觸目驚心慘痛案例

1、觸目驚心、慘痛案例,2011年3月2日四川彭州婦幼保健院產(chǎn)科護(hù)士長錯把酒精當(dāng)生理鹽水輸入產(chǎn)婦太粗心!2010年5月25日哈爾濱傳染病醫(yī)院17患兒誤輸過期藥免去院長、主管醫(yī)療副院長、護(hù)理部主任、責(zé)任科室主任及護(hù)士長等5人行政職務(wù),一名患者家屬出示的藥瓶上注明，該藥的生產(chǎn)廠家是江蘇晨牌藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)日期是2008年5月21日，有效期為2009年10月，藥物已經(jīng)過期了半年多,未嚴(yán)格執(zhí)行查對制度?。?觸目驚心、慘痛案例,2010年1月

2、7日西安交大一附院再出事故 病人手術(shù)被輸錯血患者O型血被輸入200cc的AB型血十余專家緊急搶救、醫(yī)院向公眾道歉、護(hù)士等直接責(zé)任人解除勞動合同、對直接責(zé)任科室手術(shù)室、血庫等負(fù)責(zé)人給予行政記過處分 2011年6月6日輸錯血醫(yī)院向病人道歉，倆當(dāng)事人停止工作一周長春市九臺市人民醫(yī)院患者治療腸梗阻，術(shù)后輸血20分鐘后，病情變化，經(jīng)積極搶救，脫離生命危險。事后發(fā)現(xiàn)，患者系B型血，而護(hù)士給他輸?shù)膮s是A型血,交大一附院黨委副書記馬辛格在媒體面

3、前，鞠躬向患者及其家屬道歉,不認(rèn)真執(zhí)行查對制度?。?觸目驚心、慘痛案例,將利多卡因錯當(dāng)作50%葡萄糖為產(chǎn)婦靜脈注射將“氯化鉀”當(dāng)作“氯化鈣”給病人靜脈推注致患者死亡將“鹽酸丁卡因”誤認(rèn)為是“普魯卡因”給病人作為麻醉用藥等將“普魯卡因”當(dāng)成“生理鹽水”輸給兒科患者錯將酒精當(dāng)成麻醉藥，做包皮手術(shù)時注進(jìn)男孩的陰莖將硫酸阿托品當(dāng)作地塞米松給病人靜脈推注，造成嚴(yán)重后果錯將 “杜冷丁10毫克” 看成100毫克，給嬰兒肌肉注射，結(jié)果嬰兒因

4、用藥過量中毒死亡┅┅,未嚴(yán)格執(zhí)行查對制度??！,觸目驚心、慘痛案例,將去甲腎上腺素加NS注入胃管的錯注入靜脈輸液，致患者出現(xiàn)高血壓危象將石蠟油注入胃管的錯誤注入靜脈輸液管將腦室引流管錯當(dāng)輸血管輸入血液將床頭柜上已使用過的葡萄糖瓶灌裝的自來水靜脈輸液給患者┅┅,不認(rèn)真執(zhí)行查對制度?。?觸目驚心、慘痛案例,新生兒被暖氣烤干、冷死暖箱中、缺氧高壓氧患者慘死艙中患者晚夜班病床上死亡，值班護(hù)士不知曉患者晚間遭綁架將甲產(chǎn)婦用的催產(chǎn)

5、素注射到乙產(chǎn)婦身上，造成乙產(chǎn)婦子宮強(qiáng)制性收縮，使胎兒窒息死亡給肺部感染患者的青霉素用到了支氣管哮喘患者的身上，造成過敏性休克死亡甲乙新生兒的手圈相互交叉標(biāo)錯，甲因救治無效死亡，錯通知家屬,未嚴(yán)格執(zhí)行值班交接班制度??！,觸目驚心、慘痛案例,用2%利多卡因注射液40ml為5歲小兒作局部浸潤麻醉清創(chuàng)手術(shù)。導(dǎo)致小兒死亡。5歲兒童2%利多卡因最大劑量不能超過5ml，而該患兒已注射近8倍的劑量，死亡定性局麻藥過量，定性為一級事故┅┅,不認(rèn)真執(zhí)

6、行查對制度??！,警鐘長鳴—嚴(yán)重醫(yī)院感染事件通報,１、關(guān)于深圳市婦兒醫(yī)院發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)院感染事件的通報２、衛(wèi)生部關(guān)于安徽省宿州市市立醫(yī)院惡性醫(yī)療損害事件的通報３、關(guān)于西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)院感染事件的通報４、關(guān)于山西省太原公交公司職工醫(yī)院、山西煤炭中心醫(yī)院血液透析感染事件的通報５、關(guān)于天津市薊縣婦幼保健院新生兒醫(yī)院感染事件的通報６、衛(wèi)生部關(guān)于安徽省霍山縣醫(yī)院血液透析患者感染丙肝事件的通報７、關(guān)于廣東省汕頭市潮陽區(qū)

7、谷饒中心衛(wèi)生院剖宮產(chǎn)患者手術(shù)切口感染事件的通報82歲老太太因治療膽囊炎住進(jìn)北京市平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，醫(yī)院感染了肺炎死亡。2011年6月23日平谷法院當(dāng)庭宣判，判決醫(yī)院賠償20萬余元,醫(yī)療差錯讓全球頭疼?。?！ 2009-04-26 12:07:30　來源: 環(huán)球時報(北京),美國最新的一項調(diào)查顯示，在美國成年患者中，僅55%接受了有科學(xué)依據(jù)的治療，說明45%的醫(yī)療行為存在差錯 一次錯誤的代價可能就是一條生命！誰能保證一輩子不犯錯！人

8、總會犯錯的，醫(yī)生也是人。問題關(guān)鍵在于，醫(yī)生為何會犯錯？哈佛醫(yī)學(xué)院副教授肯思桑茲指出：“不必懷疑醫(yī)務(wù)人員是否具有奉獻(xiàn)精神，而應(yīng)檢討我們的制度、體系是否可靠。”肯思桑茲強(qiáng)調(diào)，“建立可靠高效的醫(yī)療系統(tǒng)，才能讓醫(yī)療可靠性從90%提高到99%,英國去年57個病人被錯誤手術(shù) 政府暫停撥款示懲罰,據(jù)英國《每日郵報》10月8日報道，英國全國病人安全機(jī)構(gòu)（NPSA）當(dāng)天公布了一個令人震驚的醫(yī)療事故數(shù)據(jù)，去年共有57個病人被實施了錯誤的身體部位手術(shù)

9、這意味著這些醫(yī)療手術(shù)是在錯誤的肢體、器官甚至是錯誤的人身上完成的。英國政府表示，2009至2010年度出現(xiàn)的這57例“錯誤部位手術(shù)”根本不應(yīng)發(fā)生總體而言，英國去年共有111起“絕不該發(fā)生的醫(yī)療事故”。排在“錯誤部位手術(shù)”后面的醫(yī)療事故是錯誤放置醫(yī)療飼管，共有41起。把飼管直接插入呼吸道進(jìn)行喂食會給病人帶來很大危險。NPSA同時表示，去年收集數(shù)據(jù)的方法與往年都不同，因此無法比較,英國去年57個病人被錯誤手術(shù) 政府暫停撥款示懲罰,英國衛(wèi)

10、生部當(dāng)天還提議擴(kuò)大“絕不該發(fā)生的醫(yī)療事故”的范圍，包括手術(shù)后把醫(yī)療器械和紗布留在患者體內(nèi)，弄錯化學(xué)療法的順序，因輸錯血型導(dǎo)致死亡或傷害，從沒設(shè)置安全措施的窗戶摔下導(dǎo)致死亡，例如精神病院的窗戶。只要醫(yī)院一出現(xiàn)類似的醫(yī)療事故，政府撥款就有可能被暫時取消英國衛(wèi)生部國務(wù)大臣伯恩斯（Simon Burns）表示：“不安全的醫(yī)療是不能容忍的。我們要進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)療事故的范疇，包括那些可以預(yù)防，永遠(yuǎn)不應(yīng)在英國國民健康保險制度下出現(xiàn)的事情。通過暫停付款

11、方式，我們要引進(jìn)清晰的約束機(jī)制，就像對品質(zhì)優(yōu)良的醫(yī)療服務(wù)我們要有透明的獎勵機(jī)制一樣?！庇鴩窠】当ｋU機(jī)構(gòu)高級官員布魯斯稱：“沒人想要這些事故，所以說只要有這種事發(fā)生，我們就不付醫(yī)院錢。這將會給醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)人發(fā)出一個強(qiáng)烈的信號，他們必須知錯就改?！?中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院護(hù)理部 黃金2011年6月,加強(qiáng)安全防范 保障患者安全,內(nèi) 容 提 要,患者安全的概念及國內(nèi)外現(xiàn)狀住院患者常見的不安全因素我院目前患者安全管理面臨的挑

12、戰(zhàn)保障患者安全的舉措,,一、患者安全的概念,患者安全（Patient Safety）是指病人在接受醫(yī)療護(hù)理過程中避免由于意外而導(dǎo)致的不必要傷害,,患者安全的現(xiàn)狀,美國、英國和澳大利亞的調(diào)研結(jié)果表明，醫(yī)院住院患者的病人安全事故(診斷、治療和護(hù)理的不良事件)的發(fā)生率高達(dá)3.7％-16.6％美國，45%的醫(yī)療行為存在差錯（2009年4月26日環(huán)球時報）英國，2010年共有57個病人被實施了錯誤的身體部位手術(shù)中國，雖未準(zhǔn)確記錄醫(yī)療差錯的

13、數(shù)量，但按2004年入院患者6669萬人推算，每年可能發(fā)生醫(yī)療不良事件至少有233萬例 成千上萬的患者接受錯誤治療、輸入不安全的血液以及服用偽劣藥品而留下后遺癥、傷殘，甚至死亡,,二、患者常見的不安全因素,,,病人不安全因素,美國醫(yī)院聯(lián)合評審委員會（JCAHO）對1995年1月至2005年12月3548例嚴(yán)重醫(yī)療不良事件的調(diào)查分析：,調(diào)查對象：300床以上，218家醫(yī)院，11000位護(hù)士,日本醫(yī)療幾近錯失（near misse

14、s)統(tǒng)計,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,10位患者中有一位病人受到可預(yù)防的傷害,保障病人安全是全球性的研究課題,三、我院目前患者安全管理面臨的挑戰(zhàn),與醫(yī)院硬件相關(guān)方面醫(yī)院規(guī)模大、?？崎T類多、治療護(hù)理項目多、聯(lián)系溝通部門及環(huán)節(jié)多大型綜合性醫(yī)院，疑難重癥病人多，治療護(hù)理措施復(fù)雜，護(hù)理技術(shù)含量或難度大教學(xué)醫(yī)院，開展新技術(shù)項目多，治療護(hù)理新技術(shù)多，熟悉掌握難以斷定醫(yī)院樓棟不連續(xù)、布局零亂，診查地點分散院內(nèi)大興土木建設(shè)，多條交通

15、要道改道,,三、我院目前患者安全管理面臨的挑戰(zhàn),醫(yī)療服務(wù)運行狀態(tài)及安全管理相關(guān)全民醫(yī)保，住院病人增加，不能拒收病人，單元過度加床高新技術(shù)的廣泛應(yīng)用缺乏規(guī)范化管理不合理用藥，尤其是濫用抗生素，以及醫(yī)院感染、注射、血液等安全隱患問題有效的不良事件報告、監(jiān)測和評價系統(tǒng)欠健全完善,,三、我院目前患者安全管理面臨的挑戰(zhàn),與護(hù)理人員相關(guān)方面護(hù)士總數(shù)大，人員數(shù)量多單元護(hù)士人手相對緊張（產(chǎn)休、病休等）與病人接觸機(jī)會最多，連續(xù)性、動態(tài)性、直

16、接性、具體性護(hù)理服務(wù)流程多、細(xì)節(jié)多年輕人多，輪科護(hù)士，經(jīng)驗不足個別護(hù)士安全和法律意識淡薄、服務(wù)意識欠佳、責(zé)任心不強(qiáng),,三、我院目前患者安全管理面臨的挑戰(zhàn),與護(hù)理人員相關(guān)方面進(jìn)修護(hù)士省?？婆嘤?xùn)班護(hù)士臨床實踐聯(lián)盟醫(yī)院護(hù)士短期跟班實習(xí)護(hù)生、學(xué)校來源、學(xué)歷層次,,三、我院目前患者安全管理面臨的挑戰(zhàn),與患者相關(guān)方面患者就醫(yī)知情權(quán)、參與權(quán)和選擇權(quán)等保證，維權(quán)意識增強(qiáng)生活水平提高，保健意識增強(qiáng)，健康需求增加，對醫(yī)療護(hù)理服務(wù)期望日益提

17、高,,四、保障患者安全的舉措,采取一切能夠降低患者在住院過程中發(fā)生不良事件危險的措施和過程遵守職業(yè)道德，履行職業(yè)操守學(xué)習(xí)法律法規(guī)，提高法律意識加強(qiáng)三基訓(xùn)練，提高服務(wù)能力嚴(yán)格執(zhí)行制度，杜絕不良事件注重安全督查，落實患者安全目標(biāo)加強(qiáng)防范，健全預(yù)警報告機(jī)制,,《護(hù)士守則》護(hù)士職業(yè)道德規(guī)范護(hù)士行為規(guī)范護(hù)士素質(zhì)要求,（一）遵守職業(yè)道德，履行職業(yè)操守,,《護(hù)士守則》中華護(hù)理學(xué)會2008年5月下發(fā)第一條 護(hù)士應(yīng)當(dāng)奉行救死扶傷的

18、人道主義精神，履行保護(hù)生命、減輕痛苦、增進(jìn)健康的專業(yè)職責(zé)。第二條 護(hù)士應(yīng)當(dāng)對患者一視同仁，尊重患者，維護(hù)患者的健康權(quán)益。第三條 護(hù)士應(yīng)當(dāng)為患者提供醫(yī)學(xué)照顧，協(xié)助完成診療計劃，開展健康指導(dǎo)，提供心理支持。第四條 護(hù)士應(yīng)當(dāng)履行崗位職責(zé)，工作嚴(yán)謹(jǐn)、慎獨，對個人護(hù)理判斷及執(zhí)業(yè)行為負(fù)責(zé)。第五條 護(hù)士應(yīng)當(dāng)關(guān)心愛護(hù)患者，保護(hù)患者的隱私。第六條 護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者的生命安全受到威脅時，應(yīng)當(dāng)積極采取保護(hù)措施。第七條 護(hù)士應(yīng)當(dāng)積極參與公共

19、衛(wèi)生和健康促進(jìn)活動，參與突發(fā)事件時的醫(yī)療救護(hù)。第八條 護(hù)士應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高執(zhí)業(yè)能力，適應(yīng)醫(yī)學(xué)科學(xué)和護(hù)理專業(yè)的發(fā)展。第九條 護(hù)士應(yīng)當(dāng)積極加入護(hù)理專業(yè)團(tuán)體，參與促進(jìn)護(hù)理專業(yè)發(fā)展的活動。第十條 護(hù)士應(yīng)當(dāng)與其他醫(yī)務(wù)工作者建立良好關(guān)系，密切配合、團(tuán)結(jié)協(xié)作。,遵守職業(yè)道德，履行職業(yè)操守,,（二）學(xué)習(xí)法律法規(guī)，提高法律意識,全國人大（人大常委會）制定頒布的法律文件 《藥品管理法》、《食品衛(wèi)生法》、《傳染病防治法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等以及

20、國家民法通則、刑法等法律中的相關(guān)規(guī)定行政法規(guī)國務(wù)院制定頒布的規(guī)范性文件《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《血液制品管理條條例》、《傳染病防治法實施細(xì)則》、《醫(yī)療事故處理條例》等部門規(guī)章衛(wèi)生部或衛(wèi)生部與有關(guān)部委聯(lián)合制定發(fā)布的具有法律效力的規(guī)范性文件，在全國范圍內(nèi)有效，其效力低于法律、法規(guī)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實施細(xì)則》、《全國醫(yī)院工作條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《護(hù)士條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》等《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院感染管理規(guī)

21、范》、《消毒供應(yīng)室驗收標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷和治療儀器應(yīng)用規(guī)范》等各醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行制定的對本單位醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療、護(hù)理、檢驗、醫(yī)技診療及醫(yī)用物品供應(yīng)等各項工作應(yīng)遵守的診療規(guī)范、常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程、工作制度等,,１、醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范（全文）２、中華人民共和國傳染病防治法３、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法４、護(hù)士條例５、艾滋病防治條例６、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例７、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實施細(xì)則８、醫(yī)療廢物管理條例

22、９、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法10、醫(yī)院感染管理辦法11、消毒管理辦法,醫(yī)院感染相關(guān)處罰規(guī)定節(jié)選,（三）加強(qiáng)三基訓(xùn)練，提高服務(wù)能力,基本理論、基本知識、基本技能訓(xùn)練及時了解專業(yè)發(fā)展動態(tài)，不斷更新自我專業(yè)知識扎實，不斷積累豐富臨床經(jīng)驗，培養(yǎng)敏銳的觀察力，及時預(yù)測和發(fā)現(xiàn)病情變化熟練掌握各項操作技術(shù)，練就精湛的技術(shù),,（四）嚴(yán)格執(zhí)行制度，杜絕不良事件,護(hù)理基本制度護(hù)理核心制度分級護(hù)理制度值班交接班制度查對制度給藥注射“三

23、查八對一注意”醫(yī)生工作站上線，仍須執(zhí)行班班查對、每周總查對搶救制度┅┅,,（五）加強(qiáng)安全督查，落實患者安全目標(biāo),三級安全質(zhì)量督查護(hù)士長堅持一日五查人人參與安全管理CHA患者安全目標(biāo)（中國醫(yī)院協(xié)會提出）目標(biāo)一：嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性目標(biāo)二：提高用藥安全目標(biāo)三：嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑目標(biāo)四：嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤目標(biāo)五：嚴(yán)格執(zhí)行手

24、衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制的基本要求目標(biāo)六：建立臨床實驗室“危急值”報告制度目標(biāo)七：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生目標(biāo)八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生目標(biāo)九：主動報告醫(yī)療安全（不良）事件目標(biāo)十：鼓勵患者參與醫(yī)療安全,,《患者安全目標(biāo)》,1. 嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高患者身份識別的準(zhǔn)確性 嚴(yán)格執(zhí)行患者身份識別制度在標(biāo)本采集、給藥或輸血等各類診療活動前，應(yīng)至少同時使用兩種患者識別方法，禁止僅用房間或床號作為識別的依據(jù),,,,目標(biāo)：身份識別,在

25、實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，實施者親自與(患者或家屬)溝通，確保對正確的患者實施正確的操作在各關(guān)鍵流程中，有對患者準(zhǔn)確性識別的具體措施、交接程序與記錄文件使用腕帶識別,,《患者安全目標(biāo)》（續(xù)）,2. 提高用藥安全 診療區(qū)藥柜內(nèi)的藥品存放、使用、限額、定期檢查應(yīng)有相應(yīng)的規(guī)范存放毒、劇、麻醉藥應(yīng)符合法規(guī)要求，嚴(yán)格管理和登記,,目標(biāo)：用藥安全,-- 有誤用風(fēng)險的藥品管理制度/規(guī)范高濃度電解質(zhì)制劑、肌肉松弛劑與細(xì)胞毒化等高危藥品，必

26、須單獨存放，且有醒目標(biāo)志臨床醫(yī)護(hù)人員對藥名、劑型或外觀等相似或相近的藥品具有識別技能藥學(xué)部門應(yīng)定期提供識別技能的培訓(xùn)與警示信息，規(guī)范藥品名稱和縮寫標(biāo)準(zhǔn),,目標(biāo)：用藥安全,病區(qū)藥柜內(nèi)的注射藥、內(nèi)服藥與外用藥應(yīng)嚴(yán)格分開放置所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時都應(yīng)有嚴(yán)格核對程序，且有簽字證明在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌,,目標(biāo)：用藥安全,進(jìn)一步完善輸液配伍的安全管理，確認(rèn)藥物有無配伍禁忌，控制輸液速度，預(yù)防輸液反

27、應(yīng)病區(qū)建立藥物使用后不良反應(yīng)的觀察制度和程序，醫(yī)師、護(hù)士知曉并能執(zhí)行，有文字證明藥師為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)指導(dǎo),,ISMP’s List of High-alert Medications. http://www.ismp.org/Tools/highalertmedications.pdf,《患者安全目標(biāo)》（續(xù)）,3. 建立與完善特殊情況下醫(yī)務(wù)人員有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑 在通常情況下，護(hù)士

28、不得執(zhí)行口頭或電話通知的醫(yī)囑或檢驗數(shù)據(jù)對危重患者緊急搶救的特殊情況下，口頭臨時醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生復(fù)述，在執(zhí)行時實施雙重檢查，事后準(zhǔn)確記錄,,目標(biāo)：有效溝通,在接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其他重要的檢驗結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整地記錄檢驗結(jié)果和報告者的姓名與電話，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)后方及時報告醫(yī)師,,《患者安全目標(biāo)》（續(xù)）,4. 建立臨床實驗室“危急值”報告制度 臨床實驗室應(yīng)根據(jù)所在醫(yī)院提供服務(wù)能力和對象，針對報告途徑、重點對象、

29、報告題目等制定出適合本單位的“危急值”報告制度準(zhǔn)確、及時向醫(yī)師報告 “危急值”,,《患者安全目標(biāo)》（續(xù)）,5. 嚴(yán)防手術(shù)患者、部位及術(shù)式錯誤 按制度規(guī)范，術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)部位做“標(biāo)示”，并主動邀請患者參與認(rèn)定，避免錯誤的病人、錯誤的部位、實施錯誤的手術(shù),,目標(biāo)：手術(shù)安全,病區(qū)與手術(shù)室交接核查：確認(rèn)術(shù)前準(zhǔn)備已完成，所需文件資料與物品（如病歷、影像資料、術(shù)中特殊用藥等）均已準(zhǔn)備妥當(dāng)在麻醉、手術(shù)開始實施前時刻，實施“暫?！背绦?，由

30、手術(shù)者、麻醉師、手術(shù)/巡回護(hù)士三方查對，三方核對確認(rèn)后，方可開始實施麻醉、手術(shù),,《患者安全目標(biāo)》（續(xù)）,6.嚴(yán)格執(zhí)行手部衛(wèi)生，符合院感要求貫徹并落實醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)范，配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施,,目標(biāo)：院感控制,,醫(yī)務(wù)人員在以下6種情況下必須洗手或進(jìn)行手消毒接觸患者前后摘除手套后進(jìn)行侵入性操作前接觸患者體液、排泄物、黏膜、破損皮膚或傷口敷料后從患

31、者不清潔的身體部位轉(zhuǎn)到清潔的部位直接接觸、接近患者的無生命物體（包括醫(yī)療器械）后,目標(biāo)：院感控制,,醫(yī)護(hù)人員在任何臨床操作過程中嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性使用合格的無菌醫(yī)療器械（器具、耗材）有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應(yīng)遵循醫(yī)院感染控制的基本要求手術(shù)后的廢棄物處理，應(yīng)遵循醫(yī)院感染控制的基本要求,《患者安全目標(biāo)》（續(xù)）,7. 防范與減少患者跌倒事件發(fā)生建立跌倒報告與傷情認(rèn)定制度和程序認(rèn)真實施有效的跌倒防范制度與措施配

32、備充足的護(hù)理人力資源,,《患者安全目標(biāo)》（續(xù)）,8. 防范與減少壓瘡發(fā)生建立壓瘡風(fēng)險評估與報告制度。認(rèn)真實施有效的壓瘡防范制度與措施。有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范實施措施,,《患者安全目標(biāo)》（續(xù)）,9. 鼓勵主動報告醫(yī)療安全（不良）事件積極倡導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員主動報告不良事件，建立鼓勵醫(yī)務(wù)人員主動報告的制度與機(jī)制參與《中國醫(yī)院協(xié)會》自愿、非處罰性的不良事件報告系統(tǒng),,目標(biāo)：主動報告,醫(yī)院有建立良好醫(yī)療安全文化的氛圍，提倡非處罰性、不針對個人的

33、方式，鼓勵員工積極報告威脅病人安全的不良事件具體案例將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理系統(tǒng)、運行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對性的持續(xù)改進(jìn)每年至少有2個典型案例進(jìn)行醫(yī)院層面的醫(yī)療安全改進(jìn)分析及具體實施方案,,《患者安全目標(biāo)》（續(xù)）,10. 鼓勵患者參與醫(yī)療安全針對患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案的理解與選擇主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是在患者接受手術(shù)（或有創(chuàng)性操作）前和藥物治

34、療時,,目標(biāo)：患者參與,教育患者在就診時提供真實病情、真實信息，并告知其對診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性公開本院接待患者投訴的主管部門，投訴的方式和途徑,,（五）加強(qiáng)防范，健全預(yù)警報告機(jī)制,安全_預(yù)防為主主動報告醫(yī)療安全（不良）事件，提高從錯誤中吸取教訓(xùn)的能力提高預(yù)測失誤的能力，熟練掌握和使用應(yīng)急事件處理預(yù)案，降低風(fēng)險和損害及時糾偏糾錯，持續(xù)改進(jìn)和提高,,護(hù)理質(zhì)量和安全是醫(yī)院的生命線如臨深淵，如履薄冰,整形醫(yī)生太追求完美

35、手術(shù)出差錯竟上吊自殺2011-6-23 來源：半島網(wǎng)-城市信報,里丁從21歲時就從醫(yī)，一直對自己要求嚴(yán)格，幾乎事事要求完美。2010年底，里丁被英國醫(yī)療系統(tǒng)評為“優(yōu)秀醫(yī)生”，每年能獲得此殊榮的人為數(shù)不多他是個完美主義者，他對自己的要求實在嚴(yán)得離譜。他被病人投訴的幾率幾乎為零今年六月初， 45歲的亞歷山大里丁里丁給一名女士做了一個面部小手術(shù)，一周后，該女子到醫(yī)院復(fù)診時向里丁抱怨面部疼痛，這讓她失眠一周。接到患者的抱怨，里丁誠懇地道了歉

36、，承認(rèn)自己在處理傷口時存在失誤，還把所有責(zé)任都攬在了自己身上，盡管同事安慰他說每個手術(shù)都會伴隨疼痛。6月15日早晨在自家后院的車庫上吊自殺里丁自殺后，他的同事向警方提供線索稱，頭一天里丁還喋喋不休地責(zé)怪自己手術(shù)不力，給患者帶來痛苦，他不斷表示不能原諒自己,,人命關(guān)天責(zé)任重于泰山醫(yī)乃仁術(shù)健康所系，生命相托,謝 謝！,護(hù)理差錯原因多為流程不科學(xué)發(fā)布日期：2011-05-09信息來源：健康報,很多錯誤重復(fù)發(fā)生，根本的原因在于護(hù)理管

37、理的方式及護(hù)理管理系統(tǒng)存在問題，現(xiàn)有的差錯上報系統(tǒng)缺乏對差錯資料的分析和利用。在差錯發(fā)生后，應(yīng)該通過系統(tǒng)分析事件，完善環(huán)節(jié)流程，消除護(hù)理安全系統(tǒng)疏漏，提高護(hù)士的警覺性，不讓類似事件再現(xiàn)，而不是單純地評價差錯的危害。因此，在多數(shù)情況下，我們需要改進(jìn)的是護(hù)理流程，而不是護(hù)士。如果所有的護(hù)理環(huán)節(jié)都有相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)化的科學(xué)流程，我們所有的護(hù)理活動均會有序進(jìn)行，錯誤的發(fā)生率就會變小,護(hù)理差錯原因多為流程不科學(xué)發(fā)布日期：2011-05-09信息來源：健

38、康報,樹立反向典型弊端多　　與差錯事故有關(guān)的人成為反向典型，只能導(dǎo)致越來越多的人隱瞞差錯事故。與差錯有關(guān)的護(hù)士成為反向典型，被訓(xùn)斥、被處罰、被曝光等，這些做法產(chǎn)生的主要弊端是：其一，管理者認(rèn)為錯誤主要是護(hù)士個人原因引起的，將個人的錯誤與整個系統(tǒng)的問題隔離開來，并不重視對系統(tǒng)問題的分析和改進(jìn)，即使懲處了錯誤的護(hù)士，同樣的錯誤可能會再次發(fā)生，這種現(xiàn)象在各家醫(yī)院都存在。其二，犯錯誤的護(hù)士因害怕受責(zé)備或羞辱，有可能將可以隱瞞的錯誤都隱瞞下來，

39、只得報告那些不得不報告的事件，這樣使相關(guān)部門或管理者失去了從差錯中進(jìn)行學(xué)習(xí)的機(jī)會。　　呼吁創(chuàng)造安全的護(hù)理文化，應(yīng)用系統(tǒng)觀來對護(hù)理差錯進(jìn)行管理，弄清護(hù)理系統(tǒng)出了什么問題，以及為什么出現(xiàn)這些問題而導(dǎo)致護(hù)士會犯錯誤，這樣才有利于減輕與差錯事故有關(guān)人員的恥辱，識別和糾正與護(hù)理工作有關(guān)聯(lián)的系統(tǒng)問題。這些問題包括護(hù)理工作環(huán)境中的各種因素，主要為組織管理上的不當(dāng)，如字跡模糊的醫(yī)囑、名字或包裝相似的藥物、有潛在危險的藥物、查對制度不健全等。有研究表明

40、，人力資源不足、過渡工作會影響醫(yī)務(wù)人員的判斷力和工作表現(xiàn)，這種現(xiàn)象在護(hù)理工作中的表現(xiàn)尤為突出。　　因此，筆者認(rèn)為，建立護(hù)理差錯管理辦法，首先,要弄清發(fā)生的原因，以便從源頭上杜絕錯誤，從系統(tǒng)的角度制定防范措施；其次，必須完善報告渠道，建立科學(xué)的護(hù)理差錯報告系統(tǒng)；再次，應(yīng)實行獎懲并行，側(cè)重獎勵，對杜絕差錯者應(yīng)正性激勵，對差錯當(dāng)事人應(yīng)酌情從輕處罰；最后，最必要的一點就是要完善護(hù)理程序與標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程，通過環(huán)節(jié)上的設(shè)置來減少錯誤的發(fā)生，并通過