急診科進修學習體會

1、進修心得匯報,急診科：胡春榮,序言,首先感謝院領(lǐng)導及護理部在一線人員緊張的情況下，給了我這次赴宜昌市中心人民醫(yī)院急診科學習的機會。三個月的學習忙碌而充實，想的最多的是我該如何學習，又該如何將所學知識及理念運用到工作中?，F(xiàn)結(jié)合自已的所學所思所悟作以下進修匯報。初入急診科，撲面而來的是關(guān)于“五分鐘生命鏈的”急救氛圍，感受到的是專業(yè)的急救技術(shù)和團隊合作精神。中心人民醫(yī)院急診科的工作分為五大塊：分診臺，搶救室，觀察室，輸液室，急救120，我

2、的主要工作是在搶救室。首先就從搶救室說起。,五分鐘生命鏈的布局,是以搶救室為中心，工字形分部著化驗室，B超室，影像室等其他科室，保證病人的檢查治療都能有急診半徑內(nèi)完成.強大的支撐圈，能接納來自急診科的任何病人。,搶救室物品擺放與管理,搶救車,搶救室物品擺放與管理,搶救車,搶救室物品擺放與管理,搶救車,搶救室物品擺放與管理,搶救車,搶救室物品擺放與管理,備用藥箱及口服藥箱,搶救室物品擺放與管理,氣管插管箱,搶救室物品擺放與管理,氣管插管箱

3、,搶救室物品擺放與管理,氣管插管箱,搶救室物品擺放與管理,洗胃箱,搶救室物品擺放與管理,洗胃箱,搶救室物品擺放與管理,除顫儀,搶救室物品擺放與管理,除顫儀,搶救室物品擺放與管理,卒中箱,搶救室物品擺放與管理,急診五大包,搶救室物品擺放與管理,急診五大包,搶救室物品擺放與管理,陪送陪檢箱,搶救室物品擺放與管理,治療車（儲物式）,搶救室物品擺放與管理,吊塔,搶救室物品擺放與管理,接班本,搶救室里的：三個為什么,為什么要扎住空氣管,搶救室里的

4、：三個為什么,為什么要扎住空氣管1.我們平日里說的密閉是靜脈輸液真的是密閉式嗎？ 其實不是，因為輸液袋里的液體通過空氣管和大氣相通，雖然有空氣管裝有精密的空氣過濾器，但卻不是嚴格意義上的密閉式靜脈輸液。平日里說的密閉式靜脈輸液只是相對于吊筒式輸液裝置而言的。2.扎住空氣管的利與弊。扎住空氣管，輸液更安全，可以防止輸液過程中空氣進入輸液管路中，完全可以杜絕液體還未輸完，管路中卻神不知鬼不覺的進入空氣的情況。但如此好的方法卻只能針

5、對塑包的液體，對于像玻瓶.塑瓶的液體則是不可取的（原因是正常大氣壓能將塑包擠壓而無法擠壓玻瓶塑瓶），如果輸注這種包裝的藥物時，不打開空氣管，很快液體就會不滴了。,搶救室里的：三個為什么,留置針可以這么用,搶救室里的：三個為什么,留置針可以這么用,搶救室里的：三個為什么,用氧不加濕化水,搶救室里的：三個為什么,用氧不加濕化水,治療新理念,缺血性腦卒中的溶栓治療靜脈溶栓是國內(nèi)外臨床指南推薦的針對急性缺血性腦卒中最有效的治療方案。多項臨床

6、研究均證實，靜脈溶栓治療有時間依賴性，發(fā)病后4.5h內(nèi)溶栓患者獲益最大。所以急性缺血性腦卒中的處理應遵循早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的原則。時間窗內(nèi)盡早給予重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA） (阿替普酶）溶栓開始越早、院內(nèi)延遲越短，患者從中獲益會越多，而且風險越小。,治療新理念,缺血性腦卒中的溶栓治療的相關(guān)風險與支持平臺,治療新理念,胸痛中心心梗一包藥：所謂的“一包藥”，由三片阿司匹林腸溶片（100mg/片）和兩片替格瑞洛（90mg

7、/片）組成。由中國紅直字紅免費提供每輛救護車上的專用急救箱里都配備了“心梗急救一包藥”（替格瑞洛180mg+阿司匹林300mg） 主動脈增強CT:要求用24G（紅頭留置針）在左肘關(guān)節(jié)（貴要靜脈，肘正中靜脈）建立靜脈通道。即可滿足行CT檢查的要求，又可行完成靜脈溶栓治療。,治療新理念,有機磷家藥中毒及百草枯中毒的規(guī)范化治療及血液灌流,急診化驗設(shè)備,,急診病人氣道管理中我們能做什么,理念1.早期干預理念：一旦發(fā)現(xiàn)患者氧和呈下降趨式（8

8、5%）或者呼吸費力或呈嘆息樣，即立即干預。2.用氧方式：鼻導管吸氧，面罩吸氧，儲氧面罩。3.人工氣道的建立。（口咽通氣，氣管插管）,急診病人氣道管理中我們能做什么,用物（口咽通氣管）,急診病人氣道管理中我們能做什么,用物（開口器）,急診病人氣道管理中我們能做什么,用物（咬合器）,急診病人氣道管理中我們能做什么,正確放置口咽通氣管的方法口咽通氣管的放置方法 操作者用壓舌板將病人舌體按下，用蘸水的口咽通氣管凹面向上。輕壓舌背放入、咽反

9、射亢進或出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭等均應視為口咽通氣管的禁忌證，然后動作輕柔準確地按正確的步驟放入口咽通氣管。如果放置失敗。 然后用清水將口咽通氣管上的消毒液沖洗干凈晾干，放置病人處備用，應將口咽通氣管先彈回使之達到舌根，立即重新移動位置，按正確步驟放入口咽通氣管。意識不清者 將壓舌板從病人臼齒處放入助其張口，至咽喉處轉(zhuǎn)口咽通氣管180°即可。放置成功后，用2條長20 cm～25 cm的膠布、喉頭水腫、氣管內(nèi)異物、哮喘口咽通氣管是一

10、種由彈性橡膠式塑料制成的硬質(zhì)性人工氣道、操作前去掉病人的義齒，了解病人的生命體征。意識障礙 ，煩躁不安的病人給予約束雙手，防止拔管 .,急診病人氣道管理中我們能做什么,氣管插管的醫(yī)護配合,急診病人氣道管理中我們能做什么,氣管插管注意事項1、插管前應充分給氧，呼吸停止者應行人工呼吸。2、根據(jù)患者的年齡、性別、身材大小來選擇合適的導管 成人常用7號和 7.5號。小兒導管選擇公式：4.0+（歲 數(shù)

11、47;4）。3、開放氣道（咽、喉、氣道呈一條直線）。喉鏡的著力 點應放在鏡片頂端，采用上提喉鏡的方法，切忌硬扳 硬拽。如聲門顯露困難時，可按壓喉結(jié)部位。4、插管順序：門齒——舌——懸雍垂——會厭——聲門 裂。插管至聲門后1cm囑助手拔出導絲，繼續(xù)插入，導 管距門齒22cm處為宜。 5、氣囊充氣應適宜，觸摸彈性如鼻頭。每3-4小時可短暫放氣

12、 放氣前應充分吸痰，以免放氣時分泌物倒流入氣管。6、插管動作輕柔，迅速準確，插管時間不超過45秒。切忌反 復插管，加重患者的缺氧狀況。如一次插管不成功，給予 患者氧氣吸入后再插。氣管導管內(nèi)如有分泌物應及時吸出 每次吸痰時間不超過15秒。7、氣管導管留置時間一般<72小時，超過72小時病情仍不見改 善應考慮行氣管切開術(shù)。,同步直流電除顫,同步直流電除

13、顫是由R波觸發(fā)的放電過程，主要用于房顫，房撲，室性心動過速。,腎上腺素制劑使用規(guī)范,制訂者：【代表藥】腎上腺素【作用】1.支氣管痙攣、心臟復蘇；2.過敏性休克及其他嚴重過敏性疾??；3.延長局麻藥藥效（合用時）；4.胰島素作用過度所致的低血糖癥、結(jié)膜充血及皮膚黏膜表明出血（局部給藥）。【用藥護理】1.常用劑型及給藥方法 1）劑型：1mg/1ml;針劑。 2）給藥方法：皮下注射、肌肉注射靜脈推注、靜脈泵入，泵入速

14、度：ug/kg/min3）配置方法：最醫(yī)囑精確配置。一般常用：10mg（10支即10ml）加0.9%NS40ml稀釋后靜脈泵入（濃度為0.2mg/ml）2.用藥注意事項 1）根據(jù)醫(yī)囑準確用藥。 2）在心電監(jiān)護下使用微量泵勻速泵入。3）用1:1000（1mg/ml）濃度在腎上腺素注射液，做心內(nèi)或經(jīng)外周靜脈注射前必須稀釋（1支加0.9%Nacl 9ml稀釋，濃度為0.1mg/ml），不推薦動脈內(nèi)注射，除可導致組織壞死或靜脈

15、炎外，還有血壓驟升或腦出血危險。4）用于過敏性休克時，應補充血容量，因過敏性休克時血管滲透性增加，可致有效血容量不足。 5）多次注射，必須更換部位，防止組織壞死。 6）長期或反復使用，可產(chǎn)生耐藥性，停藥數(shù)日后，可恢復敏感性。7）禁用：對其他擬交感胺類藥過敏者（麻黃堿、異丙腎上腺素、去甲腎上腺素、去氧腎上腺素）。3.觀察要點 1）密切監(jiān)測血壓、心率及心律，做好搶救準備。 2）長期、多次或逾量使用者，監(jiān)測血糖，

16、防止血糖升高。 3）觀察有無心悸、頭痛、血壓升高、震顫、無力、眩暈、嘔吐、四肢發(fā)涼。【參考文獻】1）國家藥典委員會.中國藥典（M）.第9版.北京：中國醫(yī)藥科技出版社.20102）陳湘玉.李宏國.護士安全用藥手冊（第1版）南京：東南大學出版社2014:378.385宜昌市中心人民醫(yī)院 急診科,微量泵配制方法,5%GS 50ml+硝酸甘油10mg 微泵泵入 3ml/h (也可+0.9%NS )5%GS 50ml+硝普鈉

17、50mg 微泵泵入 0.6ml/h (也可+0.9%NS )5%GS 30ml+多巴胺200mg 微泵泵入5ml/h，8ml/h (也可+0.9%NS )5%GS 50ml+去甲腎200mg微泵泵入 8ml/h（必須＋5%GS 50ml）0.9%NS 10ml+嗎啡 10mg iv 3ml q3min×3次5%GS 20ml+嗎啡 20mg 微泵泵入 20ml/h (也可+0.9%NS )5%GS 50ml+咪達唑侖

18、10mg微泵泵入 3ml/h (也可+0.9%NS )腎上腺素 1mg iv q3min×3次阿托品 5mg iv q15min×3次備注：0.9%NS為中性液體，5%GS為酸性液體。原則上都應＋5%GS，效果好些。糖尿病病人很在意糖水攝入的，可以＋0.9%NS（去甲腎除外）。,應急預案(除顫儀),,應急預案(呼吸機）,,應急預案(呼吸機）,,應急預案(呼吸機）,,出診包,,救護車交接單,,急診科專科護

19、理規(guī)范,完善分診系統(tǒng)，提高分診準確率。1.建立分診標準、分診工作指引及運作流程。2.設(shè)置專門的分診區(qū)域，配備分診所需的儀器設(shè)備及物品。3.建立分診護士崗位職責，分診護士必須經(jīng)過分診崗位培訓，能夠準確判斷患者的病情并有效分診。4.做好分級分區(qū)的宣教、指引和標識。5.合理安排患者的候診區(qū)域和候診方式，定期巡視及再次評估候診患者。6.定期進行分診質(zhì)量的審核和反饋，不斷提高分診準確率。,,急診科?？谱o理規(guī)范,規(guī)范急救儀器設(shè)備、物品和

20、藥物的管理，確保處于完好備用狀態(tài)。1.建立健全急救儀器設(shè)備、物品及藥品的管理制度，嚴格執(zhí)行和落實“五固定”：定品種數(shù)量，定點放置，定人保管，定期檢查維護，定期消毒滅菌。2.急救車內(nèi)的標識清晰，物品及藥品完備，擺放合理。每班檢查急救車及急救箱藥品及物品，近期失效的藥品或無菌物品有明顯標識，保證物品及藥物完好率達到100%。3.制定急救儀器操作流程，定期進行培訓，規(guī)范急診護士對急救儀器設(shè)備的使用及保養(yǎng)。4.加強輸液安全管理。注意藥物

21、配伍禁忌，控制靜脈輸液滴速，預防患者出現(xiàn)藥物不良反應、過敏反應及其他輸液并發(fā)癥，一旦發(fā)生能及早預測、及時發(fā)現(xiàn)并處理。5.加強對要求重點觀察藥物、特殊用途藥物的管理。依法進行毒、劇、麻醉類藥品的登記和管理。,,急診科?？谱o理規(guī)范,規(guī)范院前急救管理，提高院前急救的應急反應能力。1.建立及完善120院前急救工作的管理制度和運作流程。2.院前急救人員具有良好的心理素質(zhì)和較強的應變能力，熟練掌握各項急救技能。3.救護車定期保養(yǎng)維護，保證性

22、能良好。車載儀器設(shè)備、物品及藥品100%處于完好備用狀態(tài)，能夠滿足院前急救需要。4.配置有效的通訊工具，能時刻保持與患者、院前急救指揮中心、醫(yī)院及其它院前急救單元間的有效溝通。5.院前急救電話專線專用。,,急診科專科護理規(guī)范,建立并執(zhí)行搶救情況下醫(yī)務(wù)人員的有效溝通程序，準確執(zhí)行醫(yī)囑。1.醫(yī)務(wù)人員對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。2.有緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。3.正確執(zhí)行醫(yī)囑，在實施緊急搶救的情況下

23、，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護士要對口頭臨時醫(yī)囑完整復述確認，雙人核查后方可執(zhí)行，下達的口頭醫(yī)囑應及時補記。4.在院外進行搶救時，醫(yī)務(wù)人員之間的溝通應注意避免引起家屬或圍觀者的誤解。,,急診科?？谱o理規(guī)范,規(guī)范急診患者的運轉(zhuǎn)與交接，確?；颊叩玫竭B貫醫(yī)療服務(wù)。1.制定急危重癥患者轉(zhuǎn)運流程，熟練使用“轉(zhuǎn)運患者登記本”。2.準確評估患者病情，安排合適的轉(zhuǎn)運團隊及轉(zhuǎn)運工具，準備好儀器、物品及藥物。轉(zhuǎn)運前，提前通知科室或相關(guān)醫(yī)院的急診科做好

24、接收和搶救準備。3.轉(zhuǎn)運過程中，應盡可能保持原有監(jiān)測治療措施的連續(xù)性。密切觀察患者生命體征，預見性發(fā)現(xiàn)病情變化，進行及時處理，必要時請求支援。4.嚴格執(zhí)行交接班制度，認真做好床邊交接班，交班內(nèi)容包括主訴、初步診斷、生命體征、治療方案、檢查項目、使用藥物情況、各種管道是否通暢、皮膚及傷口情況等。,,急診科?？谱o理規(guī)范,嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度及流程，提高對危急值處置的有效性。1.有臨床“危急值”報告制度及流程。2.護士知曉“危急

25、值”報告制度及工作流程，并熟悉“危急值”的項目、數(shù)值范圍及臨床意義。3.接獲危急值報告的醫(yī)護人員應當完整、準確記錄患者身份識別信息、危急值內(nèi)容和報告者信息，按流程復核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告、處理，并做好記錄。,,急診科?？谱o理規(guī)范,加強職業(yè)安全防護，避免意外傷害發(fā)生。1.建立職業(yè)安全防護的制度與流程，配備符合防治職業(yè)危害的防護設(shè)施和個人使用的防護用品。2.定期組織職業(yè)安全防護的教育培訓及考核，護理人員知曉有關(guān)規(guī)定。

26、3.認真執(zhí)行職業(yè)安全防護制度，護理工作應穿戴適宜的防護用品，防護措施落實到位。4.院前急救時要有適當?shù)姆雷o物品，保障現(xiàn)場救援過程中的自身安全，盡可能避免受到現(xiàn)場環(huán)境的干擾和人身傷害。,,出診那些事,頸托,出診那些事,滑移墊,出診那些事,脊柱固定板,自帶藥輸注風險告知書,1.規(guī)避風險，保護了醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)院利益。2.不搞絕對主義，留有余地，在激烈的醫(yī)療市場中爭取了病源，留住了病人。,門診病歷的管理,,?？撇》N及時間節(jié)點管理,,影像共享,