城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的構(gòu)成、特點和意義

1、1、城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的構(gòu)成、特點和意義城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的構(gòu)成、特點和意義城鄉(xiāng)醫(yī)保制度由住院統(tǒng)籌、大病保險、普通門診統(tǒng)籌和特定病種門診補助構(gòu)成，只設(shè)統(tǒng)籌基金，不設(shè)個人賬戶，個人繳費少，財政補助多，待遇享受層次多，繳費靈活，結(jié)算辦法簡便，實現(xiàn)了城鄉(xiāng)統(tǒng)籌一體化，為城鄉(xiāng)居民構(gòu)建了醫(yī)療保障“安全網(wǎng)”，是滿足城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療需求的一項國家制度安排，體現(xiàn)了社會公平，促進(jìn)了社會和諧。二、參保對象二、參保對象城鄉(xiāng)醫(yī)保實施范圍和對象是除城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度（含

2、國家公務(wù)員醫(yī)療補助，以下簡稱職工醫(yī)保）和企業(yè)離休干部醫(yī)療保障制度（含二等乙級以上革命傷殘軍人，以下簡稱離休醫(yī)療保障）覆蓋范圍以外的本市城鎮(zhèn)和農(nóng)村戶籍居民（以下簡稱城鄉(xiāng)居民），包括：（一）除按規(guī)定參加職工醫(yī)保和離休醫(yī)療保障之外的本市戶籍城鄉(xiāng)居民；（二）非本市戶籍的本市各類全日制普通高等院校（含高職、民辦高校、獨立學(xué)院）本?？茖W(xué)生和研究生（含港、澳、臺、華僑學(xué)生，以下簡稱大學(xué)生）、中職技校（含民辦中職技校）接受全日制教育的學(xué)生；（三）在本市

3、就讀的異地務(wù)工人員子女，即非本地居民戶籍但在本市全日制中、小學(xué)就讀的在校學(xué)生或幼兒園、托兒所兒童；（四）在本市參保異地務(wù)工人員的新生兒。三、個人繳費標(biāo)準(zhǔn)三、個人繳費標(biāo)準(zhǔn)全市城鄉(xiāng)醫(yī)保個人按每人每年90元的標(biāo)準(zhǔn)繳費參保。城鄉(xiāng)醫(yī)保社保年度為每年1月1日至12月31日。四、四、政府全額資助弱勢特定群體范圍政府全額資助弱勢特定群體范圍符合以下條件的參保人個人免繳費，由政府全額資助參保：（1）低保對象；（2）重度殘疾人；（3）低收入家庭（指各市、區(qū)

4、民政部門核發(fā)“低收入家庭證”的家庭）中60歲以上的老年人和未成年人；（4）低收入重病患者（指低收入家庭中持有我市社保經(jīng)辦機構(gòu)核發(fā)惡性腫瘤（放、化療期間）、慢性腎功能衰竭（需透析）、器官移植抗排異、血友病、再生障礙性貧血特定病種專用證的人員）；（5）農(nóng)村五保戶；（6）轉(zhuǎn)復(fù)退軍人等優(yōu)撫對象（指符合江辦發(fā)［2008］10號文規(guī)定條件的三類人員：第一類既享受低保救濟又享受定恤定補的優(yōu)撫對象；第二類為只享受低保救濟的優(yōu)撫對象；第三類為只享受定恤定

5、補的優(yōu)撫對象）。五、參保繳費辦法五、參保繳費辦法1.1.繳費時間繳費時間每年1010月1日至日至1212月3131日為城鄉(xiāng)醫(yī)保下一社保年度繳費期，城鄉(xiāng)居民參保必須按繳費標(biāo)準(zhǔn)，一次性足額繳納全年城鄉(xiāng)醫(yī)保費。城鄉(xiāng)醫(yī)保個人繳費由銀行直接從個人繳費存折中代扣代繳，扣費成功的，方可確認(rèn)個人參保資格。參保人超過扣費期仍未繳費的，視作自動停保。2.2.繳費繳費方式方式（1）農(nóng)村居民村居民繳費繳費我市城鄉(xiāng)醫(yī)保費全面實行銀行代扣代繳，2014年10月1日

6、至12月31日為集中參?？圪M期，已領(lǐng)取社會保障卡的，可使用社會保障卡繳納醫(yī)保費；未領(lǐng)取社會保障卡的，需統(tǒng)一在代辦銀行開設(shè)城鄉(xiāng)醫(yī)保繳費存折。以個人社會保障卡（以下以個人社會保障卡（以下簡稱“社?？ㄉ绫？ā保┗騻€人）或個人繳費賬戶繳費賬戶辦理參保理參保繳費繳費。已經(jīng)領(lǐng)取社保卡的，按個人繳費標(biāo)準(zhǔn)，將繳費金額足額存入社?？ǎ⒔y(tǒng)一辦理使用社?？ㄙ~戶代扣代繳醫(yī)療保險費授權(quán)書變更手續(xù)；未辦理變更手續(xù)或未領(lǐng)取社?？ǖ?，將繳費金額足額存入個人指定繳費賬

7、戶，并辦理參保登記手續(xù)。村委會統(tǒng)一核對參保人個人繳費賬號、存款金額和委托商業(yè)銀行代扣代繳醫(yī)療保險費授權(quán)書等參保資料。以村委會指定以村委會指定賬戶賬戶集體集體辦理參保理參保繳費繳費。按個人繳費標(biāo)準(zhǔn)，將繳費金額足額存入村委會指定賬戶，并辦理參保登記手續(xù)。村委會統(tǒng)一核對參保人個人參保資料。（2（城鎮(zhèn)居民居民繳費繳費我市城鄉(xiāng)醫(yī)保費全面實行銀行代扣代繳，2014年10月1日至12月31日為集中參保扣費期，已領(lǐng)取社會保障卡的，可使用社會保障卡繳納醫(yī)

8、保費；未領(lǐng)取社會保障卡的，需統(tǒng)一在代辦銀行開設(shè)城鄉(xiāng)醫(yī)保繳費存折。新參保的城鎮(zhèn)居民持本人戶口簿、身份證，開戶銀行存折和委托商業(yè)銀行代扣繳醫(yī)療保險費授權(quán)書等資料到戶籍所在地社會保險管理所辦理參保登記手續(xù)。已參保的城鎮(zhèn)居民，已經(jīng)領(lǐng)取社?？ǖ模瑧?yīng)按個人繳費標(biāo)準(zhǔn)，自行將繳費金額足額存入社保卡，并辦理使用社?？ㄙ~戶代扣代繳醫(yī)療保險費授權(quán)書變更手續(xù)；未辦理變更手續(xù)或未領(lǐng)取社?？ǖ?，將繳費金額足額存入個人指定繳費賬戶，并辦理參保登記手續(xù)。參保人員若變更

9、或停止參保的，應(yīng)于當(dāng)年9月30日前到戶籍所在地基層服務(wù)機構(gòu)申報。上年度已參保，新年度未按時申報變更或停止參保的，按新社保年度繳費標(biāo)準(zhǔn)由銀行直接代扣代繳。（3）在校學(xué)生）在校學(xué)生繳費繳費大學(xué)生、中職技校生和在本市就讀的異地務(wù)工人員子女參保繳費，由學(xué)校統(tǒng)一組織、統(tǒng)一收費、統(tǒng)一登記造冊、統(tǒng)一在學(xué)校開設(shè)的銀行賬戶或?qū)W生個人開設(shè)的銀行賬戶代扣繳費，并由學(xué)校所在地社會保險管理所上門統(tǒng)一辦理參保繳費登記手續(xù)。（4）中途參保人）中途參保人員新生兒（含在

10、本市參保異地務(wù)工人員的新生兒）、當(dāng)年就業(yè)轉(zhuǎn)失業(yè)人員、退伍軍人、刑釋人員、戶籍新遷入人員和新轉(zhuǎn)入江門就讀學(xué)生，當(dāng)年可中途參保，按全年繳費標(biāo)準(zhǔn)繳納。除上述人員外，當(dāng)年沒有按規(guī)定期限繳費的，不能補繳，只能在下一年度參保繳費。已繳費或參保后死亡的，中途不作退費。3.3.社會保障卡申社會保障卡申領(lǐng)各村（居）委會、社區(qū)負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)醫(yī)保社會保障卡發(fā)放的組織工作，未辦理社會保障卡的城鄉(xiāng)居民可在村（居）委會或社區(qū)辦理參保續(xù)保時，一并辦理社會保障卡申領(lǐng)手續(xù)，社

11、會保障卡首次申領(lǐng)免工本費。六、醫(yī)療待遇六、醫(yī)療待遇1.1.住院待遇住院待遇標(biāo)準(zhǔn)基金對參保人在社保年度內(nèi)累計最高支付限額為2020萬元萬元。項目種類基層衛(wèi)生服務(wù)定點醫(yī)療機構(gòu)一級定點醫(yī)療機構(gòu)二級定點醫(yī)療機構(gòu)三級定點醫(yī)療機構(gòu)非定點醫(yī)療機構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)（元）200400600700900連續(xù)繳費不足2年的80%80%70%50%40%基金支付比例(超過起付標(biāo)準(zhǔn)部分)連續(xù)繳費滿2年以上的85%85%75%55%45%基本醫(yī)療保險年度內(nèi)累計最高支付限額

12、20萬說明：（1）起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費用由參保人個人自付。（2）農(nóng)村五保供養(yǎng)對象住院可以享受零起付線，在基層衛(wèi)231（1）參保人轉(zhuǎn)出前應(yīng)與轉(zhuǎn)出醫(yī)院結(jié)清所發(fā)生的住院醫(yī)療費用。如未按上述規(guī)定結(jié)清轉(zhuǎn)出醫(yī)院醫(yī)療費用而造成與轉(zhuǎn)入醫(yī)院發(fā)生重疊日期的醫(yī)療費用，醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。（2）參保人因病情需要轉(zhuǎn)院時應(yīng)首選在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，本著逐級轉(zhuǎn)診、就近治療的原則，經(jīng)批準(zhǔn)在市外非定點醫(yī)療機構(gòu)住院的時間一般不超過60天，超過的應(yīng)憑收治醫(yī)療機構(gòu)的有關(guān)證明經(jīng)社會

13、保險經(jīng)辦機構(gòu)同意并辦理延期手續(xù)。八、費用結(jié)算八、費用結(jié)算參保人憑身份證和江門市社會保障卡進(jìn)行醫(yī)療費用結(jié)算。1.1.定點醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)住院機構(gòu)住院結(jié)算辦法參保人必須在入院4848小時內(nèi)向醫(yī)療機構(gòu)提交本人社會保障卡和身份證（未成年人同時要提供戶口簿、監(jiān)護人身份證），并辦理住院登記手續(xù)。參保人出院時，應(yīng)按規(guī)定支付由個人應(yīng)支付的費用。2.2.定點醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)普通機構(gòu)普通門診統(tǒng)門診統(tǒng)籌或特定籌或特定門診辦門診辦理門診門診醫(yī)療費用結(jié)算辦法參保人應(yīng)

14、向定點醫(yī)療機構(gòu)提交本人社會保障卡、身份證、或?qū)Ｓ米C，按規(guī)定支付由個人應(yīng)支付的費用。3.3.未建立醫(yī)未建立醫(yī)療保險實時結(jié)險實時結(jié)算的定點醫(yī)算的定點醫(yī)療機構(gòu)或在非定點機構(gòu)或在非定點醫(yī)療機構(gòu)住院治機構(gòu)住院治療或特定或特定門診結(jié)門診結(jié)算辦法由個人現(xiàn)金墊付后，分別持以下資料原件，其他代件或復(fù)印件無效，在2個月內(nèi)個月內(nèi)到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)或社會保險管理所辦理報銷手續(xù)。參保人在非定點醫(yī)療機構(gòu)住院后，應(yīng)在2個工作日內(nèi)工作日內(nèi)，由參保人或家屬向社會保險經(jīng)辦

15、機構(gòu)辦理申請備案報批手續(xù)。（1）零星）零星報銷報銷住院治住院治療費療費用需提交以下用需提交以下資料身份證、社會保障卡、醫(yī)院病歷或出院小結(jié)、疾病診斷證明書、醫(yī)技類檢查診斷報告、當(dāng)次收費匯總清單或明細(xì)表、法定的醫(yī)療機構(gòu)住院收費收據(jù)及其他相關(guān)資料。（2）零星）零星報銷報銷特定特定門診費門診費用需提交以下用需提交以下資料身份證、社會保障卡、特定病種門診證、法定的醫(yī)療機構(gòu)門診收費收據(jù)、收費清單或明細(xì)表及其他相關(guān)資料。參保人醫(yī)療費用零星報銷后通過轉(zhuǎn)

16、賬劃入本人社會保障卡金融賬戶，如無社會保障卡參保人還需提供本人銀行卡或本人結(jié)算戶存折。4.4.未按未按規(guī)定辦理或超理或超時辦時辦理報銷報銷、申、申請備請備案報批手批手續(xù)的，的，發(fā)生的住院醫(yī)生的住院醫(yī)療費療費用，住院醫(yī)用，住院醫(yī)療費療費用統(tǒng)籌在原基金支付比例籌在原基金支付比例的基的基礎(chǔ)上降低上降低1010個百分點個百分點，大病保，大病保險在原在原賠付比例的基付比例的基礎(chǔ)上降低降低2020個百分點個百分點。5.5.大病保大病保險結(jié)險結(jié)算與基

17、本醫(yī)算與基本醫(yī)療保險結(jié)險結(jié)算同步，通算同步，通過信息系信息系統(tǒng)聯(lián)統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，采用網(wǎng)，采用“一單式”即時結(jié)時結(jié)算。算。實施大病保險后，參保人結(jié)算醫(yī)療費用所需提供的資料、醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算窗口和結(jié)算手續(xù)等都不需改變，與城鄉(xiāng)醫(yī)保結(jié)算辦法相同。溫馨提示：本宣傳資料內(nèi)容如果與政策文件有出入或政策發(fā)生調(diào)整，以最新公布的政策為準(zhǔn)。欲獲悉我市更多社保、就業(yè)、人才、勞動保障等政策咨詢和熱點解讀信息，敬請關(guān)注由江門市人力資源和社會保障局開設(shè)的“五邑人社”微信公眾號（