甘露醇的藥理機制和特點及副作用

1、14甘露醇的藥理機制和特點及副作用：20%的甘露醇是六碳多元醇，其分子量為163是尿素的三倍，PH值為57。為高滲透壓性脫水劑，無毒性，作用穩(wěn)定。甘露醇靜脈注入機體后，血漿滲透壓迅速提高主要分布在細胞外液，僅有一小部分（約為總量的3%）在肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)化為糖元，絕大部分（97%）經(jīng)腎小球迅速濾過，造成高滲透壓，阻礙腎小管對水的再吸收；同時它能擴張腎小動脈，增加腎血流量，從而產(chǎn)生利尿作用。所以甘露醇對機體的血糖干擾不大，對患有糖尿病的患者仍可應

2、用。由于血漿滲透壓迅速提高形成了血腦脊液間的滲透壓差，水分從腦組織及腦脊液中移向血循環(huán)，由腎臟排出。使細胞內(nèi)外液量減少，從而達到減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓目的。甘露醇也可能具有減少腦脊液分泌和增加其再吸收，最終使腦脊液容量減少而降低顱內(nèi)壓。甘露醇的降顱壓作用，不僅是單純的利尿，而且主要在于造成血液滲透壓增高，使腦組織的水分吸入血液，從而減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓。一般在靜脈注射后20分鐘內(nèi)起作用，23小時降壓作用達到高峰，可維持46小時。常用劑

3、量為0.250.5克kg.次成人一次用量。但多年的臨床實踐證明，甘露醇除了能引起低鉀，誘發(fā)或加重心衰，血尿、腎功不全、腎功衰竭等。2腦出血時甘露醇的作用機制及時機選擇：隨著CT和MRI的廣泛應用，發(fā)現(xiàn)血腫進行性擴大者比例較高。血腫的擴大與血壓增高的程度、凝血功能、出血部位以及血腫形態(tài)等因素有關。從血管破裂出血開始直至與血腫內(nèi)壓力平衡，最后破口局部形成血栓而止血，此過程約需2～6小時。在這段時間內(nèi)應用甘露醇是危險的。因為高滲的甘露醇會逸漏

4、至血腫內(nèi)，血腫內(nèi)滲透壓隨之增高，加劇血腫擴大，并可能釀成惡果。但不能一概而論，要密切觀察顱內(nèi)壓的動態(tài)變化，根據(jù)具體情況使用。一旦懷疑有活動性出血，甘露醇的使用應十分謹慎，只要有活動性顱內(nèi)出血，甘露醇應用就是禁忌。所以，我國藥典和甘露醇藥物說明均注明“活動性腦出血禁用”⑴使病灶區(qū)腦水腫加重：甘露醇脫水降顱壓有賴于BBB的完整性，甘露醇只能移除正常腦組織內(nèi)的水分，而對病損的腦組織不僅沒有脫水作用，而且由于血腦屏障破壞，甘露醇可通過破裂的血管

5、進入病灶區(qū)腦組織內(nèi)，造成病灶內(nèi)腦水腫形成速度加快，程度加重。對于腦缺血患者，由于缺血區(qū)血管的通透性增強，甘露醇分子易由血管內(nèi)進入缺血區(qū)細胞間隙，同時由于甘露醇不能夠被代謝，過多的積聚導致逆向滲透，從而使缺血區(qū)水腫加重。臨床動物試驗也證實5次以前有降低腦壓，減輕腦水腫作用。57次后水腫反而加重。⑵顱內(nèi)再出血加重：以往的觀點認為腦內(nèi)出血是一個短暫的過程大約為3040分鐘，隨著血凝塊的出現(xiàn)而停止；但隨著影象學的不斷發(fā)展和CT、MRI應用于臨床

6、后發(fā)現(xiàn)，大約有38%的腦出血患者的血腫在發(fā)病后24小時內(nèi)，尤其是在6小時內(nèi)繼續(xù)擴大，其擴大范圍約為33%。除了機體本身的因素外，主要與不恰當?shù)氖褂酶事洞加嘘P。甘露醇造成再出血的主要原因為：①甘露醇使血腫外的腦組織脫水后，可使血腫腦組織間的壓力梯度迅速加大，腦組織支撐力下降，壓迫止血作用減弱，從而使早期血腫擴大；②另一方面由于甘露醇將腦組織液迅速吸收入血液內(nèi)發(fā)生短時的高血容量，使血壓進一步升高，加重活動性腦出血；③甘露醇可通過破裂的血管進

7、入病灶區(qū)腦組織內(nèi)形成“甘露醇腦”，造成病灶內(nèi)腦水腫形成速度加快，程度加重。⑶不推薦甘露醇用作預防腦水腫，有腦水腫不一定有顱高壓；用甘露醇的目的是降低顱高壓、腦疝、減輕腦損傷；2007歐洲指南建議:腦出血導致的嚴重顱高壓應以開顱減壓為主，甘露醇只作為輔助治療，為手術減壓爭取時間。34避免應用低滲液體加重腦水腫，如5%或10%糖水；必要時可應用高滲鹽水。(9)應用脫水劑的過程中，既要注意是否已達到了脫水的目的，又要預防過度脫水所造成的不良反

8、應，如血容量不足，低血壓，電解質(zhì)紊亂及腎功能損害等4腦出血時治療方案的選擇根據(jù)出血部位及出血量決定治療方案：①基底節(jié)區(qū)出血：小量出血可內(nèi)科保守治療；中等量出血（殼核出血≥30ml，丘腦出血≥15ml）可根據(jù)病情、出血部位和醫(yī)療條件，在合適時機選擇微創(chuàng)穿刺血腫清除術或小骨窗開顱血腫清除術，及時清除血腫；大量出血或腦疝形成者，多需外科行去骨片減壓血腫清除術，以挽救生命。②小腦出血：易形成腦疝，出血量≥10ml，或直徑≥3cm，或合并明顯腦積

9、水，在有條件的醫(yī)院應盡快手術治療。③腦葉出血：高齡患者常為淀粉樣血管病出血，除血腫較大危及生命或由血管畸形引起需外科治療外，宜行內(nèi)科保守治療。④腦室出血：輕型的部分腦室出血可行內(nèi)科保守治療；重癥全腦室出血（腦室鑄形），需腦室穿刺引流加腰穿放液治療。5滴速問題滴速越快，血漿滲透壓就越高，脫水作用就越強，療效會越好。然而要注意患者的基礎疾病。有心功能不全、冠心病、腎功能不全的患者，滴速過快可能導致致命疾病的發(fā)生。短暫的血容量升高可能引起急性

10、心功能不全過多的利尿可導致有效血容量不足，可引起血粘稠度增高，會引起急性心肌梗死、腦梗塞。過快的滴速可能對腎功能有損傷作用。一般要求在20min內(nèi)滴完。要根據(jù)每個患者的不同情況而定。6用量問題甘露醇作為降顱壓藥應用于臨床由來已久，但對其用藥劑量尚有爭論，目前有以下幾種觀點:臨床觀察均發(fā)現(xiàn)采用0.5gkg的小劑量甘露醇治療急性腦血管病，療效與大劑量相仿，且無毒副作用發(fā)生。采用首劑甘露醇0.75gkg，以后每2小時給0.25gkg或直到血漿

11、滲透壓超過310mOsmL，這種有規(guī)律和頻繁使用甘露醇，顱內(nèi)壓變化較平穩(wěn)。目前多數(shù)學者認為，急性腦血管疾病患者往往合并心腎功能的損害，大劑量甘露醇使腎血管收縮增加心腎負擔。小劑量甘露醇擴容，利尿，擴張腎血管，對腎臟有保護作用，且小劑量甘露醇降顱壓作用與大劑量相似，因此小劑量甘露醇治療急性腦血管疾病是安全有效的用量小脫水降顱壓作用就小，用量大、滴速快其副作用就相應增高。應根據(jù)患者的具體情況認真對待。小灶出血，可用20%的甘露醇125～15

12、0ml較快速靜滴，每日2次或q8h。比較大的出血灶或嚴重的缺血性腦水腫可用到125250mlq48h。并要考慮其基礎疾病。有心功能不全、冠心病、腎功能不全傾向的要慎用，應聯(lián)合使用速尿。并根據(jù)不同情況適當加用速尿或和白蛋白。如果患者有明顯的心，腎疾病應優(yōu)選速尿。一部分動物試驗證明125ml與250ml其脫水作用無明顯差異，但也有試驗表明劑量大者脫水作用有一定程度的增加，有量效關系。最佳能夠使病人血漿滲透壓300320mOsmL之間使用時間