婦產(chǎn)科學第七配套胎兒窘迫+胎膜早破

1、1,胎兒窘迫與胎膜早破,,,,,,2,第一節(jié) 胎兒窘迫 FETAL DISTRESS,3,概 念,胎兒在宮內(nèi)因急性或慢性缺氧和酸中毒危及其健康和生命的綜合征狀急性常發(fā)生在分娩期慢性發(fā)生在妊娠晚期，可延續(xù)至分娩期并加重,胎兒窘迫,4,重要性,圍產(chǎn)兒死亡首要的因素兒童智力低下的主要原因先天性疾病遺傳咨詢中60％為智力低下智力低下中90％為產(chǎn)前、產(chǎn)時或產(chǎn)后缺氧10％為遺傳因素。重度窒息中，4.1%有智力異常窒息20分鐘后好轉

2、者，36.4％智力異常,胎兒窘迫,5,病 因,胎兒窘迫,6,病理生理變化,輕、中度或一過性缺氧→無嚴重后果長時間中、重度缺氧→嚴重并發(fā)癥如：胎兒生長受限、胎死宮內(nèi)、缺血缺氧性腦病及腦癱,胎兒窘迫,7,臨床表現(xiàn)及診斷,主要臨床表現(xiàn)胎心率異常羊水糞染胎動減少或消失：胎動﹤10次/l2小時為胎動減少,胎兒窘迫,8,臨床表現(xiàn)及診斷,圖1：正常的胎心監(jiān)護曲線,胎兒窘迫,9,臨床表現(xiàn)及診斷,圖2：異常的胎心監(jiān)護曲線,胎兒窘迫,,,10,

3、胎兒電子監(jiān)護異常,NST無反應型在無胎動與宮縮時，胎心率﹥180bmp或﹤120bpm持續(xù)10分鐘以上基線變異頻率﹤5bpmOCT可見頻繁重度變異減速或晚期減速,第一節(jié) 胎兒窘迫,11,羊水胎糞污染,I度淺綠色，常見胎兒慢性缺氧Ⅱ度深綠色或黃綠色，提示胎兒急性缺氧Ⅲ度呈棕黃色，稠厚，提示胎兒缺氧嚴重,胎兒窘迫,12,處理（急性胎兒窘迫）,急性胎兒窘迫應盡快改善胎兒缺氧狀態(tài)一般處理：左側臥位，吸氧等病因治療盡快終止妊娠,

4、胎兒窘迫,13,終止妊娠的指征,宮口未開全：需立即剖宮產(chǎn)胎心率180bpm，伴羊水污染Ⅱ度羊水污染Ⅲ度，伴羊水過少胎兒電子監(jiān)護CST或OCT出現(xiàn)頻繁晚期減速或重度變異減速胎兒頭皮血pH<7.20,胎兒窘迫,14,終止妊娠的指征,宮口開全骨盆各徑線正常胎頭雙頂徑已達坐骨棘平面以下者應盡快經(jīng)陰道助娩無論陰道分娩或剖宮產(chǎn)均需做好新生兒窒息搶救準備,胎兒窘迫,15,終止妊娠的指征,宮口開全骨盆各徑線正常胎頭雙頂徑已達坐

5、骨棘平面以下者應盡快經(jīng)陰道助娩無論陰道分娩或剖宮產(chǎn)均需做好新生兒窒息搶救準備,第一節(jié) 胎兒窘迫,16,處理（慢性胎兒窘迫）,應針對病因，視孕周、胎兒成熟度及胎兒窘迫程度決定處理措施一般處理：左側臥位，定時吸氧 期待療法 ：孕周小，盡量保守治療以期延長胎齡同時促胎肺成熟 終止妊娠,胎兒窘迫,17,終止妊娠的指征,妊娠近足月胎動減少OCT出現(xiàn)頻繁的晚期減速、重度變異減速胎兒生物物理評分<3分者,胎兒窘迫,18,第二節(jié)

6、 胎膜早破 PREMATURE RUPTURE OF MEMBRANE, PROM,19,胎膜早破,胎膜破裂發(fā)生在臨產(chǎn)前稱胎膜早破 (premature rupture of memberane，PROM)妊娠37周后發(fā)生稱足月胎膜早破(PROM of term)，占分娩總數(shù)的10％妊娠37周前稱足月前胎膜早破(preterm PROM，PPROM)，發(fā)生率為 2.0％～3.5％

7、 孕周越小，圍生兒預后越差 常引起早產(chǎn)及母嬰感染,胎膜早破,20,病因（多因素相互作用的結果）,生殖道上行性感染微生物趨化中性粒細胞釋放彈性蛋白酶 羊膜腔壓力增高（雙胎妊娠、羊水過多等） 胎膜受力不均（胎位異常、頭盆不稱等） 部分營養(yǎng)素缺乏（VitC、銅元素↓） 宮頸內(nèi)口松弛手術機械性擴張、產(chǎn)傷或先天性等,胎膜早破,21,對母體影響,感染：破膜后上行性感染更容易、更迅速隨著胎膜早破潛伏期延長，羊水細菌培養(yǎng)陽性率↑還

8、是產(chǎn)褥感染的常見原因 胎盤早剝：最大羊水池深度＜1cm，胎盤早剝發(fā)生率12.3％而最大池深度＞2cm，發(fā)生率僅3.5％,胎膜早破,22,對胎兒母體影響,早產(chǎn)兒新生兒呼吸窘迫綜合征、胎兒及新生兒顱內(nèi)出血、壞死性小腸炎等 感染肺炎、敗血癥、顱內(nèi)感染 臍帶脫垂或受壓 胎肺發(fā)育不良及胎兒受壓綜合征,胎膜早破,23,臨床表現(xiàn),90％患者突感較多液體從陰道流出，無腹痛等其他產(chǎn)兆 肛檢上推胎兒先露部時，見液體從陰道流出有時可見流出

9、液中有胎脂或被胎糞污染，呈黃綠色明顯羊膜腔感染，流出液有臭味，伴有急性感染表現(xiàn)隱匿羊膜腔感染，常出現(xiàn)母兒心率增快 流液后常很快出現(xiàn)宮縮及宮口擴張,胎膜早破,24,胎膜早破的診斷,陰道窺器檢查液體自宮頸流出或后穹隆較多的積液中見到胎脂樣物質（直接證據(jù)） 陰道液pH值測定（正確率可達90％）：正常陰道液pH值為4.5～5.5，羊水pH值為7.0～7.5陰道液pH值>6.5，提示胎膜早破可能性大注意假陽性可能,胎膜早破,

10、25,胎膜早破的診斷,陰道液涂片檢查（正確率可達95％）：陰道后穹隆積液置于干凈玻片上，干燥后鏡檢見到羊齒植物葉狀結晶0.5％硫酸尼羅藍染色→桔黃色胎兒上皮細胞蘇丹III染色→ 黃色脂肪小粒 羊膜鏡檢查（直視胎兒先露部）：看不到前羊膜囊即可診斷,胎膜早破,26,羊膜腔感染的診斷,在確診足月前胎膜早破后，最好行羊膜穿刺檢查,胎膜早破,27,羊膜腔感染的診斷,動態(tài)胎兒生物物理評分(BPP)：經(jīng)腹羊膜腔穿刺較難多次反復進行，特別是

11、合并羊水過少者BPP＜7分（主要為NST無反應型、胎兒呼吸運動消失）者，絨毛膜羊膜炎及新生兒感染性并發(fā)癥↑↑,胎膜早破,28,足月胎膜早破的治療,觀察12～24h，80％患者可自然臨產(chǎn)羊水↓且CST示頻繁VD→羊膜腔輸液；VD改善，產(chǎn)程順利→等待自然分娩，否則剖宮產(chǎn)術若未臨產(chǎn)，但明顯感染→立即抗生素治療+終止妊娠 如檢查正常破膜后12h→抗生素預防感染破膜24h未臨產(chǎn)且無頭盆不稱→引產(chǎn),胎膜早破,29,未足月胎膜早破的治療

12、,是胎膜早破的治療難點延長孕周同時避免或控制感染孕周＜34周，在抑制宮縮、預防感染的同時，促太肺成熟 處理原則：胎肺不成熟，無明顯臨床感染征象，無胎兒窘迫，則期待治療胎肺成熟或有明顯臨床感染征象，則應立即終止妊娠對胎兒窘迫者，應針對宮內(nèi)缺氧的原因進行治療,胎膜早破,30,未足月胎膜早破的治療（期待治療）,密切觀察，避免不必要的肛門及陰道檢查 應用抗生素（可間斷給藥）：B族鏈球菌感染→青霉素支原體或衣原體感染→ 紅霉素或

13、羅紅霉素如不明確→選用FDA分類為B類的廣譜抗生素 若破膜后長時間不臨產(chǎn)，且無明顯感染征象→停用抗生素,胎膜早破,31,未足月胎膜早破的治療（期待治療）,宮縮抑制劑應用預防早產(chǎn) 羊膜腔輸液補充羊水：孕周小→幫助胎肺發(fā)育產(chǎn)程中出現(xiàn)明顯臍帶受壓表現(xiàn)→緩解臍帶受壓 腎上腺糖皮質激素促胎肺成熟倍他米松12mg ivgtt qd×2地塞米松6mg in bid,胎膜早破,32,足月胎膜早破的治療（終止妊娠）,胎膜早破