[學習]惡性心律失常的識別與處理

1、惡性心律失常的識別與處理,一病區(qū) 上官麗仙,惡性心律失常概述及分類,概述：能在短時間內引起嚴重血流動力學障礙，導致患者暈厥甚至猝死的心律失常。它是根據心律失常的程度及性質分類的一種嚴重心律失常，也是一種需要緊急處理的心律失常。分類：快速型心律失常 嚴重的緩慢型心律失常,快速型心律失常,持續(xù)性室性心動過速心室撲動心室顫動預激綜合征伴心房顫動,嚴重的病態(tài)竇房結綜合癥高度或III度房室傳導阻滯,嚴重的緩慢型心律失常

2、,惡性心律失常的病因和誘因,1、器質性心臟病 2、急性心肌梗死 3、嚴重心力衰竭 4、急性心肌炎 5、電解質紊亂主要是低血鉀或高血鉀 6、抗心律失常藥物 7、心肺復蘇后綜合癥 8、急性中毒 9、感染10、ARDS、MODS,心電圖：3個或以上的室早連續(xù)出現；QRS寬大畸形，時間≧0.12″，有繼發(fā)性ST-T改變；心室率通常為100~250次/分，整齊；房室分離；心室奪獲和室性融合波；通常發(fā)作突然開始,室性心

3、動過速,室性心動過速,多形性室速尖端扭轉型室速紊亂性室速心率逐漸加快有蛻變?yōu)槭翌澋氖宜傩穆蔬^快（＞230次/分）的持續(xù)性單形性室速,單形性室速,多形性室速,心電圖上QRS波群形態(tài)多變,尖端扭轉型室速,1.QRS波群振幅和方向每隔3～10個心搏環(huán)等電位線扭轉；2.發(fā)作時QRS頻率160 ～ 280bpm；3.基礎心率時大多有QT間期延長傾向,心室撲動心室顫動,1.QRS及ST-T無從分辨2.室撲，勻齊、連續(xù)粗大波動，頻率約1

4、50～250 bpm3.室顫，混亂波動，頻率約250～500bpm,,心室率快而不規(guī)則，常達200 bpm以上，QRS波群寬大畸形,預激綜合癥合并房顫,嚴重的緩慢性心律失常,過緩的交界性逸搏心律并不齊,① P波與QRS波各自有自身的節(jié)律，互不相關② P波頻率快于QRS波頻率③ 心室起搏點在阻滯部位下方，QRS可正?；蚧?——Ⅲ度房室傳導阻滯,嚴重的緩慢性心律失常,竇性停搏,P波：正常之P波會在竇

5、性節(jié)律中出現，但卻消失于竇性停止的心律失常中沒有P波出現時便沒有P－R間段 ,沒有QRS波群心率：一般是正常的，但也有過慢的情況,惡性心律失常的急診治療,考慮的問題： ——是否伴有器質性心臟病？ ——是否存在心肌缺血或心功能不全？ ——是否存在誘發(fā)因素？處理的原則： ——基礎疾病，基礎狀態(tài)和誘發(fā)因素的處理 ——循征醫(yī)學的證據 ——相應指南的建議 ——與具體患者的情況相結合

6、處理心律失常不能只著眼于心律失常本身,惡性心律失常的急診治療,目的：終止心律失常（盡可能短時間內）恢復血流動力學穩(wěn)定治療原發(fā)疾病及誘因,,惡性心律失常的急診治療,方法,惡性心律失常的急診治療,室撲、室顫和無脈搏室速：心肺復蘇首先進行心肺復蘇+電除顫時機是關鍵；成功電除顫取決于從心律失常發(fā)生到行首次電除顫治療的時間，每延遲除顫1分鐘，復蘇成功率下降7-10%，超過10分鐘，除顫成功可能性極小。電除顫不成功，改善通氣，應用抗心律

7、失常藥物首選胺碘酮,單形性室速,血流動力學不穩(wěn)：同步直流電復律（200～300J） 血流動力學穩(wěn)定：藥物治療 1.胺碘酮： 2.普魯卡因胺 3.索他洛爾 4.利多卡因,首次負荷劑量：1.5-2.5mg/Kg稀釋后于10分鐘內緩慢靜注，可重復，直到總量達9mg/Kg。維持劑量：1.0-1.5mg/min 6小時后減量至0.5mg/min，24小時總量可達20

8、mg/Kg。 起效時同時開始口服制劑。,胺碘酮：,多形性室速,血流動力學不穩(wěn)：按室顫處理血流動力學穩(wěn)定：有無QT間期延長有QT間期延長： 1. 補鉀、補鎂（1-2g稀釋后靜注，繼以1-8mg/min持續(xù)靜點）。 2.臨時起搏：適用于心動過緩和長間歇導致的尖端扭轉型室速 3.異丙腎上腺素：可作為起搏前的臨時治療措施，不適用于缺血性心肌病及高血壓、左室肥厚的病人。 方法：1-4 μg/min，靜滴，隨

9、時調整劑量，使心室率維持在90-110次/分之間。無QT間期延長：糾正病因和誘因,預激并房顫者,心房激動沿房室旁道前傳，心室率快而不規(guī)則，常達200bpm以上，QRS波群異常。當平均預激性RR間期≤250ms或最短預激性RR間期≤180ms時，患者易發(fā)生嚴重血流動力學改變或蛻變?yōu)槭翌潱Q為高危預激綜合征。治療：抑制旁道傳導，控制室率；改變心房肌不應期和傳導速度，終止房顫,預激并房顫者,藥物：胺碘酮 普魯帕酮

10、 普魯卡因酰胺 高危預激綜合征和藥物治療不佳者，直流電復律,惡性緩慢型心律失常急診處理,藥物治療 阿托品0.5~1 mg+5%GS10 ml靜脈推柱 （注意：伴有青光眼患者禁用，前列腺肥大患者、妊娠及哺乳婦女慎用）。 異丙腎上腺素0.5~5μg靜脈泵（或滴）入 （注意：對伴有心絞痛、心肌梗塞、甲狀腺功能亢進、嗜鉻細胞瘤患者禁用）。安置臨時（或永久）

11、人工心臟起搏器治療原發(fā)疾病和誘因,惡性緩慢型心律失常急診處理,藥物治療 阿托品0.5~1 mg+5%GS10 ml靜脈推柱 （注意：伴有青光眼患者禁用，前列腺肥大患者、妊娠及哺乳婦女慎用）。 異丙腎上腺素0.5~5μg靜脈泵（或滴）入 （注意：對伴有心絞痛、心肌梗塞、甲狀腺功能亢進、嗜鉻細胞瘤患者禁用）。安置臨時（或永久）人工心臟起搏器治療原發(fā)疾病和誘因,電風暴,

12、定義：24小時內發(fā)生3次或以上的室速或室顫，每次持續(xù)≥30秒，間隔≥5分鐘，多有血流動力學異常。緊急處理要點：1.轉入CCU；2.給予心臟裝置重新程控；3.糾正潛在問題，如缺血、電解質紊亂、致心律失常藥等4.給予β受體阻滯劑、胺碘酮等抗心律失常治療；5.機械性血流動力學支持；6.神經調節(jié)治療（如胸椎硬膜外麻醉、心臟交感神經切除術）;7.導管消融術；8.左室輔助裝置或心臟移植。,惡性心律失常小結,快速型、緩慢型寬QRS

13、波的鑒別診斷血流動力學穩(wěn)定與否 快速型：不穩(wěn)：電復律 穩(wěn)定：藥物 緩慢型：藥物/臨時起搏器,,,惡性心律失常的護理,護理評估 健康史 癥狀與體征 輔助檢查 心理社會評估,惡性心律失常的護理,（一）健康史1.評估病人的心律失常是何種因素引起a.新陳代謝需要量的增加 例如飲酒，情緒激動，劇烈運動等b.血容量的突然減少 例如：失血性休克c.全身性的感染d.

14、藥物的副作用 例如：洋地黃中毒e.電解質紊亂f.心臟本身疾病 例如：冠心病 風心病 心肌病 充血性心衰g.其他系統(tǒng)疾病 例如：甲亢 呼衰導致的嚴重低氧血癥h.機械性刺激 例如：開胸手術 氣管插管等,,（二）癥狀和體征 護士應注意觀察和詢問心律失常引起的癥狀的程度，持續(xù)的時間及給病人日常生活帶來的影響。 1.心悸 、心跳脫漏感 2.頭暈 、乏力 、黒蒙 、暈厥 3.胸悶 、胸痛 、

15、心絞痛 4.呼吸困難 5.脈搏短絀 6.血栓栓塞的癥狀 7.血壓下降 8.摸不到脈搏 、心跳停止、 意識喪失,,（三）輔助檢查1.心電圖檢查2.持續(xù)的心電監(jiān)測3.特殊檢查：Hotler 食道內心電圖 食道調博檢查 心內心電圖檢查4.實驗室檢查：血氣分析 血清電解質 心肌酶測定 血清藥物濃度,,(四）心理社會評估 護士除了評估病人焦慮，恐懼與挫折程度外，還應評估病

16、人的應激能力和自我認同障礙等問題。,,護理措施 心電監(jiān)測 生命體征的觀察 電復律和電除顫 應用抗心律失常藥物的護理 基礎護理 心理護理 健康教育,,心電監(jiān)護　 護士應具有高度的責任感及較高的心電專業(yè)知識,能準確識別各種心律失常表現,對心律失常的高發(fā)時間、特點進行預見性護理,減少或避免猝死的發(fā)生。對已經發(fā)生或可能發(fā)生的心律失常進行24h連續(xù)心電監(jiān)護,觀察并記錄心率、心律變

17、化。在監(jiān)測過程中要重視惡性心律失常的預警信號。當發(fā)生多源性室性早搏、頻發(fā)成對室性早搏，Q-T間期較長、陣發(fā)室速、扭轉型室速、低血鉀、高度心動過緩、房室傳導阻滯等應引起高度重視。,RonT現象,,生命體征變化觀察　 連續(xù)心電監(jiān)護的同時,嚴密觀察生命體征變化及臨床表現,并詳細記錄。在護理過程中重視患者主訴。當患者原有癥狀發(fā)生改變或有新的癥狀出現時,應提高警惕性。在出現惡性心律失常時,病人多有疲乏、胸悶、眩暈、氣促等癥狀,嚴重者出現休克

18、、呼吸困難、暈厥,甚至發(fā)生室撲、室顫而猝死。因此,一旦病人出現上述癥述,應立即通過心電監(jiān)護觀察加以證實,并積極做好預防措施,控制病情進一步發(fā)展。,,電復律和電除顫　 對房顫、 房撲 、室上性心動過速單形 、室性心動過速等心律失常，若藥物療效不佳,應積極考慮施行同步電復律。如心室撲動、心室顫動一旦出現,心臟立即喪失排血功能,循環(huán)處于停頓狀態(tài)。因此應立即施行非同步電除顫。在電除顫的同時,要進行有效地心肺復蘇,以提高除顫的成功率。由

19、于除顫需爭分奪秒,對預測可能出現惡性心律失常的病人,應將除顫器放置床旁,并經常檢查、充電,以保證性能良好,隨時使用。,,應用抗心律失常藥物的護理　 正確按醫(yī)囑使用抗心律失常藥物。用藥過程中,注意心率、心律變化及藥物的療效、副作用及藥物的致心律失常作用等。如:胺碘酮具有擴張冠狀動脈、改善冠脈循環(huán)及減少心肌耗氧量的作用,對于室性或室上性快速性心律失常有一定的療效,臨床上較常用。靜脈注射可導致血壓下降、心源性休克及心功能不全、靜脈炎等

20、。因此臨床上注意控制用藥濃度及速度,密切觀察生命體征變化,注重患者主訴。,,心理護理　 當發(fā)生惡性心律失常時,病人一般多有焦慮、恐懼心理,應及時與病人溝通,進行心理疏導,讓其適時地釋放心理壓力,并提供家庭及社會支持,使病人達到最佳心理狀態(tài),樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。,,基礎護理　 做好生活護理,保持病室安靜、整潔。并避免勞累、寒冷、飽餐、失眠、排便用力等不良誘因。通過對癥護理,有效地降低惡性心律失常的發(fā)生率。,,健康教育