護理臨床用藥錯誤的原因分析及預(yù)防

1、護理臨床用藥錯誤的原因分析及預(yù)防從2017年下半年全院護理安全反饋可見：跌倒墜床共21例；意外事件7例；導(dǎo)管脫落13例；用藥錯誤14例；投訴4例。其中，跌倒墜床、導(dǎo)管脫落及用藥錯誤發(fā)生頻率均較高。因近期科室已對跌倒墜床不良事件進行過集中討論，故不在此重復(fù)。現(xiàn)就用藥錯誤相關(guān)不良事件進行原因分析及改進，個人見解如下。我們在平常工作中經(jīng)常在講“安全用藥”。何為安全用藥？簡單點講就是：在正確的時間，將正確的藥物（包括藥名和濃度），用正確的方法用

2、在正確的患者身上。如何才能真正做到安全用藥？那就需要我們在平時工作中嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，特別是查對制度。三查：操作前、操作中、操作后查。七對：床號、姓名、藥名和有效期、劑量、濃度、用法、時間。細看14例用藥錯誤的案例可見，雖然患病個體不同，但無非都是沒有嚴格執(zhí)行查對制度，或是將藥物用給了錯誤的病人，或是用藥的時間或方法有誤。三查七對中的任何一項有遺漏，都有可能造成差錯事故的發(fā)生。反而言之，如果每個人在每一個環(huán)節(jié)都能認真反復(fù)核對，就會及

3、時杜絕類似事件的發(fā)生。那么，除了更加嚴格的執(zhí)行查對制度以外，我們還能從哪些方面盡量杜絕類似事件的發(fā)生，真正做到安全用藥呢？個人思考如下：采取應(yīng)對措施，最大程度減少不良后果。在日常繁忙的工作中不能過于依賴實習護士及規(guī)培護士。要切實做好低年資護士的帶教工作，根據(jù)護士的不同年資做到放手不放眼。該指導(dǎo)的要指導(dǎo)，該講解的要講解，該監(jiān)督檢查的要監(jiān)督檢查，做到對護士負責也是對患者負責。4、凡是臨床新出現(xiàn)的藥品，在用藥前向藥劑科或常用科室借鑒學(xué)習，詢問

4、藥物作用、保存及輸注過程前后的注意事項。要仔細閱讀藥品說明書，特別注意藥物不良反應(yīng)及配伍禁忌。輸液過程中主動詢問和觀察患者用藥反應(yīng)情況。5、執(zhí)行醫(yī)囑時如果有特殊藥物使用，或是發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑差錯或有疑問時應(yīng)及時與醫(yī)生或藥房溝通確認，及時更正，決不能盲目執(zhí)行、被動執(zhí)行醫(yī)囑。6、為患者發(fā)放口服、外用或檢查用藥時，必須認真核對，并在藥盒上注明床號、姓名、用法、時間。發(fā)藥時必須拿口服藥單與藥物一起逐一核對，并向患者詳細講解藥物用法、服用時間及注意事項。