主動脈粥樣硬化的診斷與治療

1、,主動脈粥樣硬化的診斷與治療解放軍總醫(yī)院神經內科 田成林,為什么檢查主動脈？ 哪些病人需要檢查主動脈？ 怎么檢查主動脈？ 主動脈粥樣硬化的治療,主動脈粥樣(Aortic Atherosclerosis，AA)與卒中 …… 一種重要的卒中病因 …… 斑塊破裂、血栓形成、脫落（動脈-動脈栓塞）,,,,,AA在普通人群中是一種常見的病理改變,Macleod, et al. La

2、ncet Neurol 2004; 3: 408–14Strong, et al. Lab Invest 1978; 39: 364–69,2700例尸檢,581例社區(qū)人群的TEE檢查結果AA: 51.3%嚴重AA：7.6%,0.4%,33%,,缺血性卒中患者AA有更高的發(fā)生率,500例因神經系統(tǒng)疾病死亡患者的尸檢結果,* P<0.01Amarenco , et al. N Engl J Med 1992; 326: 2

3、21–25.,,,500例卒中與非卒中患者TEE 病例對照研究,,Amarenco, et al. N Engl J Med 1994; 331: 1474-1479.,,,* P<0.01Amarenco P, et al. N Engl J Med 1994; 331: 1474-1479.,嚴重AA患者未來的卒中風險升高,Macleod, et al. Lancet Neurol 2004; 3: 408–14,伴隨AA

4、的進展缺血事件的復發(fā)風險升高,Souvik, et al. Circulation. 2007;116:928-935,A marker of systemic atherosclerosis?A culprit plaque of ischemic stroke?,AA與頸動脈、顱內動脈和周圍動脈粥樣硬化成正相關。,AA與原因不明的腦梗死、特別是栓塞相關。主動脈弓中部、遠端的斑塊的患者，其梗死傾向于發(fā)生在左側ICA的供血區(qū)。TC

5、D監(jiān)測證實在AA患者,雙側MCA微栓子信號的數量增加。,為什么檢查主動脈？ 哪些病人需要檢查主動脈？ 怎么檢查主動脈？ 主動脈粥樣硬化的治療,雙側ICA支配區(qū)或前、后循環(huán)同時發(fā)生的卒中，或卒中與其他部位栓塞（肢體、腸系膜）同時發(fā)生，無心源性栓塞的危險因素。隱源性腦卒中。不宜作為常規(guī)的篩查項目。,Ueno,et al .Stroke. 2007;38:2470-2476,為什么檢查主動脈？ 哪些病人需要檢查主動脈？ 怎么檢查

6、主動脈？ 主動脈粥樣硬化的治療,升主動脈和主動脈弓AA可引起腦栓塞。近段降主動脈AA偶可通過反向血流引起腦栓塞。理想的檢查技術應能夠準確評價近心端各段主動脈。 Svedlund,et al. Cerebrovac Dis 2009:27:22-28.Harloff,et al. Stroke 2009;40;1505-1508.,,需要關注的主動脈節(jié)段,頸動脈、顱內動脈、冠狀動脈狹窄程度斑塊特性主動脈管徑粗大、

7、斑塊造成的管腔狹窄不明顯。更多關注斑塊本身特性。檢查技術能夠顯示主動脈的剖面圖。平面投射影像(DSA）對AA的診斷價值有限。,主動脈與其他部位動脈床斑塊檢測的異同,潰瘍斑塊表面有活動成分的斑塊厚度≥4mm的斑塊,嚴重/危險AA斑塊的特征,Amarenco , et al. N Engl J Med 1994; 331: 1474-1479.,,N Engl J Med 1996;334:1216-21.,日本的一項研究對主動脈

8、弓硬化斑塊的不同厚度預測缺血性卒中的敏感性和特異性進行了對比。3.5mm 具有最大的ROC曲線下面積（敏感性57%，特異性63%）。,Tanaka，et al. Cerebrovasc Dis 2006;21:26–31,超聲經胸超聲（TTE）經食道超聲（TEE）血管腔內超聲（IVUS）術中主動脈周圍超聲（EAUS）,AA檢測的技術手段,TTETTE一般可以看到主動脈根部和近端升主動脈。一部分病人可以從鎖骨上切跡看到主動脈弓

9、。胸壁、肋骨、肺的阻隔，特別是肺氣腫、肥胖患者圖像質量差。,TEE,食道位緊貼于主動脈的后方。避開了肺、胸壁的阻隔。能夠以更高的頻率進行檢測。較TTE有更高的分辨率。識價斑塊的特性和可活動性血栓。結果具有較好的可重復性。,Kronzon, et al. Circulation. 2006;114:63-75.,Tunick, et al. AJR Am J Roentgenol. 2000 ;174(4):1119-25,K

10、ronzon, et al. Circulation. 2006;114:63-75Tunick, et al. AJR Am J Roentgenol. 2000 ;174(4):1119-25.,www.ehcojournal.org,TEE的缺陷,一定程度的不適感，食道、咽部損傷（罕見）。由于氣管和左主支氣管造成的盲點，升主動脈遠端和主動脈弓近端不能觀測。,EAUS,在開胸手術中進行。不可能用于常規(guī)主動脈的檢查?？勺鳛椤敖?/p>

11、標準”評價TEE診斷AA的準確性。,,以EAUS的結果為金標準，TEE診斷升主動脈AASensitivity：21％Speciticity：100％,Zaane, et al.Acta Anaesthesiol Scand 2008; 52: 1179–1187,IVUS,分辨率高。有創(chuàng)，難以廣泛開展，價值有限。,MRI,CE-MRAT1WI（Black Blood Technique)、PDWI、T2WI,,,Harloff,

12、 et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008;79:540–546,Fayad, et al. Circulation 2000;101;2503-2509,Fayad, et al. Circulation 2000;101;2503-2509,,Fayad, et al. Circulation 2000;101;2503-2509,Yonemura,et al.European Journa

13、l of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2009, 16:222–228,CT,,Tunick, et al. AJR Am J Roentgenol. 2000 ;174(4):1119-25.,為什么檢查主動脈？ 哪些病人需要檢查主動脈？ 怎么檢查主動脈？ 主動脈粥樣硬化的治療,危險因素的控制,高齡高血壓高脂血癥吸煙同型半胱氨酸↑高凝狀態(tài)、CRP↑、左心室肥

14、厚、種族,Kronzon and Tunick.Circulation 2006;114;63-75,,Tunick,et al. Am J Cardiol 2002;90:1320–1325,他汀,MRI證實他汀可以逆轉主動脈斑塊,P<0.02,Lima, etal. Circulation. 2004;110:2336-2341,Simvastatin 20-80mg,Atorvastatin 20mg vs 5mg,Yone

15、mura,et al. J Am Coll Cardiol. 2005 Mar 1;45(5):733-42,,,,,抗凝、抗血小板治療,31例有活動性成分的AA斑塊伴全身性栓塞,Dressler, et al. J Am Coll Cardiol 1998;31:134–8,,129例存在AA斑塊患者，接受抗凝或抗血小板治療，平均隨訪22 ±10m,1-3.9mm,≥4mm,有活動成分的斑塊,,Ferrari, et al.

16、 J Am Coll Cardiol. 1999;33(5):1317-22.,SPAF-Ⅲ的亞組分析,Blackshear,et al .Am J Cardiol. 1999 ;83(3):453-5,,516缺血性卒中或TIA（排除頸動脈狹窄、房顫）例患者接受TEE檢查337例發(fā)現主動脈弓斑塊，101例≥4mm斑塊，44例存在復雜斑塊（潰瘍或存在活動性成分）隨機分為阿司匹林和華法林治療組，隨訪時間2年。兩組間主動脈弓斑塊數量無