icu院內感染的控制

1、ICU院內感染的控制,在英國,NI每年導致 > 5’000 多例的病人死亡,BMJ 2.12.2000,1。醫(yī)院感染概況,在USA，可預防性醫(yī)院疾病包括NI，每年導致44’000-98’000 的病人死亡。,,我國醫(yī)院感染管理面臨的形勢,據(jù)2003年全國醫(yī)院感染監(jiān)控網現(xiàn)患率 調查結果： 醫(yī)院感染例次現(xiàn)患率平均為：4.95% 其中： ——現(xiàn)患率為6.00%以上的醫(yī)院為31所 —

2、—最高現(xiàn)患率為11.55%,感控的發(fā)展：,微生物學：感染的原因和診斷， 感染的發(fā)展機理流行病學： 感染的播散， 感染的控制， 政策的形成行為科學： 政策的落實， 教育， 遵從,,,院內感染,定義： 1. 在

3、醫(yī)院發(fā)生的感染或在住院期間獲得由微生物引發(fā)的感染.( 大于48小時） 2. 在醫(yī)院時處于感染潛伏期,外源性感染 (交叉感染) (可以預防),內源性感染(自身感染)(不可避免),醫(yī)院獲得性感染 ? 患病率,醫(yī)院獲得性感染的患病率為5~30%根據(jù)WHO對14個國家55所醫(yī)院的NI現(xiàn)患率調查，平均8.7%的住院病人發(fā)生，發(fā)生率最高的是東地中海和東南亞地區(qū)國

4、家分別為11.8%和10.0%危重病患者醫(yī)院感染的患病率約為18~50%較普通患者高3倍以上,Spencer RC. Epidemiology of infection in ICUs. Intensive Care Med 1994; 20: S2-6. Bates DW, Miller EB, Cullen DJ, et al. . ADE Prevent

5、ion Study Group. Arch Intern Med 1999; 159: 2553-60.Singh N, Yu VL. Rational empiric antibiotic prescription in the ICU. Chest 2000; 117: 1496-9,院內感染,院內感染的主要類型： 泌尿道40%， 外科傷口25%， 肺炎10%， 菌血癥5%,,,2003年現(xiàn)患率

6、調查NI的部位分布,,不同醫(yī)院院內感染,教學醫(yī)院 14.2%地域醫(yī)院 10.6%地區(qū)醫(yī)院 9.2%,感染控制的主體,感控專員：由一名醫(yī)生負責督導醫(yī)院中感控護士和感染控制委員會的工作感控護士：全職做感染控制工作的護士，需要專門的培訓（非常重要）,醫(yī)院感控的概況,基層醫(yī)務人員 感控專員和感控護士 　　　　　 ↓輸入 　　　　

7、 監(jiān)測　　　　　 ↓ 　　　 實驗室基礎和病房基礎 月或季度報告 　　　　　 ↓ 行為和強制執(zhí)行 　 感控委員會 　　　　　↓　　　　　

8、 控制措施,Prevalence Survey in QMH Year n % infected85 1075 11.486 996 14.287 1046 9.190/91 898 8.0 1052 7.797 1079 7.400

9、 1087 6.2p<0.00001; X2 = 41,04 1085 5.1 14.6,Year:85-87 90/9194 970004 Infections(%) UTI:尿道 3.5 1.5 1.2 1.91.20.9 LRTI:肺炎 3.9

10、 3.4 4.4 2.22.31.3 Bact:敗血病 0.9 1.0 0.4 0.8 0.60.7 Guidelines UTI IV LRTI 89

11、 91 93,0.74 0.64 0.27,控制措施 （感控委員會）,隔離和治療感染目標檢測限制：執(zhí)行正確的實踐標準 環(huán)境和設備的處理 病人和職工的預防性用藥控制使用抗生素和消毒劑職工的保健和教育,PCP（patient-care practices）,定義：醫(yī)務人員為病人實施的所有的活動和過程。 有些院內感染是可以預防的，它主要

12、是在病人的照顧實踐中引起的。手衛(wèi)生臨床實踐指南消毒與滅菌目標監(jiān)測，目標預防及控制達到降低院內感染發(fā)生。,NNIS system Report(national nosocomial infectioninfections surveillane system,NNIS的設計與ICU的感染監(jiān)測有關NNIS的觀點：關注高危病人群體危險校正可比性良好實踐的基礎保證質量改進,,監(jiān)護病人血濾患者新生兒，早產兒血液病

13、，腫瘤，移植術后,Direct Influence by Education,Approval by Infection Control Committee,New Guideline,Circulated down theChain of Command,Change in Patient-care Practices,,,,,ICUPooledPercentileTypesMean10%25%50%

14、75%90%Med7.62.14.27.0 9.112.0Srg5.61.23.25.0 7.9 9.2,,CAUTI rate (per 1000 days) in ICU 1992-May 1999,CAUTI (per 1000days) Feb 00- July 02QMHMed4.6(25-50 percentile of NNIS)Srg3.2(50-75

15、 percentile of NNIS),Year:85-87 90/9194 970004 Infections(%) UTI:尿道 3.5 1.5 1.2 1.91.20.9 LRTI:肺炎 3.9 3.4 4.4 2.22.31.3 Bact:敗

16、血病 0.9 1.0 0.4 0.8 0.60.7 Guidelines UTI IV LRTI 89 91 93,0.74 0.64 0.27,Year

17、85-87 90/91 94 9700Wound 12.2 8.15.56.24.1infection rate% Surveillance GSU O&T OG started + feedback 88 93 95,,,,2。ICU院內感染預防和控制,一:院

18、內感染的傳播途徑1。病源體2。易感人群3。傳播途徑二：院內感染的監(jiān)測三：院內感染的預防四：院內感染的控制,危重癥患者感染的危險因素,病人內在因素:年齡大于70歲，基礎疾病（COPD、糖尿病），營養(yǎng)不良、免疫抑制應用，胃液PH大于4，生活方式（抽煙、酗酒） 疾病相關因素:休克、重大創(chuàng)傷、昏迷、誤吸等入院的原發(fā)性疾?。黄鞴偎ソ?；皮膚有粘膜損傷；腎衰；胸腹的外科手術，延長ICU逗留時間大于3天。環(huán)境因素:不良的手衛(wèi)生；床位空間

19、的減少；工作人員水平的降低；感染控制計劃的依順性差； 氣流和水的污染；儀器和設備的污染；微生物的交叉感染。治療相關因素:有創(chuàng)性診斷和治療的操作，抗生素應用，機械通氣和濕化，導尿管，氣管插管和鼻胃管，氣管切開造口術；鎮(zhèn)靜和麻醉；抗酸治療和H2受體的阻斷劑的應用，影響免疫功能的藥物（皮質類固醇、化療）；留置導管 細菌耐藥性：,ICU院內感染的病原菌,許多ICU病人的感染是院內的，其感染可由多種微生物引起的，包括革蘭氏陰性和革蘭氏陽性需氧

20、菌和厭氧菌，真菌，病毒等。最常見：金黃色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，銅綠假單胞菌，鮑曼不動桿菌，白色念珠菌及光滑假絲酵母菌及曲霉菌ICU的病人病原菌的感染的程序：暴露于微生物，傳染，獲得，攜帶，定植，感染。,CRBSI病原菌分布（2007）,ICU醫(yī)院感染的傳播,醫(yī)院感染的傳播途徑接觸傳播直接間接飛沫空氣傳播水和食物傳播醫(yī)源性傳播生物媒介傳播,,血液及血制品輸液制品藥品及藥液診療器械及設備一次性醫(yī)療用品,ICU院

21、內感染監(jiān)測類型,1。發(fā)病率的調查：易感人群（新發(fā)病例數(shù)）2?；疾÷实恼{查：一時間段所有的病例數(shù)3。目標/優(yōu)先的檢測：NNIS系統(tǒng)報告：針對ICU而提出的4。 爆發(fā)的調查：,目標監(jiān)測,1。1000導管日的導管相關泌尿系統(tǒng)感染Catheter-Associated Urinary Tract Infection（CAUTI）2。每1000呼吸機日的呼吸機相關性肺炎（VAP）3。每1000置管日導管相關菌血癥（CLBSI）用實

22、用比作基準,ICUPooledPercentileTypesMean10%25%50%75%90%Med7.62.14.27.0 9.112.0Srg5.61.23.25.0 7.9 9.2,,CAUTI rate (per 1000 days) in ICU 1992-May 1999,CAUTI (per 1000days) Feb 00- July 02QM

23、HMed4.6(25-50 percentile of NNIS)Srg3.2(50-75 percentile of NNIS),C-AUTI,定義：S/S排尿困難dysuria, frequency,血尿 haematuria,發(fā)熱 fever尿培養(yǎng)Urine culture：>105,涂片Smear: 白細胞WBC+++,細菌尿bacteriuria 只有2和3：無癥狀性菌尿Only 2 &

24、amp;3: asymptomatic bacteriuria 導尿管+1+2=導管相關性泌尿道感染Urinary catheter +1+2=CAUTI 導尿管+2=定植 Urinary catheter +2=Colonization,,計算：發(fā)病率%=(UTI episode/ total patients on U-cath )*100發(fā)病密度(每1000導管日)=（UTI epiode/total U-cath day

25、s）*1000,CRBSI導管相關菌血癥,定義:所有的BSI發(fā)生有中心靜脈插管的病人同時排除其他部位的感染，CVC尖端培養(yǎng)>15CFU(All BSI that occurred in patients with CVC When other site of infections are excluded, CVC tip culture with >15 CFU )S/S:發(fā)熱(Fever),寒戰(zhàn)(chills),紅班

26、疹(erythema),膿性分泌物(prurulent discharge)皮膚的細菌污染，凝固酶陰性葡萄球菌感染，在不同的部位兩個血培養(yǎng)菌血癥.(Skin contaminant bacteria e.g. CNS, bacillus require 2 blood culture at different sites),,計算CRBSI 的率1．發(fā)病率%：CVC的BSI/所有帶CVC的病人數(shù)*1002．發(fā)病密度：CVC的BSI

27、/CVC的導管日*1000,VAP呼吸機相關性肺炎,定義:1.至少符合其中一條標準:X-線的證據(jù)新出現(xiàn)的進展性的侵潤,團塊,空洞形成(CXR & 1 of the following :New or progressive infiltrate, consonoation, cavitation +)2.標準1:至少以下一條:1全身S/S.發(fā)熱-38°C,(Fever-38°C).WBC12000

28、 +.年齡>70歲出現(xiàn)精神狀態(tài)改變(Altered mental status for age>70 years以及以下2條: 2.肺部S/S(And 2 of following:).新出現(xiàn)的膿痰(New purulent sputum).咳嗽/呼吸困難/呼吸急促加重(Increase cough / dyspnoea/ tachypnea).羅音或支氣管呼吸音(Rasles or bronchial brea

29、th sounds).換氣功能惡化(Worsening gas exchange),～,,3.標準2:至少以下之一:1實驗室+VE(And Criteria 2:at least one of the following).血液中出現(xiàn)病原體(Organism in blood)胸水培養(yǎng)陽性(positive culture of pleural fluid)BAL/PBS定量培養(yǎng)陽性(Positive quantitative

30、culture of BAL/PBS) 直接涂片檢驗到細胞內細菌(Intracellular bacteria on direct smear)組織病理學檢查顯示以下之一:(Histopathologic exams shows 1 of: -膿腫/實變(Abscess/consolidation) -肺組織活檢定量培養(yǎng)陽性(Positive quantitative culture of lung biopsy) -

31、肺組織活檢見到真菌菌絲(Fungal hyphae in lung biopsy),,計算VAP 的率1．發(fā)病率%：VAP/所有呼吸機病人數(shù)*1002．發(fā)病密度：VAP/所有呼吸機病人日*1000,ICU院內感染的有效監(jiān)測,識別流行，找出爆發(fā)給與醫(yī)生信服的證據(jù)減低院內感染用于院間比較,北京市感控中心導管相關性感染的調查,收集到的全部數(shù)據(jù)來自北京市二、三級醫(yī)院共計32家，有效病例2733例，插管3028例次，導管使用率為0.22

32、。導管相關血流感染病例102例，中心靜脈置管日數(shù)為32311，千日導管率為3.16。數(shù)據(jù)來源：BNICC CRBSI 2007.5-2008.6,目前令人關注的耐藥菌,耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）耐甲氧西林的表皮葡萄球菌（MRSE）耐萬古霉素的腸球菌（VRE）耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌（VRSA）萬古霉素中度敏感的金黃色葡萄球菌（VISA）多重耐藥的結核菌（MDR）：對利福平和異煙肼耐藥多耐藥的革蘭陰性桿菌

33、腸桿菌科 對氨基糖甙類，頭孢菌素，甲氧芐定耐藥，具有超廣譜B內酰胺酶（ESBL）銅綠假單胞菌 對氨基糖甙類，梭芐西林，替卡西林耐藥,,,,,Crisis in Antibacterial Resistance,MRSA = methicillin-resistant Staphylococcus aureus; VRE = Vancomycin-resistant enteroccoci; FQRP =Fluoroquinolone-

34、resistant Pseudomonas aeruginosa,Percentage of hospital Staphylococcus aureus that are multi-drug resistant,Compilation of data from published and unpublished sources,Penicillin-resistant S. pneumoniaein China,,*Song et

35、 al. Antimicrob Agents Chemother. 2004; 48(6):2101-7. **Wang et al. Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi. 2004; 27(3):155-60. ***Hua et al. Zhonghua Er Ke Za Zhi. 2004; 42(1):16-9. ****Zhao et al. Pediatr Infect Dis J. 2003;

36、22(8):739-42.,,Resistant S. pneumoniae in China,*Song et al. Antimicrob Agents Chemother. 2004; 48(6):2101-7.**Hua et al. Zhonghua Er Ke Za Zhi. 2004; 42(1):16-9.***Zhao et al. Pediatr Infect Dis J. 2003; 22(8):739-42.

37、,Erythromcycin resistance,Other resistance,,H. influenzae β-lactamase production in China,*Hu et al. Acta Paediatr. 2002;91(2):136-40.**Shen et al. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2004 Aug 17;84(16):1335-9.***Wang et al. Zhong

38、hua Jie He He Hu Xi Za Zhi. 2004; 27(3):155-60.,,,H. influenzae resistance in China,Shen et al. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2004 Aug 17;84(16):1335-9.,Beijing,Guangzhou,Shanghai,對于耐藥菌的控制,抗生素耐藥的控制監(jiān)測并檢測耐藥株的產生，并且避免耐藥株的傳播檢測并評估

39、較少抗生素的濫用，并且制定感染控制的措施，避免耐藥菌株的傳播.耐藥細菌的產生原因：經手傳播 占30-40%；2）抗生素治療 占20-25%；3）新病原菌出現(xiàn) 占20-25%；4）原因不明.減少耐藥性的感染控制措施監(jiān)控—明確來源，確定暴發(fā)，數(shù)據(jù)反饋，監(jiān)控措施良好醫(yī)療操作—減少播散消毒和滅菌—減少污染，消除主要來源隔離—隔離傳染源減少傳播改善機體狀態(tài)—減少定植，終止感染,對耐藥菌的預防,預防：感染控制措施1）耐藥株監(jiān)測

40、2）執(zhí)行正確的醫(yī)療操作規(guī)程，例如洗手3）確定感染的環(huán)境并消毒4）明確定植和感染患者并隔離—接觸隔離 可能需要培養(yǎng)監(jiān)測 可能需要隔離高?；颊咧敝僚囵B(yǎng)陰性 有病原菌定植史的患者登記5）隔離易感患者6）終止危險因素,ICU院內感染目標控制和預防,手術切口感染尿路感染呼吸機相關性肺炎導管相關性感染,手術切口感染,手術切口感染（surgical site infection, SSI）是外科患者最常見的感染美國

41、，SSI可占外科患者院內感染的38%，其中2/3與手術切口有關國內，SSI占所有院內感染的9%，占外科患者醫(yī)院感染的40%以上與患者病情的嚴重程度、年齡、相關伴隨疾病的復雜性等有關；也與醫(yī)院手術相關設施和人員有關,ICU的SSI病源微生物監(jiān)測（NNISS86-04）,手術切口感染的預防與控制,切口感染臨床表現(xiàn)包括有局部紅、熱、腫痛，膿液及功能障礙，白細胞數(shù)目增加并常伴有發(fā)熱 常見致病菌為大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠

42、假單胞菌等術前做好切口部位皮膚準備備皮用物要保證一人一換換藥前后要認真洗手，嚴格無菌操作保證環(huán)境清潔，減少粉塵微粒對切口的二次污染清潔、污染鉗鑷要分明，要遵循先清潔、后污染切口的換藥流程對疑似和感染傷口要進行細菌培養(yǎng)加強病人營養(yǎng)、增強抵抗力，控制血糖加強手術后?？谱o理與基礎護理，如導管護理、切口護理等要建立不同切口、不同感染傷口的細菌監(jiān)測體系，為合理控制切口感染提供證據(jù),備皮,“ 除非切口周圍的毛發(fā)干擾手術操作，術前盡

43、量不要去除毛發(fā)”“如果須去除毛發(fā)，應在術前即刻進行，最好使用電動備皮器” 經培訓人員才能進行備皮 應盡量盡可能接近手術開始時間，除了使用脫 毛膏（須準備時間及皮膚測試時間) 應在術間外進行，毛發(fā)飛散易導致手術部位及無菌區(qū)域的污染 應采用保持皮膚完整的備皮方法,尿路感染,尿路感染（urinary tract infection,UTI）是常見的醫(yī)院感染，國外占醫(yī)院感染的首位，我國為第二位。90%的患者有尿路

44、器械檢查史，其中75%~80%患者由導尿引起。致病因素：插管時間；未用集尿器；集尿袋中有細菌定植；糖尿?。晃从每股?；女性病人；導尿管管理不當；腎功能不全。,ICU的UTI病源微生物監(jiān)測（NNISS86-04）,尿路感染的預防與控制,臨床癥狀：發(fā)熱、白細胞增多，伴有泌尿系統(tǒng)感染的刺激癥狀，尿培養(yǎng)細菌數(shù)目增加尿路感染菌多為革蘭氏陰性菌如大腸桿菌、綠膿桿菌等對ICU內留置尿管的病人要每日監(jiān)測體溫變化，留取尿標本檢查細菌數(shù)量，必要時進

45、行血培養(yǎng)，為監(jiān)測菌血癥提供診斷依據(jù)操作時要保證無菌，要妥善固定導尿管，防止尿液返流觀察引流的性狀，對尿液渾濁、有絮狀漂浮物者要留取標本每日清潔尿道口盡早進行膀胱訓練,呼吸機相關性肺炎,呼吸機相關性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)：是指開始機械通氣48小時后出現(xiàn)的肺實質感染。機械通氣過程中常見的并發(fā)癥之一具有高發(fā)病、高病死率、高醫(yī)療資源浪費特點觀察：如有膿性痰，伴有發(fā)熱、白細胞增

46、加，肺部X線片顯示有浸潤跡象。病原菌以革蘭陰性菌占多數(shù)，其次為革蘭陽性菌，真菌。,ICU肺炎病源微生物監(jiān)測（NNISS86-04）,ICU呼吸機管路管理中存在的問題,ICU集消毒—檢測—使用一體，缺乏權威質控監(jiān)督機制呼吸機管路消毒前后細菌學檢測和監(jiān)測技術的欠缺儀器使用有超期服役現(xiàn)象操作人員的感染控制觀念陳舊，缺乏系統(tǒng)的感染控制、專業(yè)指導和培訓人工呼吸囊、模肺、氣管插管的導絲、喉鏡的帶菌情況呼吸機管路消毒方法北京市關于《呼吸機

47、管路清洗與消毒指南》,呼吸機相關性肺炎的預防和控制,加強職工教育和感染檢測洗手與戴手套改善宿主易感染性除禁忌證外，維持床頭高30度，切斷胃-口咽上行感染途徑嚴格遵守吸痰無菌技術，并需抽吸口腔分泌物如病情許可，應及早拔除氣管插管，鼻胃管等置留管注意口腔衛(wèi)生及護理，阻斷口咽-肺下行感染指導及鼓勵患者做深呼吸及咳嗽運動使用呼吸機治療，應：切勿頻繁更換呼吸機管路；防止冷凝水倒流；確保呼吸機用品及裝置不被污染；注意痰的顏色、質和量

48、；使用密封式吸痰裝置，每日更換呼吸機呼氣管道的細菌過濾器規(guī)范呼吸機管路清洗和消毒盡早腸道內營養(yǎng)，如仍需禁食則按醫(yī)囑給予保護胃粘膜藥物,2024/3/24,Dr.HU Bijie,77,VAP預防措施新證據(jù)舉例,呼吸機回路管道更換問題同一病人使用的呼吸機，其呼吸回路管道，包括接管、呼氣活瓣以及濕化器，更換時間不要過于頻繁即短于48小時的間隔（IA）?；芈饭艿栏鼡Q (3篇)，無顯著性差異體位問題預防與胃管給食有關的吸入：如果無反指

49、征，將頭部的床搖高形成30－45度（IB）。VAP發(fā)病率：仰臥23％，半臥5％Lancet 1999; 354:1851-58搖動床對靜止床 OR=0.35 to 0.78,呼吸機相關性肺炎的預防 — 體位的影響,,呼吸機相關性肺炎的預防 — 呼吸機管路的更換,作者診斷病例數(shù) 肺炎發(fā)生率

50、 P值 48 h更換7 d更換 不更換Dreyfuss PSB 63 31.4% – 28.6% 0.8 Hes臨床 3423 9.6% 8.6% – 0

51、.51Kollef臨床 300 24.5% 28.8% – 0.11Long臨床 447 9.4% 9.9% – 0.90,呼吸機相關性肺炎的預防 — 濕化裝置,冷凝水產生量20 - 40ml/hr培養(yǎng)2.0 x 105cfu/ml從患者痰液中培養(yǎng)的52株GNB有73%隨后也可從

52、冷凝水中培養(yǎng)出來,導管相關性感染,導管相關性感染(central venous catheter-related infection or sepsis,CR-BS)：導管相關性感染發(fā)生在患者血管內放置的導管，當其他部位的感染被除外，其導管的尖端采用半定量法在血瓊脂培養(yǎng)基上有>15個菌落數(shù)，臨床表現(xiàn)發(fā)熱，寒戰(zhàn)，紅腫，導管周圍有膿性分泌物。,ICU的BSI 病源微生物監(jiān)測（NNISS86-04）,,ICU常用的管路,治療性管路中心

53、靜脈輸液經外周中心靜脈輸液外周靜脈輸液血濾置管（頸內靜脈、股靜脈）主動脈球囊反博（股動脈）,ICU常用的管路,監(jiān)測性管路中心靜脈壓監(jiān)測持續(xù)動脈血壓監(jiān)測Swan-Ganz導管監(jiān)測,常見導管感染類型,導管病源菌定植局部感染導管相關性血液感染輸液相關的血液感染,導管感染的發(fā)病機制,穿刺部位的皮膚細菌行至皮下導管導管接口部位的感染經血行污染導管端口輸液污染,臨床病源學診斷,發(fā)熱是最常見的癥狀，通常局部無癥狀，局部感染和

54、不能解釋的發(fā)熱應該考慮此類感染。,血管相關性感染診斷標準,初步診斷（符合下列情況之一）：靜脈穿刺部位有膿液和滲出物排出或有彌散性紅斑（蜂窩組織炎）沿導管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性彌散性紅斑（除外理化因素所致）發(fā)熱>38°C，無其他原因解釋確定診斷：導管尖端培養(yǎng)或血液培養(yǎng)分離出有意義的病源微生物,導管病源定植：,插管部位無感染征象而遠端導管半定量培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)病菌>15個，或定量培養(yǎng)病菌濃度>103。,局部感染

55、,插管局部皮膚有紅腫，壓痛或膿性分泌物 。,導管相關性血液感染,導管定量或半定量培養(yǎng)和其他靜脈抽取的血液培養(yǎng)分離到相同的病源菌，并且病人有血液感染的臨床表現(xiàn)而無明顯的其他感染來源。血液感染病人導管培養(yǎng)不能取得試驗室的證據(jù)，如果拔除導管全身感染征象好轉，可認為是CRBSI間接證據(jù)。懷疑血液感染時，抽取血培養(yǎng)的次數(shù)至少2次；血培養(yǎng)標本如果不能及時運送，應該暫存室溫；菌血癥的血液細菌培養(yǎng)出現(xiàn)陽性結果最快的時間<24小時 。,輸液相關

56、的血液感染,輸液和經其他部位靜脈抽取的血液分離出相同病源體，且無其他感染來源者 。,危險因素,年齡60歲；宿主的免疫功能改變；基礎疾?。桓腥镜牟课?；皮膚細菌定植；因疾病皮膚改變。感染的可能性隨導管留置的時間延長而增加，常發(fā)生>2~3周；雖然常規(guī)更換導管還未被證明有效，有些醫(yī)生憑經驗在一周后更換導管。多腔導管較單腔導管更易發(fā)生導管相關性感染。,血流感染的檢測,定量標本一個在外周（導管對側為佳）和導管分別抽取標本每個標本之間做對

57、比導管側5-10倍細菌的增加說明導管相關性感染應拔除導管,病源菌進入體內途徑,洗手不充分穿刺經驗皮膚消毒輸液污染地點或急診室插入輸液設備的多重連接,醫(yī)療衛(wèi)生改進,明確能夠在護理實踐中減少可預防的死亡率的護理流程工作（Bundle）科學支持的護理流程的組成目前確定并稱為“護理標準”IHI CVC Bundle （2006）IHI CVC 流程手衛(wèi)生盡量在穿刺時或之前提供最佳無菌保護洗必泰皮膚消毒最佳穿刺點或部位

58、每日評估導管，當不需要時適時拔除導管,最佳無菌屏障,無菌隔離衣帽子手套面罩大面積的無菌單,處理與治療,抗生素：抗生素的藥物選擇和時間要根據(jù)臨床情況和培養(yǎng)結果。如果有全身癥狀出現(xiàn)和初步細菌培養(yǎng)表明革蘭陽性球菌，立即應用萬古霉素。作為經驗治療，可加用能覆蓋革蘭陰性桿菌或同時覆蓋腸球菌的藥物，待鑒別出微生物后再進行調整治療。對無并發(fā)癥的導管相關性菌血癥抗生素通常持續(xù)7~14天（如果從血中分離出金黃葡萄球菌，應用14天）。對于免疫功能受

59、損的病人，對真菌感染的治療時間應該延長。拔除導管：不同機構對可疑導管相關性感染的治療原則不同。如果血培養(yǎng)或導管尖端定量培養(yǎng)陽性，導管應該換一部位插入；如果高度懷疑導管是發(fā)熱和膿毒血癥的來源，應該立即改變插管部位，并進行血培養(yǎng)。,預防CRBSI,手衛(wèi)生CVC植入的無菌技術CVC更換敷貼的無菌技術用殺菌劑進行皮膚準備根據(jù)每個醫(yī)院的規(guī)定更換敷貼（PVC72小時，CVC每7天）更換接頭（？戴無菌手套）評估輸液系統(tǒng),北京地區(qū)二級以上

60、醫(yī)院CRBSI目標性監(jiān)測 報告,在對醫(yī)院實驗室進行的調查結果顯示，34所醫(yī)院（82.9%）認為影響血培養(yǎng)結果的主要因素是臨床的送檢樣品或方法不合格。,北京地區(qū)二級以上醫(yī)院CRBSI目標性監(jiān)測 報告,ICU的醫(yī)生、護士等相關人員對于導管使用、CRBSI的相關知識比較缺乏，應該加強培訓。,臨床常見的采血指征,發(fā)熱（≥380）或低溫（≤360）； 寒戰(zhàn)； 白細胞增多（計數(shù)大于10,000×109/L,特別有“核左移”未成熟的

61、或桿狀核的白細胞）； 粒細胞減少（成熟的多核白細胞<1000×109/L）； 血小板減少； 皮膚黏膜出血； 昏迷，休克； 多器官衰竭；,Key Points（關鍵點）,Timing of drawing blood culture（采血時間）Number of blood culture sets （采血次數(shù)）Volume of blood inoculated（采血量）,“When is t

62、he best time to draw blood cultures on a patient with suspected sepsis?”懷疑敗血癥患者采集血培養(yǎng)的最佳時間？,0,30,60,Time (min),,Temp體溫,,Chills寒戰(zhàn),Blood Cultures血培養(yǎng),,,,BACTEREMIALEVEL菌血癥的水平,,What is the best time to draw blood cultur

63、es?采集血培養(yǎng)的最佳時間？,采集血培養(yǎng)應盡可能在患者寒戰(zhàn)或發(fā)熱時，不要耽擱。因為超過發(fā)熱峰值后，病原菌的檢出率會隨之降低。,時間選擇,第一組：發(fā)熱峰值前2.5 – 12 小時第二組：發(fā)熱峰值前30分鐘 – 2.5小時第三組：發(fā)熱峰值后30分鐘 – 1 小時第四組：發(fā)熱峰值后1 – 12小時無統(tǒng)計學差異,采血時間,美國BD研究室,“How many b

64、lood culture sets do I need to draw?”需要采集多少份血培養(yǎng)？,,,,樣本采集,血培養(yǎng)的數(shù)量研究表明，當每套血培養(yǎng)采血20ml時一套檢出率：65%二套檢出率：80%三套檢出率：96%目前的指南推薦采集2~3套血培養(yǎng),一套血培養(yǎng)瓶（Blood Culture Set）：血培養(yǎng)瓶接種的是同一來源的標本（同一穿刺）,Principle and Procedure for Blood Cul

65、ture ， CLSI， M47-P, 2006,金黃色葡萄球菌的檢測,陽性數(shù),,,96%(+),需氧瓶＝40厭氧瓶＝28需＋厭＝173,美國監(jiān)測,How many blood culture sets should be drawn?應該采集多少份血培養(yǎng)？,每名患者應至少采集2份血培養(yǎng)，最好為3份在一名敗血癥患者初期診斷時，絕不能只采集1份血培養(yǎng)注意：1“份”是指一次靜脈穿刺,How far apart should the

66、sets be collected?每次采集血培養(yǎng)的間隔時間？,每份血培養(yǎng)間隔應不超過5分鐘，因為網狀內皮系統(tǒng)對于一過性菌血癥和間歇性菌血癥在15～30分鐘內可清除對懷疑亞急性感染性心內膜炎，間隔1小時，連續(xù)采集3份血培養(yǎng),“How much blood should I draw from the patient?”患者應采集多少血液？,Effect of Volume血液量的影響,,Overall/Mayo,How much b

67、lood should be drawn for blood culture?應采集多少血液？,血液量是使血培養(yǎng)得到最佳靈敏度的唯一最重要的因素對于大多數(shù)2份血培養(yǎng)瓶，每份應至少為10ml血液，最好為20ml血液，分注在兩個血培養(yǎng)瓶內。2份血培養(yǎng)（4個血培養(yǎng)瓶）應至少接種20ml血液，最好為40ml血液。,血培養(yǎng)的采血量,成人采血量10ml，兒童0.5~4ml，血液量增加1ml陽性率增加3%~5%。采血培養(yǎng)勿從中心靜脈導管處抽取，應

68、該在使用抗生素之前進行，考慮導管相關性感染時，采集導管血一套（厭氧、需氧），同時取對側外周靜脈血一套（厭氧、需氧），各抽10ml，若同時出現(xiàn)有較大臨床意義。遇不明病源的發(fā)熱采集2套血后24~36小時估計體溫升高之前(下午)立即采集2套以上血培養(yǎng) 。,樣本采集,需氧瓶和厭氧瓶 對常規(guī)血培養(yǎng)，建議采需氧和厭氧的一套血培養(yǎng)瓶當采血量不能滿足推薦的血量時，需氧培養(yǎng)優(yōu)先,樣本采集,血培養(yǎng)采集部位采靜脈而非動脈采靜脈留置導管或留置管口的血