及出血傾向；5.腹腔內嚴重感染及腹膜炎；6.妊娠合并膽石癥；,腹腔鏡膽囊切除術（LC）的禁忌證,7。Mirizzi綜合癥；8.合并膽腸瘺；9.嚴重心肺功能障礙及不能耐受氣管插管全身麻醉；10.腹腔內廣泛而嚴重粘連；11

9、.不易建立人工氣腹。,腹腔鏡膽囊切除的優(yōu)點,患者手術后恢復快患者住院日數(shù)減少腹壁美容效果和腹腔粘連少腹腔鏡膽囊切除術采用綜合措施明顯減輕患者痛苦。,,術前護理,護理診斷焦慮 與環(huán)境陌生及擔心疾病預后有關知識缺乏 與手術相關知識缺乏有關,焦慮,1）熱情接待病人，安置床位，介紹醫(yī)院環(huán)境和制度，介紹主管醫(yī)生、護士及同室病友。2）提供安靜、舒適的病區(qū)環(huán)境，減少不良刺激，注意休息，保證睡眠。3）向患者做好術前宣教，說明術前準備的重

10、要性和目的，使其能積極配合。4）經(jīng)常巡視病房，關心安慰病人，耐心講解病人提出的問題。5）適當?shù)叵蚧颊呒凹覍俳榻B相關疾病知識。讓病人盡快適應環(huán)境。,知識缺乏,1）講解手術的必要性，取得病人理解。 2）做好術前準備：介紹麻醉方式、手術的大致過程及手術后可能出現(xiàn)的不適和并發(fā)癥3）教會病人有效咳嗽、咳痰方法，注意口腔衛(wèi)生和早期下床活動等。,術后護理,護理診斷知識缺乏 缺乏疾病防治及康復相關知識舒適的改變 與切口疼痛以及各種引

11、流管的放置有關自理能力下降 與術后臥床、切口疼痛、放置引流管等有關潛在并發(fā)癥 出血、膽瘺、胰瘺、多器官功能障礙或衰竭焦慮 與罹患疾病、擔心預后有關,知識缺乏 缺乏疾病防治及康復相關知識,目標：患者掌握與疾病及康復有關的知識措施： 經(jīng)常與病人交流，了解病人的真實感受，滿足病人的需求 根據(jù)病人掌握知識的程度，有針對性的介紹和手術相關的知識 講解各引流管引流的目的，及簡單的護理注意事項 講解疾病的相關知識，消除

12、因知識缺乏而導致的焦慮。評價：患者了解術后注意事項，能主動配合治療護理,舒適的改變 與切口疼痛以及各種引流管的放置有關,目標：病人術后不適程度減輕，得到 較好休息措施： 提供適宜的環(huán)境 禁食，胃腸減壓及指導病人深呼吸放松 遵醫(yī)囑給予消炎利膽、解 痙止痛的治療 做好切口及引流管的護理 鼓勵患者表達自己的想法，盡可能的滿足患者合理需求 評價：患者的舒適需求基本得到滿足,自理能力下降 與術后臥床、切口疼痛、放置引