講課中國嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南2014規(guī)范與實(shí)踐

1、中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014),,,隨著人口的老齡化、慢性病如糖尿病的增加，膿毒癥的發(fā)病率不斷上升，在美國，每年全球新增數(shù)百萬膿毒癥患者，其中20%－63%患者死亡，與急性心肌梗死的院外病死率相當(dāng)。膿毒癥死亡的人數(shù)超過了心衰、前列腺癌、乳腺癌、艾滋病死亡人數(shù)的總和。嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克是重癥醫(yī)學(xué)面臨的重要臨床問題。,概念,膿毒癥（sepsis）：膿毒癥是指明確或可疑的感染引起的SIRS。嚴(yán)重膿毒癥：指膿毒癥合并由

2、膿毒癥導(dǎo)致的器官功能障礙或組織低灌注,除外其他導(dǎo)致低血壓的原因。 膿毒性休克：指在充分液體復(fù)蘇情況下仍持續(xù)存在組織低灌注（由感染導(dǎo)致的低血壓、乳酸增高或少尿）。,膿毒癥（Sepsis） — 感染 + 全身炎癥反應(yīng)綜合征 嚴(yán)重膿毒癥(Severe Sepsis) — 膿毒癥 + 急性器官功能不全或組織低灌注 膿毒性休克（Septic shock）— 膿毒癥 + 液體復(fù)蘇難以糾正的低血壓,,,,真菌,病毒,,,寄生蟲,

3、,,,,感染,菌血癥,膿毒癥,其他,SIRS,其他,創(chuàng)傷,燒傷,胰腺炎,全身炎癥反應(yīng)綜合征與感染、膿毒癥的關(guān)系,符合感染參數(shù)的2項(xiàng)以上和炎癥參數(shù)的1項(xiàng)以上指標(biāo)即可診斷Sepsis（2001華盛頓）,嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克診斷標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)重膿毒癥：膿毒癥引起的組織低灌注或器官功能障礙（以下任何一項(xiàng)均由感染引起的） ：,膿毒癥誘發(fā)組織低灌注的定義：感染引起低血壓、乳酸鹽升高或少尿。,,膿毒癥的治療重在及時(shí)，如果能在休克1h內(nèi)得到正確的診治，患者

4、的存活率將達(dá)到80%以上；而在休克6h之后才被診治，患者的生存率即會(huì)下降至30%。,SSC：巴塞羅那宣言,呼吁全球的醫(yī)務(wù)人員、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和政府乃至公眾應(yīng)高度認(rèn)識(shí)和重視嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克,力爭5 年內(nèi)將全身性感染患者的病死率降低25%作為行動(dòng)目標(biāo),制定嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南,旨在提高對(duì)嚴(yán)重感染的認(rèn)識(shí)并努力改善預(yù)后,將致力于治療指南的臨床應(yīng)用和療效評(píng)估, 以期最終降低嚴(yán)重膿毒癥患者的病死率。在評(píng)估指南中臨床療效的同時(shí), 將根據(jù)臨床

5、研究的進(jìn)展和新的依據(jù), 每年對(duì)指南進(jìn)行修訂,2002年10月在西班牙巴塞羅那召開的歐洲危重病醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議上, 由歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(ESICM)、美國危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(SCCM) 和國際感染論壇(ISF)共同簽署了全球性拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)倡議(Surviving Sepsis Campaign,SSC), 同時(shí)發(fā)表了著名的《巴塞羅那宣言》，并計(jì)劃在5年內(nèi)將膿毒癥患者的死亡率減少25%,,中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)于2007年制定了“成人嚴(yán)重感染與感染

6、性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測與支持指南” ，為膿毒癥的診治提供了規(guī)范和指導(dǎo)。為更好地指導(dǎo)我國重癥醫(yī)學(xué)工作者對(duì)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克的治療，中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)組織專家應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的方法制定了"中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克診治指南(2014)" ，針對(duì)目前嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療過程中存在的突出問題，從不同層面、多角度地對(duì)其治療進(jìn)行概括與規(guī)范，并依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)提出相應(yīng)的推薦意見。,指南采用新GRA

7、DE分級(jí)系統(tǒng),推薦等級(jí)1（強(qiáng)力推薦：做或不做）2（弱度推薦：可能做或可能不做）證據(jù)A（高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究（RCT）或薈萃分析研究）B（中等質(zhì)量RCT或高質(zhì)量觀察性及隊(duì)列研究）C（完成良好、設(shè)對(duì)照的觀察性及隊(duì)列研究）D（病例總結(jié)或?qū)＜乙庖姡唾|(zhì)量研究）。,指南的主要特點(diǎn),本指南形成推薦意見57條，與SSC 2012指南比，新增推薦意見10條；推薦等級(jí)升級(jí)3條，降級(jí)7條；新增中醫(yī)藥部分。,內(nèi) 容,早期復(fù)蘇 診斷抗生素治療

8、感染源控制感染預(yù)防（SOD+SDD）液體療法血管加壓類藥物正性肌力藥物糖皮質(zhì)激素,機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑血制品的使用腎臟替代治療血糖控制預(yù)防深靜脈血栓形成預(yù)防應(yīng)激性潰瘍營養(yǎng),第一部分 嚴(yán)重膿毒癥的治療,第二部分 嚴(yán)重膿毒癥支持治療,第三部分 中醫(yī)藥治療,早期復(fù)蘇,推薦意見1：推薦對(duì)膿毒癥導(dǎo)致組織低灌注（經(jīng)過最初的液體沖擊后持續(xù)低血壓或血乳酸≥ 4 mmol/L）的患者采取早期目標(biāo)導(dǎo)

9、向的液體復(fù)蘇（EGDT） 。 （等級(jí)： 1C ? 1B）　　　 a）中心靜脈壓（CVP）8–12mmHg b）平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg c）尿量≥0.5mL·kg·時(shí) d）上腔靜脈血氧飽和度（Scvo2）或者混合靜脈氧飽和度分別是（Svo2）≥ 70%或65%。,EGDT流程,中心靜脈插管、動(dòng)脈插管,如果CVP<8mmHg，輸注晶體液，直至

10、CVP到8—12mmHg,如果MAP90mmHg，使用血管活性藥物，直至MAP達(dá)到65～90mmHg,如果ScvO230%，如果 ScvO2仍70%,上述步驟如果仍不能達(dá)到目標(biāo)，重復(fù)第二步；如能達(dá)到，則繼續(xù)保持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué),,,,,EGDT,Early—Goal—Directed—Therapy—,要求一旦組織細(xì)胞出現(xiàn)灌注不足或缺氧狀況，即應(yīng)開始積極補(bǔ)充液體恢復(fù)容量，保證組織灌注。對(duì)不同性質(zhì)的休克，早期容量復(fù)蘇的共

11、同要求是恢復(fù)缺失的血管內(nèi)容量,目標(biāo)應(yīng)達(dá)到穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、改善組織灌注、重建氧平衡。液體復(fù)蘇的起點(diǎn)可從收縮壓≤90mmHg、血乳酸≥4.0mmol/L開始，直至血流動(dòng)力學(xué)目標(biāo)達(dá)到—尿量>0.5ml/kg/h、MAP>65mmHg、CVP：8～12mmHg、ScvO2或SvO2>70%,在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測下指導(dǎo)的液體復(fù)蘇血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測手段包括壓力監(jiān)測、容量監(jiān)測及組織灌注監(jiān)測,包括輸注不同液體（晶體、膠體），使用血管活性藥物或

12、正性肌力藥物，以及提升血液攜氧能力的措施。液體復(fù)蘇時(shí)應(yīng)注意晶體液恢復(fù)生理需要量，微循環(huán)障礙的患者輸注人工膠體有望改善微循環(huán)灌注和預(yù)后，應(yīng)避免盲目使用白蛋白,SSC推薦的膿毒癥集束化治療意見,注意：液體復(fù)蘇仍是膿毒癥治療的關(guān)鍵：,鑒于近年來一些RCT研究，如ProCESS研究、ARISE研究對(duì)早期目標(biāo)導(dǎo)向治療(EGDT)提出了一些挑戰(zhàn)，認(rèn)為與常規(guī)治療比，EGDT并未改善膿毒癥患者的病死率，但根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)的Meta分析和GRADE分級(jí)結(jié)果顯

13、示，EGDT可以改善膿毒癥患者的近期病死率(28 d；證據(jù)等級(jí)為B)，而不影響遠(yuǎn)期病死率(60 d或90 d；證據(jù)等級(jí)為C)。,,今年4月，SSC官方網(wǎng)站對(duì)膿毒癥6h復(fù)蘇的集束化治療(Bundle)進(jìn)行了修訂，對(duì)復(fù)蘇未達(dá)標(biāo)或乳酸仍大于4 mmol/L的患者，建議反復(fù)評(píng)估容量狀態(tài)，可進(jìn)行包括中心靜脈壓、上腔靜脈血氧飽和度、超聲和液體反應(yīng)性的綜合評(píng)估，也可請有資質(zhì)的醫(yī)生反復(fù)進(jìn)行臨床特征評(píng)估。當(dāng)然，這4項(xiàng)指標(biāo)是否是最佳的評(píng)估組合需進(jìn)一步臨床

14、驗(yàn)證。,,推薦意見2：推薦在嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復(fù)蘇過程中，乳酸和乳酸清除率可作為判斷預(yù)后的指標(biāo)。（1D）指南強(qiáng)調(diào)要將6小時(shí)內(nèi)乳酸清除率＞10%，這樣可以減少患者院內(nèi)死亡率。,液體與液體反應(yīng)性,推薦意見3：推薦晶體液作為嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的首選復(fù)蘇液體。（1B）推薦意見4：不建議使用羥乙基淀粉進(jìn)行嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的液體復(fù)蘇。（2B）,復(fù)蘇液體的選擇,對(duì)復(fù)蘇液體的選擇，指南仍推薦晶體液作為嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的

15、首選復(fù)蘇液體，不建議使用羥乙基淀粉，但提高了白蛋白的證據(jù)等級(jí)(從C級(jí)升至B級(jí))，并且明確液體復(fù)蘇時(shí)應(yīng)選擇使用限氯晶體液復(fù)蘇。 推薦意見5：液體復(fù)蘇時(shí)可考慮應(yīng)用白蛋白。（2B） 推薦意見6：液體復(fù)蘇時(shí)可考慮使用限氯晶體液復(fù)蘇。（UG）,根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài),低容量表現(xiàn)心動(dòng)過速低血壓(嚴(yán)重者)高乳酸(嚴(yán)重者)肢端溫度降低,脫水表現(xiàn)皮膚充盈下降口渴口干腋窩干燥高血鈉高蛋白血癥高血紅蛋白高血

16、球壓積,體位性低血壓動(dòng)脈血壓或每搏輸出量的呼吸波動(dòng)下肢被動(dòng)抬高容量負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果陽性,腎臟灌注減少濃縮尿(低尿鈉,高尿滲)BUN升高(與肌酐升高不成比例)持續(xù)性代謝性酸中毒,動(dòng)態(tài)指標(biāo),靜態(tài)指標(biāo),,,,,容量狀態(tài)評(píng)價(jià),,,每10min測CVPΔCVP≤2mmHg 繼續(xù)快速補(bǔ)液ΔCVP2-5mmHg 暫?？焖傺a(bǔ)液，等待10min后再次評(píng)估ΔCVP≥5mmHg 停

17、止快速補(bǔ)液,容量負(fù)荷試驗(yàn)—簡單實(shí)用評(píng)判液體反應(yīng)性,補(bǔ)液試驗(yàn)：SSC指南建議30min內(nèi)輸入500－1000ml晶體液或300－500ml膠體液，根據(jù)患者的反應(yīng)性和耐受性判斷進(jìn)而指導(dǎo)液體治療。,早期監(jiān)測CVP容量治療時(shí)，遵循2-5法則,CVP對(duì)容量負(fù)荷試驗(yàn)的反應(yīng),,,,,,,,,,,,,10,CVP (mmHg),時(shí)間(hr),容量不足,容量足夠,容量過多,容量負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)束后, 恢復(fù)原有維持液速度,危重病液體治療的常見錯(cuò)誤,CVP高時(shí)應(yīng)當(dāng)

18、限制輸液胸片顯示肺水腫時(shí)應(yīng)當(dāng)限制輸液短期內(nèi)已經(jīng)大量輸液后應(yīng)當(dāng)限制輸液心動(dòng)過速由液體缺乏引起, 此時(shí)應(yīng)當(dāng)加快輸液輸液使得CVP達(dá)到12mmHg, 以除外低血容量,總結(jié),危重病患者的容量不足非常普遍臨床檢查不能正確鑒別容量負(fù)荷試驗(yàn)有必要改善灌注指標(biāo)懷疑存在低血容量時(shí)短時(shí)間內(nèi)快速輸液觀察預(yù)定指標(biāo)的反應(yīng),,碳酸氫鈉推薦意見7：對(duì)低灌注導(dǎo)致的高乳酸血癥患者，當(dāng)pH值≥7.15時(shí)，不建議使用碳酸氫鹽來改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)或減少

19、血管活性藥物的使用。（2B）,縮血管藥物,推薦意見8：推薦縮血管藥物治療的初始目標(biāo)是MAP達(dá)到 65 mmHg。（1C）最佳MAP 應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體化情況而定，有高血壓基礎(chǔ)的膿毒性休克患者可能需要維持較高的MAP。 推薦意見9：推薦去甲腎上腺素作為首選縮血管藥物。（1B）首次將去甲腎上腺素作為首選藥物，既往一直首選多巴胺。推薦意見10：建議對(duì)快速性心律失常風(fēng)險(xiǎn)低或心動(dòng)過緩的患者，可用多巴胺作為去甲

20、腎上腺素的替代縮血管藥物。（2C）推薦意見11：當(dāng)需要使用更多的縮血管藥物來維持足夠的血壓時(shí)，建議選用腎上腺素 （加用或替代去甲腎上腺素）。（2B）,,推薦意見12：可考慮在去甲腎上腺素基礎(chǔ)上加用小劑量血管加壓素以升高 MAP 或減少去甲腎上腺素用量 （2B）；較大劑量的血管加壓素應(yīng)用于挽救治療（使用其他縮血管藥物卻未達(dá)到足夠的 MAP）。（UG） 推薦意見13：不建議應(yīng)用

21、苯腎上腺素治療膿毒性休克，除外下述情況：（1） 應(yīng)用去甲腎上腺素引起嚴(yán)重心律失常；（2） 持續(xù)的高CO和低血壓；（3）當(dāng)正性肌力藥/ 縮血管藥物與小劑量血管加壓素聯(lián)合應(yīng)用未能達(dá)到目標(biāo) MAP 時(shí)，應(yīng)用苯腎上腺素進(jìn)行挽救治療。（2C）,,推薦意見14：不推薦將低劑量多巴胺作為腎臟保護(hù)藥物。（1A）目前的研究認(rèn)為，低劑量多巴胺不具備有腎臟保護(hù)作用，與安慰劑作對(duì)照，患者的尿量、肌酐峰值

22、、腎臟替代治療需求等均無明顯差異常。推薦意見15：對(duì)所有需要應(yīng)用縮血管藥物的患者，建議在條件允許的情況下盡快置入動(dòng)脈導(dǎo)管測量血壓。（UG）,正性肌力藥物,推薦意見16：存在下述情況時(shí)，建議以2-20μg·kg-1·min-1 的速度輸注多巴酚丁胺：（1） 心臟充盈壓升高、CO降低提示心肌功能障礙；（2） 盡管已取得了充足的血容量和足夠的MAP仍出現(xiàn)灌注不足征象。（2C） 推薦意

23、見17：如果充足的液體復(fù)蘇和足夠的 MAP，CO仍低，可考慮使用左西孟旦。（2C）推薦意見18：不推薦使用增加CI達(dá)到超常水平的療法。（1B）,β受體阻滯劑,膿毒性心肌抑制是嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的嚴(yán)重并發(fā)癥，約50%的嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者存在心功能抑制。指南首次提出，如果充足的液體復(fù)蘇后心排血量不低，心率較快，可考慮使用短效β受體阻滯劑。 推薦意見19：如果充足的液體復(fù)蘇后CO不低、心率較快，可考慮使用短

24、效β受體阻滯劑。（UG）膿毒性休克時(shí)往往伴交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活，兒茶酚胺大量釋放、心肌抑制及血管低反應(yīng)性等?？焖傩孕穆墒С５陌l(fā)生增加了心肌負(fù)荷和氧耗，限制心室舒張時(shí)間，減少冠狀動(dòng)脈的灌注，β受體阻滯劑能抑制交感神經(jīng)的過度興奮，降低心率。,容量反應(yīng)性,推薦意見20：對(duì)無自主呼吸和心律失常、非小潮氣量（VT）通氣的患者，可選用脈壓變異度（PPV）、每搏變異度（SVV）作為膿毒癥患者液體反應(yīng)性的判斷指標(biāo)。（UG）推薦意見21：機(jī)械通氣、

25、自主呼吸或心律失常時(shí)，可選用被動(dòng)抬腿試驗(yàn)（PLR）預(yù)測膿毒癥患者的液體反應(yīng)性。（UG）,抗感染治療：,推薦意見22：推薦一旦明確診斷嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克，應(yīng)在1h內(nèi)開始有效的靜脈抗菌藥物治療。（1C）膿毒癥的早期抗感染治療非常重要。指南再次強(qiáng)調(diào)了1 h內(nèi)開始有效的靜脈抗菌藥物治療，初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療方案采用覆蓋所有可能致病菌(細(xì)菌和/或真菌)，且在疑似感染源組織內(nèi)達(dá)到有效濃度的單藥或多藥聯(lián)合治療，并且一旦明確病原學(xué)依據(jù)，應(yīng)考慮降階

26、梯治療策略，抗菌藥物的療程一般為7－10 d。如何合理使用抗菌藥物，既可縮短抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間，又不降低治療有效率，這是目前臨床工作中普遍面臨的主要問題。根據(jù)最新臨床研究進(jìn)展，指南推薦檢測降鈣素原可作為膿毒癥早期診斷和停用抗菌藥物的輔助手段，為臨床抗菌藥物使用提供了一個(gè)切實(shí)可行的檢測指標(biāo)。,,推薦意見23：推薦初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療方案采用覆蓋所有可能致病菌（細(xì)菌和/或真菌）且在疑似感染源組織內(nèi)能達(dá)到有效濃度的單藥或多藥聯(lián)合治療。（1B）

27、推薦意見24：推薦一旦有明確病原學(xué)依據(jù)，應(yīng)考慮降階梯治療策略。（1D） 推薦意見25：建議應(yīng)用低水平的降鈣素原作為膿毒癥停用抗菌藥物的輔助手段。（2C）推薦意見26：建議膿毒癥患者的抗菌藥物的療程一般為7－10 d。（2C） ？（對(duì)臨床反應(yīng)緩慢、感染灶難以充分引流和/或合并免疫缺陷者可適當(dāng)延長療程.如粒細(xì)胞缺乏患者并發(fā)膿毒癥時(shí)，用藥時(shí)間可適當(dāng)延長；如存在深部組織感染及血流感染＞72 h的粒細(xì)胞缺乏患者，

28、抗菌藥物的療程需延長至＞4周或至病灶愈合、癥狀消失.）,,推薦意見27：對(duì)流感病毒引起的嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克盡早開始抗病毒治療。（UG）,,推薦意見28：建議對(duì)有潛在感染的重癥患者進(jìn)行常規(guī)膿毒癥的篩查，確定是否發(fā)生了嚴(yán)重膿毒癥/ 膿毒性休克。（2C）推薦意見29：推薦在抗菌藥物應(yīng)用前，均需留取恰當(dāng)?shù)臉?biāo)本進(jìn)行需氧瓶、厭氧瓶的培養(yǎng)或其他特殊的培養(yǎng)。（1C）推薦意見30：當(dāng)感染病原菌的鑒別診斷涉及侵襲性真菌病時(shí)，建議采用1，3

29、-β-D葡聚糖檢測 （G試驗(yàn)）（2B）和/或甘露聚糖（GM試驗(yàn)）和抗甘露聚糖抗體檢測。（2C） 推薦意見31：建議應(yīng)用降鈣素原對(duì)可疑感染的重癥患者進(jìn)行膿毒癥的早期診斷。（2B）,感染源處理：,推薦意見32：建議對(duì)可能有特定感染源（如壞死性軟組織感染、腹腔感染、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染）的膿毒癥患者，應(yīng)盡快明確其感染源，并盡快采取恰當(dāng)?shù)母腥驹纯刂拼胧?。?C）,器官功能支持方面：,嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克往往造成多器官功能障礙，臟器功

30、能支持是臨床關(guān)注的熱點(diǎn)問題，包括機(jī)械通氣、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、持續(xù)性腎臟替代治療等多方面。,,機(jī)械通氣方面，指南提出對(duì)于病情相對(duì)較輕的患者，應(yīng)盡量采用無創(chuàng)通氣，高頻振蕩通氣尚不能改善膿毒癥急性呼吸窘迫綜合征患者的病死率。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方面，指南首先強(qiáng)調(diào)了鎮(zhèn)痛的重要性，同時(shí)，鑒于目前臨床上鎮(zhèn)靜方案繁多，且無依據(jù)表明何種鎮(zhèn)靜方案最佳，但指南提出在膿毒癥患者機(jī)械通氣時(shí)，應(yīng)采用程序化(protocol－directed )鎮(zhèn)靜方案，并且明確了神經(jīng)肌肉阻滯劑的

31、應(yīng)用范圍。腎臟替代治療方面，通過近年來的文獻(xiàn)分析，指南明確提出高容量血液濾過治療不能改善膿毒癥患者的病死率，由于目前未明確高容量血液濾過的定義，本指南用較多的篇幅描述了國際、國內(nèi)關(guān)于高容量血液濾過治療的研究現(xiàn)狀，以利于臨床工作者進(jìn)一步理解與實(shí)踐。,機(jī)械通氣,推薦意見33：推薦對(duì)膿毒癥誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)設(shè)定低潮氣量 （6 mL/kg）。（1B）推薦意見34：建議測量ARDS患者的機(jī)

32、械通氣平臺(tái)壓，平臺(tái)壓的初始上限設(shè)定為30 cmH2O以達(dá)到肺保護(hù)的目的。（2B） 推薦意見35：對(duì)膿毒癥誘發(fā)ARDS的患者應(yīng)使用PEEP防止肺泡塌陷。（1C),ALI/ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：,有發(fā)病的高危因素；急性起病，呼吸頻數(shù)和/或呼吸窘迫；低氧血癥：ALI時(shí)Pao2/Fio2≤300mmHg ARDS時(shí)Pao2/Fio2≤200mmHg 胸部X線檢查兩肺浸潤陰影；

33、肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP) ≤18mmHg或臨床上除外心源性肺水腫。,,推薦意見36：建議對(duì)膿毒癥誘發(fā)的中重度ARDS患者使用俯臥位通氣，尤其適用于PaO2/FiO2 ＜100 mmHg患者（2B）。推薦意見37：建議對(duì)膿毒癥誘發(fā)的輕度ARDS試用無創(chuàng)通氣（non-invasiv ventilation，NIV）。（2C）推薦意見38：高頻振蕩通氣不能改善膿毒癥ARDS患者病死率。（2A）推薦意

34、見39：建議無組織低灌注證據(jù)的情況下，對(duì)膿毒癥所致的ARDS使用限制性液體策略。（2C）,鎮(zhèn)靜與肌松,推薦意見40：建議在膿毒癥患者使用機(jī)械通氣時(shí)，使用程序化鎮(zhèn)靜。（2A）程序化鎮(zhèn)靜是指以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)，有鎮(zhèn)靜計(jì)劃和目標(biāo)，并根據(jù)鎮(zhèn)靜深度評(píng)分調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑用量的系統(tǒng)鎮(zhèn)靜。使用程序化鎮(zhèn)靜可以既達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)，又減少鎮(zhèn)靜劑的用量。推薦意見41：建議膿毒癥所致嚴(yán)重ARDS可早期短療程（≤48 h）應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑。（2C）短療程（≤4

35、8 h）連續(xù)輸注神經(jīng)肌肉阻滯劑可以降低28 d和90 d病死率，降低機(jī)械通氣所致氣壓傷風(fēng)險(xiǎn)，但并不延長機(jī)械通氣時(shí)間及不會(huì)增加ICU獲得性肌無力的風(fēng)險(xiǎn).,血制品：紅細(xì)胞、血漿、血小板,推薦意見42：建議對(duì)無組織灌注不足，且無心肌缺血、重度低氧血癥或急性出血的患者，可在血紅蛋白（Hb）＜70g/L時(shí)輸注紅細(xì)胞，使Hb維持在目標(biāo)值70－90g/L。2B） 目前認(rèn)為膿毒癥患者輸注紅細(xì)胞會(huì)增加氧輸送，而通

36、常不會(huì)增加氧耗。雖然缺乏關(guān)于嚴(yán)重膿毒癥患者最佳Hb的研究，但通過對(duì)重癥患者的研究顯示，Hb70－90g/L與100－120g/L相比，患者病死率無顯著性差異。 推薦意見43：對(duì)無出血或無計(jì)劃進(jìn)行有創(chuàng)操作的膿毒癥患者，不建議預(yù)防性輸注新鮮冰凍血漿。（2D） 推薦意見44：當(dāng)嚴(yán)重膿毒癥患者血小板計(jì)數(shù)（PLT）≤10×109/L且不存在明顯出血，以及當(dāng)PLT≤20×109/L并有明顯出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，建議預(yù)防性

37、輸注血小板。當(dāng)存在活動(dòng)性出血或需進(jìn)行手術(shù)、有創(chuàng)操作的患者需要達(dá)到PLT≥50×109/L。(2D）,免疫調(diào)理,推薦意見45：不建議嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克成人患者常規(guī)靜脈注射免疫球蛋白。（2B）,深靜脈血栓預(yù)防,推薦意見46：建議在無禁忌證的情況下，推薦對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者應(yīng)用肝素進(jìn)行深靜脈血栓的預(yù)防。（2B）膿毒癥導(dǎo)致凝血功能紊亂的機(jī)制包括內(nèi)毒素及致炎因子將組織因子和血小板激活，導(dǎo)致血小板、內(nèi)皮細(xì)胞之間的黏附、聚集，從而使血液凝

38、固，血栓形成；抗凝血酶系統(tǒng)、蛋白C系統(tǒng)等生理性抗凝系統(tǒng)的減弱；纖溶系統(tǒng)作用減弱等，使血液處于高凝狀態(tài),營養(yǎng)支持治療,推薦意見47：嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克復(fù)蘇后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者盡早開始營養(yǎng)支持（48 h內(nèi))，首選腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）。小劑量血管活性藥物不是使用早期EN的禁忌證。（2C）早期腸道營養(yǎng)可維持腸道黏膜完整性，并防止細(xì)菌移位和器官功能障礙。推薦意見48：存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重膿

39、毒癥患者，早期營養(yǎng)支持應(yīng)避免過度喂養(yǎng)，以83.68－104.60 kJ/kg（20－25 kcal/kg）為目標(biāo)。（2C）有研究發(fā)現(xiàn)，在給予腸內(nèi)營養(yǎng)的情況下，喂養(yǎng)越多，病死率越高。因此認(rèn)為，最初一周，不建議過度喂養(yǎng)，采用允許性低熱卡/漸進(jìn)性喂養(yǎng)的非全量喂養(yǎng)（以20－25 kcal/kg 為目標(biāo)，蛋白攝入量建議為1.2－1.5g/kg/天，3－5d不低于50%目標(biāo)量，5－7d不低于80%目標(biāo)量）可能是比較合適的營養(yǎng)支

40、持策略。,推薦意見49：對(duì)有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的膿毒癥患者，接受EN3－5d仍不能達(dá)到50%目標(biāo)量，建議添加補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）。（2C）推薦意見50：對(duì)膿毒性休克患者不推薦使用谷氨酰胺（UG）； 應(yīng)用含魚油的脂肪乳劑能縮短膿毒癥合并ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間，但對(duì)降低病死率并無影響。（2C）,,血 糖 控 制,推薦意見51：伴有高血糖〔連續(xù)兩次血糖＞ 10

41、 mmol/L（＞180 mg/dL）〕的嚴(yán)重膿毒癥患者，應(yīng)控制血糖≤10 mmol/L（≤180 mg/dL），并建議采用規(guī)范化（程序化）血糖管理方案。（1A） 推薦意見52：建議膿毒癥/膿毒性休克患者每1－2 h監(jiān)測一次血糖，直至血糖和胰島素用量穩(wěn)定后可每4 h監(jiān)測一次。（UG）,連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）,推薦意見53：建議膿毒癥合并腎衰竭的患者，如需RRT，應(yīng)采

42、用CRRT。（2D）推薦意見54：不建議使用高容量血液濾過治療膿毒癥合并AKI。（2B）,糖皮質(zhì)激素,推薦意見55：不推薦常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素治療膿毒性休克。（1B）2012SCC:建議對(duì)感染性休克成人患者，若充分液體復(fù)蘇和縮血管治療可恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不用皮質(zhì)醇激素；若不能恢復(fù)穩(wěn)定，則建議給予氫化可的松（HC）200mg/天靜滴持續(xù)輸注（Grade 2C）。,應(yīng)激性潰瘍,推薦意見56：建議使用H2受體拮抗劑（H2RA）或質(zhì)子泵

43、抑制劑（PPI）預(yù)防有出血危險(xiǎn)因素的嚴(yán)重膿毒癥患者發(fā)生應(yīng)激性潰瘍。（2B）  推薦意見57：應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防，建議優(yōu)先使用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）。（2C）,中醫(yī)藥：,指南首次編入了中醫(yī)藥部分，從中醫(yī)角度提出了嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克的病名、病機(jī)、辨證分型治療，推薦了具體方藥及相應(yīng)的中成藥。并指出，膿毒癥治療的要旨是在膿毒癥初期階段即截?cái)嗥洳荩乐瓜驀?yán)重膿毒癥方向發(fā)展。,,,強(qiáng)調(diào)膿毒癥初期即截?cái)嗥诓荩捎谩八淖C四法”1、

44、毒熱證：清熱解毒法-代表方：黃連解毒湯2、腑氣不通證：通腑瀉下法-代表方：大承氣湯3、血瘀證：活血化瘀法－代表方：血府逐瘀湯4、虛脫證：扶正固脫法－代表方：生脈飲,,大黃：單味生大黃可治療嚴(yán)重膿毒癥，具有促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)、保護(hù)腸道黏膜、促進(jìn)內(nèi)毒素排出、減少細(xì)菌及毒素移位及抗炎抑菌作用，對(duì)MODS有顯著的預(yù)防治療作用，能提高累及4個(gè)以上臟器MODS的存活率。丹參：丹參的水溶性成分具有良好的抗血栓形成和改善循環(huán)作用，從而減輕臟器功能的