弧立腎、多發(fā)性結(jié)石并膿腎

1、弧立腎、多發(fā)性結(jié)石并膿腎、慢性腎功能不全、尿毒癥的 診斷與治療,廣西自治區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科,前言,弧立腎,多發(fā)性結(jié)石并膿腎,慢性腎功能不全,尿毒癥的治療比較棘手,治療的原則是:有效的引流、控制感染、清除結(jié)石、最大限度地保護(hù)腎功能、避免長(zhǎng)期終生血透。 最近我們遇到一例患者，結(jié)合我們的治療經(jīng)過(guò)，整理報(bào)告如下：,病情摘要,1）患者為40歲男性，因左腰部脹痛一周，無(wú)尿3天于2007-3-3入院。2）患者因右上腹

2、部疼痛一周在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查診斷為:(１)右輸尿管上段結(jié)石并右腎重度積水,(２)左腎多發(fā)性結(jié)石并左腎重度積水于2006-11-28在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行右腎切除術(shù)和左腎盂切開(kāi)取石術(shù)。術(shù)中未放置雙J管。術(shù)后復(fù)查左腎仍有較多結(jié)石存留。術(shù)后排尿正常，尿量約2500ml/天。3)患者于2007-2-26出現(xiàn)左腎區(qū)脹痛不適,于3月1日起出現(xiàn)無(wú)尿,伴有惡心嘔吐,3月3日來(lái)我院門(mén)診就診,查腎功能:能Cr1227nmol/L,BUN28.3mmol/L,CO2CP

3、14.4mmol/L;左腎B超示左腎多發(fā)性結(jié)石并左腎重度積水。,4)入院后查體:慢性病容, 營(yíng)養(yǎng)不佳,神志清楚,查體合作.血壓130/74mmHg,皮膚鞏膜無(wú)黃染,頭顱五官未見(jiàn)異常,心肺檢查未見(jiàn)異常,腹部無(wú)膨隆, 兩側(cè)腰部可見(jiàn)陳舊性手術(shù)疤痕,左腎區(qū)有壓痛、叩擊痛, 左輸尿管行走區(qū)無(wú)壓痛、叩擊痛,膀胱區(qū)無(wú)腫脹。,5)輔助檢查:血常規(guī):WBC:17*10E9/L,N78%,L21.3% 腎功能:Cr1227nmol/L,BUN

4、28.3mmol/L, CO2CP14.4mmol/L 血生化:K4.44mmol/L,Na133.7mmol/L,Cl98mmol/L, Ca2.2mmol/L 凝血四項(xiàng):正常 免疫三項(xiàng):抗HBC3.15,抗HBe>24 膀胱鏡檢查:(3/3

5、)左輸尿管約25cm后受阻,行左輸尿管逆行造影,結(jié)果顯示造影劑不能通過(guò)輸尿管梗阻部位,診 斷,1，左輸尿管上段梗阻，結(jié)石？2，左腎多發(fā)性結(jié)石，術(shù)后存留；3，左腎重度積水；4，尿路感染；5，慢性腎功能不全，尿毒癥；6，右腎切除術(shù)后。,問(wèn) 題 1,1.該患者需要做哪些檢查? 2.該患者目前的如何治療?,診療經(jīng)過(guò)1,1.行左腎穿刺造瘺;每日引出尿液5000-2600ml,持續(xù)二周2.血透治療;共行3次3

6、.抗感染治療:用頭孢類(lèi)有效. 頭孢他定4.維持電解質(zhì)平衡；4.左輸尿管鏡檢+置雙J管術(shù);3月12日5.左腎盂結(jié)石體外沖擊波碎石。3月16日,3月17日復(fù)查血常規(guī)正常;尿常規(guī):WBC+ 腎功能 Cr 169nmol/L,BUN 9.83mmol/L 血生化:K4.24mmol/L,Na140mmol/L,

7、 CL102mmol/L Ca2.23mmol/L 腎臟B超示:左腎多發(fā)碎石,左腎積水 較前好轉(zhuǎn). 患者排尿尚可,每天尿量約2000-3000ml. 3月18日予以出院. 繼續(xù)口服抗生素。,患者出院后6天再次出現(xiàn)左腰部脹痛伴少尿,入院前二天無(wú)尿,伴發(fā)熱、惡心、嘔吐,于3月29日再次入院.當(dāng)時(shí)查體溫38.5

8、-39.2度.左腎區(qū)壓叩痛++.無(wú)水腫征.,輔助檢查,血常規(guī):WBC19.9*10E9/L,N 75%,HGB 91g/L; 腎功能:Cr1249nmol/L,BUN35.3mmol/L;UA256nmol/CO2CP19.7mmol/L 血生化:,K5.98mmol/L, Na132.1mmol/L,CL97.0mmol/L; B超:左側(cè)輸尿管第一狹窄內(nèi)結(jié)石并積水,左腎多 發(fā)結(jié)石;

9、 腹部平片:左側(cè)雙J管位置正常; 腎臟CT:左腎體積增大,腎盂腎盞擴(kuò)張積水, 腎盂內(nèi)見(jiàn)一結(jié)石約2.8*1.9cm,腎下 盞見(jiàn)多個(gè)結(jié)石影.,診 斷,1,考慮左側(cè)膿腎;2,左輸尿管上段結(jié)石梗阻;3,其它同前一次。,問(wèn) 題 2,1.該患者這次需要做哪些檢查? 2.該患者這次如何治療?,診療經(jīng)過(guò)2,1.膀胱鏡檢+左側(cè)逆行插管,更換左側(cè)雙J管,

10、經(jīng)過(guò)以上處理患者仍無(wú)尿; 2.血透治療:共透3次 3.二次行左腎穿刺造瘺,引出膿液,量不多,約300-500ml/天;每天用5%NAHCO2沖洗腎孟。 4.多次留造瘺管尿液細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏均為陰性; 5.抗感染:用達(dá)力新和滅滴靈抗感染治療.,6. 3月29日左腎造瘺管造影示:左腎中下盞明顯擴(kuò)張,變形,左腎上組盞和下組盞未顯影,腎盞輸尿管未顯影。 7. 4月2日行左腎經(jīng)皮腎鏡檢+左腎造瘺術(shù),沖出大量膿苔,可見(jiàn)數(shù)顆小結(jié)

11、石。 8.復(fù)查腎功能:Cr354nmol/L,BUN17.49mmol/L 9. 4月16日和24日分別行第二第三次PCNL,均沖出大量膿苔和碎石,分別置3根造瘺管引流； 10.4月28日復(fù)查腎功能:Cr139nmol/L,BUN5.38mmol/L; 尿常規(guī)：WBC++, 血常規(guī):WBC:12.7*10E9/L,N66.10%,,5月9日拔去2根造瘺管,保留

12、一根,現(xiàn)引流通暢,已夾管,讓其自行排尿,尿量約2000-2500ml/天.尿液較清。血常規(guī):WBC7.7*10E9/L,N 66%,HGB 91g/L; 腎功能:Cr139nmol/L,BUN5.38mmol/L;UA303nmol/ CO2CP18.5mmol/L 血生化:,K3.50mmol/L,Na138.1mmol/L,CL104.0mmol/ Ca2.45mmol/