腦卒中后偏癱的康復策略及進展

1、腦卒中后偏癱的康復策略及研究進展,,,,疾病概述,康復策略,康復進展,目錄,患者：閆某，32歲 體重120Kg，身高175cm，管理人員。病史：患者于3小時前突發(fā)頭痛，隨后左側(cè)肢體不能自主活動，急送往我院，頭顱CT：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血。收入神經(jīng)外科，急診全麻下行“顱內(nèi)血腫清除術(shù)”，術(shù)后予對癥支持治療。目前情況：生命體征平穩(wěn)，左側(cè)肢體完全不能活動，口角歪斜。 怎么辦？,背景,一、概述,1.

2、概述,腦卒中(stroke)，即腦血管意外(CVA)，是指起病迅速，由腦血管病變引起的局限性或全腦功能障礙，持續(xù)時間超過24小時或引起死亡的臨床癥候群。,唐強,張安仁.臨床康復學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012,2、流行病學,中國卒中發(fā)病率是全世界最高的國家之一中國與俄羅斯和蒙古是全世界第一方陣,Feigin VL,et al.Lancet,2014 Jan 18;383(9913):245-254,3、特點,高發(fā)病率,,03,

3、,,高死亡率,,02,,,高致殘率,,04,,,高復發(fā)率,,中國腦卒中康復治療指南，2012中國腦卒中防治報告，2015,05,,,高經(jīng)濟負擔,06,,,年輕化,4、卒中危險因素,中國腦卒中康復治療指南，2012中國腦卒中防治報告，2015,5、功能障礙,手術(shù)不意味著治療的結(jié)束，康復才是治愈的開始！,,二、卒中偏癱的康復策略,國際功能、殘疾和健康分類,身體功能和結(jié)構(gòu),活動,參與,International Classifi

4、cation of Function,Disability and Health,ICF,健康狀況（障礙或疾病）,環(huán)境因素,個人因素,活動受限,功能損害,正常,功能正常,正常,參與局限,,,健康,殘疾,康復理念——ICF,,我們的眼睛不能只盯著“病”，更重要的應當是“人”，是生活能夠“獨立”的人，是具有較高“生活質(zhì)量”的人。這才是真正“健康的人”。因此， 康復后果（outcome）必須

5、從“活動”和“參與”水平評定。,,,,,,,身體,活動,參與,,身體結(jié)構(gòu)：系統(tǒng)/器官身體功能：生理心理功能：認知、運動、感覺、吞咽、言語等,投入到一種生活情景中家庭生活、人際交往、教育和工作、社會生活,個體執(zhí)行一項任務和行動：學習能力、生活自理能力、交流能力生活受限一個整體活動水平的功能障礙,腦卒中后偏癱的康復原則,,,卒中單元多學科聯(lián)合,,主動性訓練>被動性訓練,,康復質(zhì)控,,預防vs治療,時間依賴性 劑量依賴性,身體

6、水平活動能力水平參與能力水平,,,,,,臨床性康復,主動性康復,綜合性康復,規(guī)范化康復,預防性康復,強化康復,全面康復,早期康復,超早期康復,綜合考慮功能障礙綜合訓練方法,腦卒中后偏癱的康復策略,腦卒中后偏癱的康復策略,康復評定內(nèi)容,預防殘疾的發(fā)生和改善功能、言語交流、認知以及其他受損的功能,身體水平,活動水平,參與水平,盡可能地恢復患者的活動能力,在精神心理和社會上再適應，以恢復自立的能力、社會活動和人際間的關(guān)系，提高生存質(zhì)

7、量,康復目標,康復治療,1、一般治療： 低鹽低脂飲食，戒煙限酒，維持生命體征和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。 2、卒中治療： 抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊、營養(yǎng)神經(jīng)、改善腦供血等治療。 3、基礎病治療： 高血壓、高脂血癥、糖尿病、心臟病等治療,,New Guideline for Stroke Rehabilitation AHA/ASA,,臨床治療,康復治療,,康復訓練,并發(fā)癥防治

8、,New Guideline for Stroke Rehabilitation AHA/ASA,壓瘡的預防攣縮的預防預防脈血栓大小便失禁,,中期康復評定、出院前康復評定,中期康復評定：評估功能障礙改善情況及仍存在的功能障礙，調(diào)整康復方案,出院前康復評定：評估功能障礙改善情況、ADL和社會參與能力，提供社區(qū)或家庭康復指導。,社區(qū)康復指導,社區(qū)康復：鞏固已取得的康復效果，進一步提高運動功能、交流功能和日常生活能力。,閆＊

9、＊，男，32歲，體重：120Kg，身高：175cm，公司管理人員。患者于2014-04-28晚8點左右突發(fā)頭痛伴左側(cè)肢體乏力，隨后不能自主活動，無明顯意識障礙，聲音低微、言語含糊，急送往我院，當時血壓186/112mmHg，頭顱CT示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，收入神經(jīng)外科，于4-29行顱內(nèi)血腫清除術(shù)。術(shù)后患者左側(cè)肢體軟癱，肌張力降低。既往史：“高血壓”病史2年，未正規(guī)監(jiān)測治療。,病例資料,一、入院康復評定,1.危險因素評價：男性，肥胖，

10、高脂血癥、高血壓病2.身體結(jié)構(gòu)評價： （1）右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血、高血壓、無深靜脈血栓 （2）神經(jīng)電生理評定：SEP(N20、P22、P40)、BAEP,3.身體功能評價：（1）認知功能：MMSE 30分，無認知障礙（2）運動功能： Brunnstrom分期：I-I-I Fugl-meyer：上肢4分，下肢4分（僅存在腱反射） 肌力：左側(cè)肢體各關(guān)鍵肌0級。 肌張力：左側(cè)肢體各關(guān)鍵肌肌張力降低 平衡功能：坐位Ⅰ

11、級，不能站立（3）感覺功能：左側(cè)面部、肢體淺感覺減退，以痛溫覺為甚；兩點辨別覺、位置覺減弱,一、入院康復評定,4.活動能力評定 日常生活活動能力：MBI 20分，僅能控制二便5.參與能力6.并發(fā)癥評估： 左肩關(guān)節(jié)脫位：三橫指,一、入院康復評定,二、診斷,1.疾病診斷： （1）腦出血 定位：右側(cè)基底節(jié) 定性：腦血管病變（出血性） （2）高血壓?。↖II級，很高危）2.功能診斷——偏癱 （

12、1）左側(cè)肢體運動功能障礙（軟癱）：肌力0級，肌張力下降，平衡障礙 （2）左側(cè)肢體深淺感覺減弱 （3）左肩關(guān)節(jié)脫位 （4）活動和參與能力障礙,三、康復方案：,1.康復宣教：疾病宣教、二次卒中危險因素管理、預防跌倒、飲食控制、患肢保暖等,三、康復方案,2.康復護理： 良肢位擺放、翻身、并發(fā)癥預防和管理,三、康復方案,3.康復治療 預防長期臥床并發(fā)癥——電動起立床、氣壓； 軟癱，需誘發(fā)肌肉收縮及運動——功能性電刺激、關(guān)節(jié)活動

13、度訓練、神經(jīng)促通技術(shù)的運用 感覺障礙——Rood刺激、中低頻等治療； 同時予針灸、高壓氧等治療 左肩脫位——佩戴肩帶 踝足矯形器——預防攣縮4.藥物治療：基礎病治療、腦出血常規(guī)治療,小結(jié),階段性評估（治療28天后）,一、評定結(jié)果：1.身體功能評價：（1）認知功能：MMSE 30分，無認知障礙（2）運動功能： Brunnstrom分期：III－II－IV Fugl-meyer：上肢18，下肢23（上下肢功能

14、進步，手功能較差） 肌力：左肩、肘肌群3級，屈指肌群1級，左下肢各關(guān)鍵肌3級 肌張力：左肱二頭肌1+級 平衡功能：坐位III級，站位平衡II級，Berg 15分（3）感覺功能：深淺感覺均好轉(zhuǎn)2.活動和參與能力：MBI 503.肩關(guān)節(jié)脫位：2橫指，無肩痛,階段性評估（治療28天后）,二、功能診斷——偏癱 （1）運動功能障礙——共同運動模式：各關(guān)鍵肌力降低，上肢屈肌痙攣，下肢伸肌痙攣 （2）左側(cè)肢體深淺感覺減弱 （3

15、）左肩關(guān)節(jié)脫位（2橫指），無肩痛 （4）活動和參與能力障礙,三、調(diào)整康復方案：1.運動功能障礙——異常運動模式： 肌力下降：主動運動為主的肌力訓練、功率自行車、 肌張力異常：蠟療、持續(xù)牽伸 手功能障礙：作業(yè)療法、手功能訓練2.感覺障礙——Rood刺激、中低頻、梅花針叩刺等治療；3.并發(fā)癥： 肩關(guān)節(jié)脫位——佩戴肩帶；肩周肌群主動肌力訓練 預防深靜脈血栓——氣壓,階段性評估（治療28天后）,小結(jié)（治療28天后）,

16、小結(jié)（治療28天后）,出院前評定、家庭康復指導（治療3月后）,評定結(jié)果：1.身體功能評價：（1）認知功能：MMSE 30分，無認知障礙（2）運動功能——分離運動 Brunnstrom分期：IV－IV－V； Fugl-meyer：上肢30，下肢38 肌力：左上肢、左手各關(guān)鍵肌肌力3＋級，左下肢4級 肌張力：左屈指肌群1級 平衡功能：Berg 46分 步態(tài)分析：劃圈步態(tài)，左下肢支撐相短，患髖外旋，骨盆

17、后撤上提，踝背屈不充分（3）感覺功能：深淺感覺均好轉(zhuǎn)2.活動和參與能力：MBI 803.肩關(guān)節(jié)脫位：1指半，無肩痛,出院前評定、康復指導,,出院前評定、康復指導,隨訪,一年后隨訪：患者可洗衣、購物、開車，日常生活基本正常，更換工作崗位，成功回歸社會。,三、卒中后偏癱的康復進展,康復科學技術(shù)發(fā)展的特點,,縱觀當今康復科學技術(shù)，呈現(xiàn)出五大特點,,,,,,智能化,精準化,信息化,虛擬化,標準化,精準康復,1、 腦卒中易發(fā)風險的評定,2、

18、 腦卒中后恢復能力的評定,精準康復是必然趨勢,精準康復,,腦卒中易發(fā)風險的精準評定基因危險因子層面的評定 （腦卒中易感基因 NOTCH3 、HTRA1 、GAL 、mtDNA 、HBB 、APP 、 COL4A1 基因）,腦卒中易發(fā)風險的評估,FALCONE G J，MALIK R，DICHGANS M，et al. Current concepts and clinical applications of stroke geneti

19、cs ［J］. Lancet Neurol，2014，13（4）：405-418.GU L，ZHOU J Y，TAN J J，et al. TLR7 rs2897827 polymorphism affects tlr7 gene mrna expression and serum apolipoprotein allevel of ischemic stroke patients in a Chinese Han populatio

20、n ［J］. J Mol Neurosci，2016，59（3）：397-403,精準康復,臨床危險因子和生活危險因子層面的評定（主要包括高血壓、 糖尿病、肥胖、高脂血癥、動脈粥樣硬化、房顫等生活危險因子則包括飲食習慣、吸煙、習慣性久坐及生活環(huán)境等）,腦卒中易發(fā)風險的評估,FEIGIN V L，KRISHNAMURTHI R，BHATTACHARJEE R，et al.New strategy to reduce the global

21、burden of stroke ［J］. Stroke，2015，46（6）：1740-1748.KE L，HO J，F(xiàn)ENG J Z，et al. Prevalence，awareness，treatmentand control of hypertension in Macau：results from a cross-sectional epidemiological study in Macau，China ［J］. Am

22、J Hypertens，2015，28（2）：159-165.腦卒中康復的精準評定。吳 毅。2016,精準康復,腦卒中后恢復能力的精準評估（CT、MRI、DTI、 PET 成像、神經(jīng)電生理評定）,fMRI、DTI在精準康復中的應用,MRI、DTI,DTI,fMRI,研究發(fā)現(xiàn)，在腦橋梗死后的 1～12周，錐體束會逐漸出現(xiàn)退行性變的過程中，患者的臨床功能也隨之下降。DTI也可以用來研究腦卒中不同康復治療方法的療效差異。DTI可以預測腦卒

23、中患者的預后，并且可以為康復醫(yī)師針對不同患者選擇最佳康復治療方法。,LINDENBERG R ， ZHU L L ， RUBER T ， et al. Predicting func-tional motor potential in chronic stroke patients using diffusiontensor imaging ［ J ］ . Hum Brain Mapp ， 2012 ， 33 （ 5 ）： 1040-1

24、051.HEISS W D ， KIDWELL C S. Imaging for prediction of functionaloutcome and assessment of recovery in ischemic stroke ［ J ］ . Stroke ， 2014 ， 45 （ 4 ）： 1195-1201.,PET在精準康復中的應用,PET檢測到腦區(qū)間同步的電活動信號可以用于臨床上對腦卒中預后的判斷。研究表明：腦卒

25、中急性期出現(xiàn)更高的半球間功能聯(lián)接的患者，在 6 個月后會有更好的功能恢復。,PET腦代謝顯像,PARK C H ， CHANG W H ， OHN S H ， et al. Longitudinal changes of resting-state functional connectivity during motor recovery af-ter stroke ［ J ］ . Stroke ， 2011 ， 42 （ 5 ）：

26、1357-1362.,腦卒中康復的精準評定 吳 毅 2016,神經(jīng)電生理技術(shù)(electrophysiology method),MEPs、SEPs、BAEPs、瞬目反射等,神經(jīng)電生理技術(shù)對腦卒中患者神經(jīng)肌肉功能動態(tài)變化，為腦卒中預后判斷、康復治療方案制定和效果評價提供參考依據(jù)。,康復機器人（rehabilitation robot）,,,是可以穿戴或者佩戴在人身體上的設備的總稱， 是一種輔助人的便攜設備， 是可穿戴技術(shù)的實現(xiàn)方式。,可

27、穿戴技術(shù)優(yōu)勢：1、外形小巧 2、數(shù)據(jù)可視化 3、 便攜簡易操作,可穿戴化設備（Wear equipment）,可穿戴設備,,,虛擬現(xiàn)實,虛擬現(xiàn)實技術(shù)是由計算機與多種傳感器合成不同的虛擬場景， 使沉浸其中的用戶產(chǎn)生視、聽、觸等感覺，并在三維視覺空間中獲得人機交互體驗， 力求給用戶造成與現(xiàn)實世界真實

28、環(huán)境一樣的印象 。,1、VＲ設定的虛擬環(huán)境能幫助病人提高解決問題和執(zhí)行任務的能力;2、VＲ為病人提供特定任務的重復訓練;3、VＲ設定安全可靠的治療環(huán)境;4、VＲ可塑造模擬用戶需求的真實情景活動。,一項VR技術(shù)對卒中后上肢運動功能恢復作用的薈萃分析，共包括了12項研究中的195例患者，其中有５個隨機對照研究和7個觀察性研究，該12項研究中11項顯示進行VR治療的患者獲益更為顯著,,定義,,VR的優(yōu)勢,,,循證,ＳＡＰＯＳＮＩＫ Ｇ，

29、 ＬＥＶＩＮ Ｍ， Ｏｕｔｃｏｍｅ Ｒｅｓｅａｒｃｈ Ｃａｎａｄａ （ ＳＯＲＣａｎ）Ｗｏｒｋｉｎ ｇＧｒｏｕ ｐ．Ｖｉｒｔｕａｌｒｅａｌｉｔ ｙｉｎｓｔｒｏｋｅｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ： ａｍｅｔａ －ａｎａｌ ｙ ｓｉｓａｎｄｉｍ ｐ ｌｉｃａｔｉｏｎｓｆｏｒｃｌｉｎｉｃｉａｎｓ ［ Ｊ ］ ．Ｓｔｒｏｋｅ， ２０１4， ４２（ ５）： １３８０－１３８６,虛擬現(xiàn)實技術(shù)（Virtual Reality ，VR）,,增強現(xiàn)實(Au

30、gmented Reality,AR),1、可喚醒殘余神經(jīng)元參加活動；2、恢復大腦功能或建立代償區(qū)；3、實現(xiàn)功能重塑，改善肢體技能；,張麗,甕長水. 虛擬現(xiàn)實技術(shù)在老年康復醫(yī)學中的應用研究進展[J].中國康復理論與實踐, 2012, 18(1): 44Hondori HM, Khademi M, Dodakian L. A spatial augmented reality re-hab system for post-strok

31、e hand rehabilitation [J]. Stud Health TechnolInform, 2013, 184: 279-285,腦機接口技術(shù)（brain- computer interface， BCI）,,,BCI技術(shù)在康復醫(yī)學中有著巨大的應用前景為肢體障礙患者提供生活便利， 利用BCI系統(tǒng)可實現(xiàn)輪椅控制、計算機操作、開關(guān)控制等操作、幫助殘疾人或失去運動能力的老年人進行主動康復訓練等。,腦機接口,PASQUALOT

32、TO E， FEDERICI S， BELARDINELLI M O．Toward functioning and usable brain- computer interfaces( BCIs) : a literature review［J］ ． Informa Healthcare，2012， 7( 2) :89- 103．,,,,TMS主要通過改變大腦局部皮質(zhì)興奮性，改變皮質(zhì)代謝及腦血流來達到治療目的。 對卒中后的肢體功能恢復起

33、到促進作用。,TMS 是一種利用脈沖磁場作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、再通過感應電流調(diào)節(jié)神經(jīng)細胞的動作電位、 從而影響神經(jīng)電生理活動的磁刺激技術(shù)。,54例慢性期卒中偏癱患者隨機分為4組，進行20次治療，證實重復經(jīng)顱磁刺激刺激治療安全可行， 促進偏癱患者運動功能的恢復。,經(jīng)顱磁刺激,經(jīng)顱磁刺激技術(shù)（Transcranial Magnetic StimulationTMS）,定義,作用,循證,ＴＨＩＥＬＡ， ＨＡＲＴＭＡＮＮ Ａ， ＲＵＢＩ －ＦＥＳ

34、ＳＥＮＩ ， ｅｔａｌ．Ｅｆｆｅｃｔｓｏｆｎｏｎｉｎ －ｖａｓｉｖｅｂｒａｉｎｓｔｉｍｕｌａｔｉｏｎｏｎｌａｎ ｇ ｕａ ｇ ｅｎｅｔｗｏｒｋｓａｎｄｒｅｃｏｖｅｒ ｙｉｎｅａｒｌ ｙｐ ｏｓｔｓｔｒｏｋｅａ ｐ ｈａｓｉａ［ Ｊ ］ ．Ｓｔｒｏｋｅ， ２０１３， ４４（ ８）： ２２４０－２２４６．,操作性肌電生物反饋療法（electromyographic biofeedback therapy）,研究認為，肌電生物反饋應用于腦卒中

35、患者，對提高肌肉收縮力，改善關(guān)節(jié)活動度以及上肢能力都有明顯的療效。,Do?an-Aslan M,Nakipo?lu-Yüzer GF,Do?an A,et al.The ef-fect of electromyographic biofeedback treatment in improv-ing upper extremity functioning of patients with hemiplegicstroke[J].

36、J Stroke Cerebrovasc Dis,2012,21(3):187—192.,早期康復對腦卒中偏癱患者上肢功能的改善，ADL能力的提高具有積極的意義，聯(lián)合肌電生物反饋療法能夠增加常規(guī)康復治療效果。,操作性肌電生物反饋聯(lián)合康復訓練對腦卒中偏癱患者上肢功能的影響，吳運景、劉曉霞、韓麗雅、劉世文 2016,數(shù)字化康復,以互聯(lián)網(wǎng)+大康復+大健康為理念，融合云計算、神經(jīng)網(wǎng)絡、深度學習技術(shù)，構(gòu)建的精準康復綜合平臺,數(shù)字化康復,,高效率治