不明原因消化道出血診斷思路

1、北京協和醫(yī)院,Peking Union Medical College Hospital,不明原因消化道出血的診斷思路,,陸星華中國協和醫(yī)科大學 北京協和醫(yī)院消化內科,“2010中國上海膠囊內鏡和小腸鏡小腸疾病診治專家論壇”2010. 3. 12 ~ 14，中國 · 上海,不明原因消化道出血(Obscure Gastrointestinal Bleeding, OGIB)是指經過食管-胃-十二指腸鏡檢查、結腸鏡檢查、小腸

2、放射學檢查(如小腸鋇餐造影或小腸鋇灌腸檢查)，無明確病因的持續(xù)或反復胃腸道出血根據臨床上有無明顯的出血而分為不明原因顯性出血和不明原因隱性出血(大便潛血持續(xù)陽性，伴有或不伴有缺鐵性貧血，無失血明顯癥狀),定 義,Raju GS. Gastroenterology 2007;133:1697-1717,傳統(tǒng)的定義根據消化道出血位于Treitz韌帶的近側或者遠側端分為上、下消化道出血將消化道出血（以及不明原因的消化道出血）重新分為

3、三類（上、中、下消化道出血）,如何來思考消化道出血部位及出血程度,Raju GS. Gastroenterology 2007;133:1697-1717,Vater壺腹以上，即胃鏡可及范圍之內的出血，被定義為上消化道出血從Vater壺腹到回腸末端的小腸出血，被定義為中消化道出血，最適于膠囊內鏡和雙氣囊小腸鏡檢查結腸出血被定義為下消化道出血，可通過結腸鏡檢查進行評價,Raju GS. Gastroenterology 2007;13

4、3:1697-1717,2000年美國胃腸病學會提出：對于活動性出血的病人胃鏡、結腸鏡檢查均為陰性者應該序貫進行核素掃描和血管造影核素掃描在活動性出血檢查時敏感性高，超過90%，優(yōu)于血管造影,American Gastroenterological Association(AGA). Gastroenterology 2000;118:197-200McKusick KA. AJR Am J Roentgenol 1981;137

5、:1113-1118Szasz IJ. Can J Surg 1985;28:512-514,99mTc(膠硫/RBC)同位素掃描,對消化道出血性疾病僅有定位價值,出血速率＞0.1~0.4ml/min整體陽性率 45% (26~78%)定位正確率 78% (41~91%)延遲掃描使(+)↑、定位正確率↓,不能憑掃描結果來決定手術或介入治療，僅提供出血大致部位的線索,陸瑋. 胃腸病學 2002; 2: 99,Brunnler回顧性

6、分析92例OGIB患者由于內鏡不成功而做核素掃描，73%(67/92)患者顯示陽性結果，其中出血來自于胃為4.5%、小腸為37%、右半結腸為25%、左半結腸為4.5%。27%顯示陰性結果，只有4%假陽性,Brunnler T. World J Gastroenterol 2008;14:5015-5019,13例用肝素激發(fā)出血試驗進行核素掃描，6例明確出血部位，3例顯示陽性結果但不能定位，4例陰性結果,Brunnler T. World

7、 J Gastroenterol 2008;14:5015-5019,核素掃描陽性預測值高達84%，然而假定位率為59%，此外用其它方法證實部位，而核素掃描陽性準確率41%,Voeller GR. Surgery 1991;110:799-804Hunter JM. Am J Surg 1990;159:504Wells SA. Curr Probl Surg 2000;37:863-866,核素掃描N=92,,,,,陰性N=2

8、5(27%),,陽性N=67(73%),,,,被證實N=23,,,假陽性N=7,未證實N=37,被證實N=19,Brunnler T. World J Gastroenterol 2008;14:5015-5019,AGA.Gastroenterology 2000, 118: 201,DSA動脈造影(Angiography),確診率：80%不受腸道內容物和積血影響可較精確定位對血管性病變和腫瘤有定位、定性 價值＞炎

9、癥、憩室病變有治療價值,動脈活動性出血在每分鐘0.5ml以上才能顯示造影劑自血管溢出,Lewis BS. Gastroenterol Clin Nor Am 2000;29:67,出血診斷整體陽性率 56% (43-87%)造影劑外溢率 47% (25%~73%)，＞0.5ml/min藥物動脈造影(+)↑↑，并發(fā)癥↑術前忌用全身性止血藥物和縮血管藥物,血管造影N=33(35.9%),,,,,陽性N=5,核素掃描陽性N=

10、5(19%),陰性N=6,,,,核素掃描陽性N=9,,,陰性N=22,,核素掃描假陽性N=13,核素掃描陰性N=6,,Brunnler T. World J Gastroenterol 2008;14:5015-5019,OGIB患者血管造影診斷大約40%，一旦發(fā)現病變可以立即進行栓塞治療，止血率達70%~90%,Baum S. N Engl J Med 1973;288:1269-1272Funaki B. Gastroe

11、nterol Clin North Am 2002;31:701-713,18例OGIB患者做螺旋CT血管造影及一般血管造影，出血發(fā)現72%(13/18在螺旋CT，優(yōu)于一般血管造影),螺旋CT血管造影,Ettorre GC. AJR Am J Roentgenol 1997;168:727-731,核素掃描優(yōu)于血管造影，對老年患者更為合適，由于血管造影為創(chuàng)傷性檢查，很少用于一線評價，常用于核素掃描陽性或內鏡止血治療失敗者,Ettorre

12、 GC,Ettorre GC,Brunnler T. World J Gastroenterol 2008;14:5015-5019,OGIB病人的評價取決于出血程度和病人年齡隱性胃腸道失血但無貧血的病人除結腸鏡和上消化道內鏡檢查外，無需更進一步檢查,AGA. Gastroenterology 2000;118:197-200Raju GS. Gastroenterology 2007;133:1697-1717,隱性胃腸道失血伴有

13、缺鐵性貧血，胃鏡和結腸鏡檢查陰性的病人，需要全面評價，包括膠囊內鏡檢查等，以發(fā)現小腸出血性病變,Raju GS. Gastroenterology 2007;133:1694-1697Ng W. World J Gastroenterol 2006;12:2923-2927,隱性出血缺鐵性貧血和/或大便潛血陽性,,對內鏡檢查有任何禁忌癥嗎？,,,否,是,,結腸鏡和/或 上消化道內鏡,鋇灌腸和/或 上消化道系列,,,,,,,陽

14、性,陰性,,特殊對癥治療,補充鐵劑觀察,,,,,,無需進一步檢查,進入不明原因消化道出血診治流程,無復發(fā),復發(fā),AGA. Gastroenterology 2000;118:197-200,行小腸檢查前，再次行胃鏡或結腸鏡檢查有助于審視和減少首次檢查的漏診率相關研究結果顯示，在小腸鏡檢查結果中，病變位于上消化道者占28%~75%，首次結腸鏡檢查的漏診率為3%~6%,AGA. Gastroenterology 2000;118:197

15、-200Willis JR. Gastrointest Endosc 1997;45:163-167,Fireman等研究，293例OGIB患者行膠囊內鏡檢查前累計人均已接受了5.59項其他相關檢查，包括胃鏡、結腸鏡、消化道鋇劑檢查等，但非小腸部位病變的漏診率仍有8％,Fireman Z. Digestion 2004;70:201-206,為減少漏診，用先端安裝透明帽可避免前視鏡的盲區(qū)，如高位胃小彎、胃角切跡下、十二指腸球后,Raj

16、u GS. Gastroenterology 2007;133:1694-1697,年齡＞40歲不明原因的消化道出血的最常見原因是血管擴張，占所有原因80％左右；其次NSAID，如Aspirin服用4個月內發(fā)生上消化道出血45%，總發(fā)生率1.5%/年，尤其有消化性潰瘍病史者,Raju GS. Gastroenterology 2007;133:1694-1697Ng W. World J Gastroenterol 2006;12:2

17、923-2927,小腸出血病因,對年齡＜40歲病人出血病因檢查更為積極，很可能出血來自于小腸腫瘤，如淋巴瘤、腺癌，其次憩室, Dieulafoy病變、家族息肉病綜合癥、克羅恩病等,Lin S. Gastroenterol Clin N Am 2005;34:679-698,小腸隱性出血檢查手段,— 小腸鋇灌— 小腸造影— 膠囊內鏡— 雙氣囊小腸鏡,小腸鋇灌(Enteroclysis),陸瑋. 胃腸病學 2002;2:98,小腸炎癥

18、性疾病：Crohn’s病小腸腫瘤：平滑肌瘤、腺上皮瘤憩室性疾病,非適應癥：血管性病變、小占位性整體陽性率：10-35%,適應疾?。ǘㄎ?，定性？）,膠囊內鏡似乎對有活動性出血史患者最為有用100例多中心OGIB研究膠囊內鏡診斷率38%~93%，膠囊內鏡在顯性出血中診斷率為92.3%，隱性出血為44.2%，既往有活動性出血史為12.9%,Tang SJ. Gastrointest Endosc Clin N Am 2004;14:8

19、7-100Pennazio M. Gastroenterology 2004;126:643-653,膠囊內鏡(Capsule Endoscopy ),Yamamoto等對123例疑有小腸疾病者行雙氣囊推進式小腸鏡檢查共178次，小腸出血的診斷率為76%,Yamamoto H. Gastroenterology 2003;1556:125,雙氣囊小腸鏡(Double-balloon Enteroscopy ),協和醫(yī)院報告77例OGI

20、B確診率58.4%(45/77).各種檢查方法確診率,溫小恒等. 胃腸病學和肝病學雜志 2008;6:441-443,小腸出血常見病因與確診方法,溫小恒等. 胃腸病學和肝病學雜志 2008;7:563-565,不同出血原因的確診時間和出血方式,溫小恒等. 胃腸病學和肝病學雜志 2008;7:563-565,小腸血管畸形,小腸多發(fā)息肉,小腸NSAID潰瘍,小腸克羅恩病,空腸間質瘤,低分化腺癌,小腸淋巴瘤,小腸血管畸形,Lin報告10例OG

21、IB先做膠囊內鏡后做雙氣囊小腸鏡，膠囊內鏡診斷率為90%，雙氣囊小腸鏡為80%,Lin TN. Chang Gung Med J 2008;5:450-455,10例OGIB先做膠囊內鏡后做雙氣囊小腸鏡,Lin TN. Chang Gung Med J 2008;5:450-455,20例OGIB患者做膠囊內鏡及推進式小腸鏡檢查，結果發(fā)現出血部位55%患者在膠囊內鏡組，30%在推進式小腸鏡，許多研究支持膠囊內鏡在診斷OGIB中的作用，明

22、確診斷約在55%-70%,膠囊內鏡,Lin S. Gastroenterol Clin N Am 2005;34:679-698,在活動性出血病人中，膠囊內鏡檢查能證實小腸為出血部位，提供定位診斷即使活動性出血病人小腸檢查結果為陰性，亦可提示出血實際上來源于結腸或胃,薈萃分析14個研究組（396例）對OGIB患者進行膠囊內鏡與推進式小腸鏡檢查比較，分別為63%與28%（p<0.00001），對臨床有意義的發(fā)現分別為56%和26%

23、（p<0.00001）,Triester SL. Am J Gastroenterol 2005;100:2407-2418,May等對雙氣囊推進式小腸鏡與膠囊內鏡檢查結果進行對比研究，發(fā)現雙氣囊推進式小腸鏡進一步證實了膠囊內鏡檢查的結果，并發(fā)現2例患者存在多發(fā)血管病變，明確2例未經膠囊內鏡檢查確診的OGIB患者出血來源，可對病灶進行相應的治療干預,May A. Endoscopy 2003;35:985-991,美國一項多中心O

24、GIB研究，雙氣囊小腸鏡130例，其中115例曾經進行過膠囊內鏡檢查，明確出血原因占55%、不明原因占45%，而雙氣囊小腸鏡明確病變占65%、不明原因占30%結論：膠囊內鏡與雙氣囊小腸鏡在OGIB中起互補作用，膠囊內鏡作為篩選工具，而雙氣囊小腸鏡作為證實診斷及治療的方法,Endoscopy 2006;38:1076-1078,小腸鏡一般認為對OGIB病人檢查小腸的方法，許多專家認為完成小腸鏡應在膠囊內鏡發(fā)現小腸近端病變情況下進行目前

25、認為小腸鏡單獨或與膠囊內鏡結合在診斷OGIB病人中作用還需進一步大樣本研究,Lin S. Gastroenterol Clin N Am 2005;34:679-698,膠囊內鏡及雙氣囊小腸鏡在OGIB研究總的看法,Westerhof J. The Netherlands Journal of Medicine 2009;7:260-265,雙氣囊推進式小腸鏡檢查的主要缺點患者依從性不如膠囊內鏡并非所有患者均可完整觀察到整個小腸必

26、要時需進行兩次操作，經口結合經肛門進鏡，費時費力,剖腹探查術認為是檢查OGIB的最后手段，手術評價可能包括單獨剖腹術或結合手術時小腸鏡檢查,剖腹探查術,Lin S. Gastroenterol Clin N Am 2005;34:679-698,許多研究者認為結合方法優(yōu)于單獨剖腹術，結合手術時小腸鏡檢查其診斷率增加到50%至100%，單獨剖腹術只是31%-65%,Wells SA. Curr Probl Surg 2000;37:863

27、Ress AM. Am J Surg 1992;163:94-98Zaman A. Gastrointest Endosc 1999;50:506-510,一項前瞻性研究，70%患者發(fā)現病變進行小腸切除，遺憾的是52%患者在平均隨診21個月期間有消化道再出血,Ress AM. Am J Surg 1992;163:94,一項回顧性研究報告，83%病人明確診斷，其中34%為小腸血管病變，26%小腸腫瘤，4% Mechel’s憩室，不幸

28、的是手術后患者再出血率很高,Ress AM. Am J Surg 1992;163:94Douard R. Am J Surg 2000;180:181-184Lewis BS. Am J Gastroenterol 1991;86:171-174Lewis MPN. Gastrointest Endosc 1997;45:219,尋找或觀察病灶僅在進鏡時進行即使通過手術切除，再出血發(fā)生率亦高達30%，故評估其臨床轉歸意義為41

29、%~71%,Lee KH. J Pediatr Surg 2000;35:1291-1293,術中小腸鏡檢查并發(fā)癥發(fā)生率為0%~12%包括黏膜撕裂、腔內血腫、腸系膜出血、穿孔、小腸缺血、小腸梗阻、壓迫性潰瘍等該方法最具創(chuàng)傷性，術前準備和術后恢復期長并發(fā)癥近期死亡率為0%~8%，亦有11%的報道,Lewis MP. Gut 1995;37:187,不明原因消化道出血,,第2次內鏡檢查,隱性,顯性,,,不明原因消化道出血診斷流程,,,