主動脈夾層的早期診斷與處理李學文

1、主動脈夾層的早期診斷與處理陜西省人民醫(yī)院心外科李學文,概述,定義：主動脈夾層（aortic dissection，AD）是指血液滲入主動脈壁中形成夾層血腫并延主動脈壁延伸剝離的一種心血管系統(tǒng)疾病。發(fā)病率5-10/100萬，我國每年新增在1萬例在我國，近年來AD的發(fā)病率呈明顯增加趨勢，主要原因是民眾對高血壓認識不夠，高血壓發(fā)病率高，知曉率及控制率低導致了AD發(fā)病率明顯增高。,AD其特點,發(fā)病急，進展快，病死率高3%猝死，急性

2、期每小時增加1%死亡率發(fā)病2d內(nèi)死亡者占37%-50%，發(fā)病1周內(nèi)死亡者占60-80%AD臨床癥狀多樣、復雜，早期診斷較困難，誤診、漏診率均高，初診的誤診率高達14-54%早期診斷及時治療，可以為AD的搶救和治療贏得時間， 從而降低AD患者的死亡率。,AD的發(fā)病機制,動脈內(nèi)膜撕裂、管壁剝離和血腫在動脈壁中層蔓延擴大、是夾層動脈瘤的基本病理發(fā)病過程。夾層可沿著主動脈順行剝離到任一處。由于假腔壓迫或其剝離片有時可阻塞真腔，可造成主動

3、脈分支阻塞血流動力學改變；升主動脈夾層逆行可至主動脈瓣脫垂及冠脈起始端阻塞。嚴重并發(fā)癥包括主動脈破裂、主動脈瓣關閉不全、主動脈及其重要分支阻塞產(chǎn)生臟器功能障礙。,AD分期,AD根據(jù)癥狀出現(xiàn)的時間長短分為 急性主動脈夾層，病程〈 2周 慢性主動脈夾層，病程 〉2周急慢性病程對于選擇治療和判斷預后有重要意義。,AD的病因與易感因素,危險因子：季節(jié)因素A型AD在冬季的發(fā)病率最高，B型AD在春季發(fā)病率最高。

4、 冬季發(fā)病率高與血壓周期有關，而春季發(fā)病率高的機制尚不清楚。性別因素多中心研究證實發(fā)病率男女比例2-5:1。年齡因素近端夾層發(fā)病的高峰年齡是50-55歲，而遠端發(fā)病年齡是60-70歲。,AD的病因與易感因素,易感因素高血壓是主要因素：70%有高血壓遺傳結締組織病Marfan綜合征15%主動脈疾病，主動脈二葉畸形，大動脈炎10%外傷或醫(yī)源性AD約占5%,AD的臨床表現(xiàn),疼痛是最常見的首發(fā)癥狀，急性AD患者80-

5、90%病人有疼痛，疼痛的位置和性質(zhì)與夾層的發(fā)生的部位，發(fā)展急慢有關。 疼痛部位：胸痛、背痛、胸背痛、腹痛、胸腹痛、腰痛、腰背痛、腰腹痛、腿痛等。疼痛的性質(zhì)：典型的疼痛多位于胸部的正前后方，呈撕裂刀割樣痛，難以忍受，常為突然發(fā)作，比較容易診斷，不容易漏診。,AD的臨床表現(xiàn),不典型的疼痛不典型的腹痛、腰痛或背痛常被誤診急性胰腺炎（1.7%），急性膽囊炎（1.3%)，急性胃腸炎（1.7%），輸尿管腎結石（1.2%），特別是夾層累及腹

6、主動脈影響腹腔干及其他分支，容易出現(xiàn)急性胰腺炎胃腸炎的診斷。少數(shù)患者因急腹癥表現(xiàn)接受剖腹探查發(fā)現(xiàn)腹膜后出血方得以確診AD。,AD的臨床表現(xiàn),心臟的影響主動脈瓣急性關閉不全血腫壓迫冠狀動脈開口,AD的臨床表現(xiàn),血壓脈搏改變：38%的病人可產(chǎn)生兩上肢的血壓、脈搏不一致。初期大部分病人有高血壓，后期血壓〈120mmhg 低血壓、休克常是由嚴重的主動脈瓣反流、主動脈破裂、冠脈栓塞或左心收縮乏力、急性心包填塞造成。心包填塞是早成A

7、D死亡的獨立危險因素。主動脈瓣反流的有18—50%急性嚴重的反流是第二大死因，常并發(fā)心功能失代償和休克。這是因為主動脈根部瓣環(huán)擴張或撕裂，由于假腔的壓力作用及其瓣葉受到漂移的內(nèi)膜的影響。,AD的臨床表現(xiàn),對腎臟的影響：夾層累及腹主動脈下降可導致腎動脈開口的移位，影響腎的血供出現(xiàn)其相應的疼痛、頭昏、血尿，少尿甚至嚴重腎功能不全的癥狀。影響脊髓血供可出現(xiàn)周圍神經(jīng)系統(tǒng)損傷約有10%左右，可以導致一系列的癥狀，如脊髓炎、進行性脊髓退變病、脊

8、髓梗死、脊髓前角細胞損傷綜合征、麻木等。,AD的實驗檢查,急性期可出現(xiàn)白細胞升高，中性粒細胞增加，尿常規(guī)檢查尿蛋白陽性，出現(xiàn)管型及大量紅細胞，但不是特異性，對早期診斷意義不大。 血清生化學檢查：血中的平滑肌肌球蛋白重鏈增高，對于早期判斷相當有用。Suzuki發(fā)現(xiàn)主動脈夾層的病人出現(xiàn)疼痛等癥狀6h后，血中的平滑肌肌球蛋白重鏈即可增高，并且心肌和骨骼肌之間的交叉小于0.05%。在癥狀出現(xiàn)后3h達到高峰，在起病30rain內(nèi)即可作

9、診斷。 雖然該項目有利于早期診斷，但目前在國內(nèi)尚未開展，臨床意義不大。 D2-聚體在急性AD患者血漿中升高，盡管特異性很差，但敏感性高（100%），陰性結果有利于排除急性AD診斷。,AD的輔助檢查,心電圖：一般無異常表現(xiàn)，主要用于排除心肌梗死的診斷；所有胸痛的患者應常規(guī)行心電圖檢查，雖然心電圖對AD的診斷無特異性，但合并冠脈開口移位或剝離的患者可出現(xiàn)類似心梗改變的心電圖。X線平片：雖然不能做出確定性診斷，但對A

10、D的診斷有極大的提示作用。胸部X線平片上顯示縱膈陰影像右側(cè)增寬，累及將主動脈者則像左側(cè)增寬。主動脈弓成局限性隆起。主動脈壁增厚，致內(nèi)膜鈣化斑與主動脈外緣間距增寬。有時主動脈呈現(xiàn)雙腔陰影。有的患者可顯示胸腔積液，陰影增大。,AD的輔助檢查,超聲心動圖該檢查：是目前臨床上開展較多的無創(chuàng)性檢查，能夠顯示出瘤體的大小、范圍、部位以及并發(fā)癥，顯示分離的內(nèi)膜、假腔、真腔以及附壁血栓。 但心臟超聲對AD漏診也時有發(fā)生，特別是弓降部遠端的血

11、管，顯像受到一定的限制。 食管超聲心電圖（TEE）可以彌補，但患者清醒狀態(tài)行TEE可能造成患者血壓突然升高，產(chǎn)生夾層破裂的危險，因此，TEE的檢查在早期診斷中受到明顯的限制。麻醉狀態(tài)TEE優(yōu)勢明顯。,AD的臨床表現(xiàn),有資料顯示10-15%AD患者特別是慢性AD患者，年齡較大的Ⅲ型病變的患者或者女性患者可能無明顯胸痛或腹痛病史。容易漏診誤診。,AD輔助檢查,CT：目前確診該病的重要手段之一，它能顯示瘤體的大小、部位及范圍。“

12、雙腔證” 是主動脈夾層動脈瘤CT掃描的特有征象。 CT平掃僅有平數(shù)可以顯示出增寬的主動脈腔內(nèi)密度不同的真腔和假腔。 增強掃描，特別是薄層動態(tài)掃描，真假兩腔均能顯示，還可顯示破口的位置。 檢查一般可在15分鐘內(nèi)完成。其對將主動脈夾層的診斷敏感性為83-94，特異性為87-100%。,AD的輔助檢查,核磁共振是目前診斷夾層動脈瘤的重要檢查手段，具有與CT同樣的價值。 MRI對幾乎所

13、有類型的主動脈夾層準確性最高，敏感性和特異性亦最高（幾乎達100%） 但該檢查耗時間，對危重急性的患者很不利，因此，不作為早期常規(guī)檢查手段，但對于病情較輕，診斷困難的患者可以選擇。,早期的診斷及鑒別診斷,包括病史、體征、胸片等三部分Von kodolitsch等醍醐一套AD預警病史中胸痛、背痛或均有，性質(zhì)為突然發(fā)作，撕裂樣；體征為兩側(cè)脈搏、血壓不一致或均有，胸片為主動脈影、縱膈增寬或均有如果這一個指標均陽性，患AD

14、的可能性為96%,兩側(cè)的脈搏，兩側(cè)的脈搏，血壓不一致或均有加兩項中的一項，其可能性為83%，縱膈增寬加胸痛，可能性為39%；突然發(fā)作的撕裂樣胸痛，持續(xù)久或緩解后再發(fā)作，可能性為31%，三個指標將陽性，可能性為7%這個簡單的判斷方法有助于對AD作出早期診斷，尤其對于基層醫(yī)院相當重要，可為患者贏得寶貴的時間。,早期的診斷及鑒別診斷,由于AD的臨床表現(xiàn)多樣性，早期診斷主要把握的是確定是否是AD出現(xiàn)胸背痛或腹背痛的患者，均要考慮AD的可能性

15、，常規(guī)進行血壓（雙上肢測定）測定和心肺查體，進行心電圖、胸片和心肌酶學檢查。如果心電圖正常，心肌酶學正常，但腹痛期顯典型，應高度懷疑AD，需要進一步行心臟超聲檢查和CT檢查。如果CT診斷明確，需要了解幾個問題：夾層累及的位置，特別是升主動脈是否受累，內(nèi)膜撕裂破口部位，弓部是否有破口，主動脈瓣情況如何，大血管分支如何，無名動脈及左靜總和左鎖骨下動脈是否受累，夾層向遠側(cè)剝離的部位及遠側(cè)血管的情況（腎動脈，腹腔下，腸系膜上動脈，雙側(cè)髂動脈及

16、股動脈受累情況：明確真假腔大小,AD的鑒別診斷,急性AD幾乎可以誤診為所有的內(nèi)外科疾病，因此必須警惕本病的存在。在同時有多器官的急性癥狀而沒有一個診斷可以解釋的這樣的情況，應該考慮AD。仔細分析癥狀及體征可以作出精確的鑒別診斷，包括心肌梗死，腦血管意外，肺栓塞和急腹癥。主動脈夾層應該和急性心肌梗死鑒別，因為對急性夾層的患者進行溶栓治療，可能導致嚴重后果。,AD早期處理,家屬溝通：在對高度懷疑AD診斷過程及確認AD診斷后，醫(yī)生必須隨

17、時與家屬進行溝通，將病情的危險性與預后既明確又委婉告知家屬，取得家屬的理解與支持，從而避免醫(yī)療糾紛，也為下步的治療爭取家屬的最大支持。在安排各項檢查過程盡量快捷及時，避免患者等待過久。,AD的早期處理,心電血壓監(jiān)護讓患者避免用力，保持平臥安靜盡可能少移動搬動患者，減少不必要檢查暫時禁食，為可能手術做準備在無禁忌情況下，可以先行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜后再去完成檢查,AD的早期治療,目的是控制疼痛及血壓以防止夾層血腫繼續(xù)發(fā)展，既要有效地鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

18、，降低心臟收縮力降低收縮壓，又要保證心腦腎灌注的最低水平。指標：疼痛緩解 血壓低于100—120mmhg 心率低于80/min,AD的早期治療,血管擴張劑：正確的方法是在應用血管擴張劑之前服用B2受體阻滯劑，否則血管擴張劑會因減少心臟后負荷而使心室收縮率提高，造成夾層擴展。 硝普鈉首選，硝普鈉開始劑量為20ug/min，根據(jù)血壓測量值緩慢遞增，可用至100ug

19、/min。 硫氮酮及維拉帕米兼具血管擴張及負性肌力作用，可酌情選用并緩慢經(jīng)脈輸注。 烏拉地爾為a受體阻滯劑降壓效果快。,AD的早期治療—鎮(zhèn)痛,嗎啡10mg，或杜冷丁100mg。如果效果差給予異丙嗪50mg+杜冷丁100mg。強調(diào)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的重要性。是血壓控制的前提。,AD的早期治療—低血壓處理,低血壓、休克常是由嚴重的主動脈瓣反流、主動脈瓣破裂、冠脈栓塞或左心收縮乏力、急性心包填塞造成。使用升壓藥，選

20、用去甲腎上腺素或堅羥胺，避免造成倍他受體興奮劑。如伴血色素下降，提示破裂。,AD早期治療—B受體阻滯劑,適合于輕度高血壓患者B2受體阻滯劑，則可降低左心室射血力量?？诜牡冒?0mg或貝他樂克25mg。常用靜脈B2阻滯劑有：(1)普耐諾爾（prop2ranolol）：每3-5min靜注1mg，直至奏效。通常，以不超逾0.15mg/kg體重（或10mg）為宜。(2)拉貝諾爾（labetalol，柳胺芐心安）為一種兼具a及B腎上腺

21、素能受體的阻滯劑，能在下降dp/dtd 同時，降低動脈血壓，尤適于主動脈夾層的治療。首劑用量為20mg，緩慢（〉2min)靜脈注入.隨后,每10-15min給40-80mg,至心率及血壓控制為度(總量〈300mg)。維持療效需要持續(xù)靜脈滴注，2mg/min,可緩慢遞增至5-10mg/min.(3)艾司洛爾（esmolol，艾司心安）為一種超短作用B2阻滯劑，可用于動脈血壓不穩(wěn)定者的治療。鑒于本品可在特殊狀態(tài)下驟然停藥的優(yōu)點，故適用于有