乙型肝炎病毒母嬰阻斷指南

1、乙型肝炎病毒母嬰傳播預防,臨床指南（第1版）,中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學紐,乙型肝炎病毒（hepatitis B virus, HBV）感染的主要診斷依據(jù)是HBsAg陽性。母嬰傳播是我國慢性HBV感染的主要原因，故強調(diào)對嬰幼兒的預防。所有孕婦均需產(chǎn)前篩查乙型肝炎血清學標志物（俗稱乙肝兩對半），如果孕婦HBsAg陽性，其新生兒是感染HBV的高危人群，除接種乙型肝炎疫苗外，必須在出生后12h內(nèi)注射乙型肝炎免疫球蛋白（hepatitis B

2、 immunoglobulin, HBIG）。,,為規(guī)范我國HBV母嬰傳播的預防措施，合理預防新生兒HBV感染，傳染病學與產(chǎn)科學專家根據(jù)國內(nèi)外公認的研究結(jié)果，參考其他國家相關(guān)資料，共同制訂本指南。,一、HBV感染的臨床診斷,慢性HBV感染是指HBsAg陽性持續(xù)6個月以上。如果肝功能正常，稱為慢性HBV攜帶；如果肝功能異常，且排除其他原因，則診斷為慢性乙型肝炎，慢性HBV攜帶者每6~12個月需復查肝功能和其他必要檢查。HBV母嬰傳播，即

3、HBsAg陽性孕產(chǎn)婦將HBV傳給子代，主要發(fā)生在分娩過程中和分娩后，而垂直傳播（分娩前的宮內(nèi)感染）感染率<3%[1]，多見于HBeAg陽性孕婦。,,檢測乙型肝炎血清學標志物，即HBsAg、乙型肝炎表面抗體（抗HBs）、HBeAg、乙型肝炎e抗體（抗-HBe）以及乙型肝炎核心抗體（抗-HBc ），可判斷有無感染或有無免疫力，其臨床診斷的意義見表1。,表1 HBV血清學標志物及其臨床診斷意義,,,,,表一倒數(shù)二三行為無保護力,HBsA

4、g陽性、表明病毒在復制，有傳染性；HBeAg陽性是病毒復制活躍、病毒載量高的標志、傳染性強?？?HBs是中和抗體，血清抗-HBs水平≥ 10mIU/ml即具有保護力。。,,熒光實時定量PCR技術(shù)檢測HBV DNA水平，可反映病毒載量的高低。然而，30%左右的孕婦HBsAg陽性而HBsAg陰性者（俗稱小三陽），甚至少數(shù)HBeAg陽性者（俗稱大三陽），HBV DNA低于檢測下限，即所謂“HBV DNA陰性”，但血液中仍有HBV，具有傳染性

5、。因此，孕婦HBsAg陽性時，無論其HBV DNA水平高低，甚至是“陰性”，其新生兒如不采取免疫預防，均有感染的可能性,二、慢性HBV感染者的孕期管理,1、妊娠時機：慢性HBV感染婦女計劃妊娠前，最好由感染科或肝病科專科醫(yī)師評估肝臟功能。肝功能始終正常的感染者可正常妊娠；肝功能異常者，如果經(jīng)治療后恢復正常，且停藥后6個月以上復查正常則可妊娠。,,抗病毒治療期間妊娠必須慎重。干擾素能抑制胎兒生長，使用期間必須避孕。核苷（酸）類似物中，阿德

6、福韋和恩替卡韋對胎兒發(fā)育有不良影響或致畸作用[2]，妊娠前6個月和妊娠期間忌用。替諾福韋和替比夫定屬于妊娠用藥B類藥[2]，孕中晚期使用對胎兒無明顯影響。拉米夫定屬于C類藥，但妊娠早、中、晚期用于預防HIV母嬰傳播時，不增加新生兒出生缺陷[3]。盡管如此，如在使用任何抗病毒藥物期間妊娠，須告知患者所用藥物的各種風險，同時請相關(guān)醫(yī)師會診，以決定是否中止妊娠或是否繼續(xù)抗病毒治療。,,2、孕婦隨訪：慢性HBV感染者妊娠后，必須定期復查肝功能，

7、尤其在妊娠早期和晚期。首次檢測肝功能正常者，如無肝炎臨床癥狀，每1-2個月復查1次；如丙氨酸轉(zhuǎn)移酶（ALT）升高但不超過正常值2倍（80U/L），或膽紅素水平升高，需請相關(guān)專業(yè)醫(yī)師會診，必要時住院治療，嚴重時需終止妊娠。,,3．孕晚期應用HBIG無預防母嬰傳播的作用：有學者提出，HBV感染孕婦在孕晚期應用HBIG可預防胎兒的宮內(nèi)感染，但相關(guān)研究存在以下問題：(1)對照組新生兒免疫預防后的保護率僅55％～85％，明顯低于公認的保護率，提示

8、對照組沒有正規(guī)預防；(2)診斷標準不正確，夸大了宮內(nèi)感染率；(3)部分研究自身前后的結(jié)果存在矛盾。另外，孕婦使用HBIG后，新生兒體內(nèi)并無抗一HBs[1]。；大猩猩實驗和HBV感染者肝移植后預防再感染的研究提示，孕晚期每4周注射200～400 U的HBIG不可能降低HBV病毒量”[5]；我國也有報道指出該方案并不能減少母嬰傳播[6-7]。因此，對HBV感染孕婦在孕晚期不必應用HBIG。,表1 HBV血清學標志物及其臨床診斷意義,4．孕期

9、抗病毒治療的問題：孕婦體內(nèi)高水平HBV是發(fā)生母嬰傳播的主要危險因素，降低病毒量可減少母嬰傳播。孕婦HBsAg陽性但HBeAg陰性時，其新生兒經(jīng)正規(guī)預防后，保護率已達98％-100%[7-9]。因此，對HBeAg陰性的感染孕婦，無需使用抗病毒治療以預防母嬰傳播。,,HBeAg陽性孕婦的新生兒經(jīng)正規(guī)預防后，仍有5%-15％發(fā)生慢性HBV感染[7-9]。雖然，有報道在妊娠中、晚期用拉米夫定或替比夫定治療可減少母嬰傳播[10-12]。但這些研究

10、有的病例數(shù)很少[10]，有的對照組新生兒可能沒有正規(guī)預防[11]，也有經(jīng)治療后仍發(fā)生母嬰傳播的情況[10-11.13]。因此，目前尚不能將孕婦HBeAg陽性進行常規(guī)抗病毒治療手段以作為減少母嬰傳播的適應證,,以下因素也是孕婦抗HBV治療需要慎重的理由：(1)核苷(酸)類似物不能清除病毒，停用后病毒將回復到原有水平，甚至更高，甚至誘發(fā)嚴重肝功能損害；(2)長期服藥，會加重經(jīng)濟負擔，且使病毒變異而產(chǎn)生耐藥以及其他副作用；(3)85%～95%

11、的HBeAg陽性孕婦即使不抗HBV治療，其新生兒經(jīng)正規(guī)預防后也可得到保護；(4)抗HBV治療通常從孕中、晚期開始，對孕早中期的宮內(nèi)感染無效。,表1 HBV血清學標志物及其臨床診斷意義,總之．對HBeAg陽性孕婦是否需抗HBV治療以降低母嬰傳播，還有待于更多設(shè)計嚴謹、嚴格對照的大樣本、多中心研究。此外，HBV感染者孕期肝功異常并不增加HBV母嬰傳播的風險[8-9]，分娩后多數(shù)孕婦肝功能將恢復正常。因此，不能對肝功能異常者進行常規(guī)抗HBV

12、治療，應嚴格掌握抗HBV治療的適應證。,三、剖宮產(chǎn)分娩不能減少母嬰傳播,既往認為，自然分娩時因子宮收縮“擠壓”胎盤，促使母體內(nèi)病毒進入胎兒，引起宮內(nèi)感染，故而理論上剖宮產(chǎn)能減少HBV的母嬰傳播[14]。但近期的研究證明，慢性感染孕婦的新生兒經(jīng)正規(guī)預防后，剖宮產(chǎn)與自然分娩的新生兒HBV感染率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)[15]，說明剖宮產(chǎn)并不能降低HBV的母嬰傳播。因此，不能以阻斷HBV母嬰傳播為目的而選擇剖宮產(chǎn)分娩[16

13、],四、HBV母嬰傳播的預防,接種乙型肝炎疫苗是預防HBV感染最有效的措施，乙型肝炎疫苗的有效成分是HBsAg，誘導人體主動產(chǎn)生抗-HBs而發(fā)揮作用。接種第1針疫苗后，多數(shù)抗-HBs仍為陰性或低于檢測值下限；接種第2針后1周左右，抗-HBs才轉(zhuǎn)為陽性[17]，即開始接種后35～40 d對HBV有免疫力；接種第3針可使抗-HBs水平明顯升高，延長保護年限。,,新生兒全程接種后抗-HBs陽轉(zhuǎn)率高達95％～100％[8.18]，保護期可達22

14、年以上[19]。人體主動產(chǎn)生抗-HBs后，具有免疫記憶，即使抗一HBs轉(zhuǎn)陰，再次接觸HBV，機體也能在短時間內(nèi)產(chǎn)生抗-HBs[19]，因此，非高危人群無需加強接種乙型肝炎疫苗。,四、HBV母嬰傳播的預防,1．足月新生兒的HBV預防：孕婦HBsAg陰性時，無論HBV相關(guān)抗體如何，新生兒按“0、1、6個月”方案接種疫苗，不必使用HlBIG。見表2。,,,孕婦HBsAg陽性時，無論HBeAg是陽性還是陰性，新生兒必須及時注射HBIG和全程接種

15、乙型肝炎疫苗(0、1、6個月3針方案)。HBIG需要在出生后12 h內(nèi)(理論上越早越好)使用，其有效成分是抗-HBs，肌內(nèi)注射后15～30 min即開始發(fā)揮作用，保護性抗_HBs至少可以維持42～63 d，此時體內(nèi)已主動產(chǎn)生抗-HBs，故無需第2次注射HBIG。如果孕婦HBsAg結(jié)果不明，有條件者最好給新生兒注射HBIG。,,,采取上述正規(guī)預防措施后，對HBsAg陽性而HBeAg陰性孕婦的新生兒保護率為98％～100％，，對HBsAg和

16、HBeAg均陽性孕婦的新生兒保護率為85％～95%[7-9]。如果不使用HBIG，僅應用疫苗預防，總體保護率僅為55%～85%。,四、HBV母嬰傳播的預防,2．早產(chǎn)兒的免疫預防：早產(chǎn)兒免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟，通常需要接種4針乙型肝炎疫苗。HBsAg陰性孕婦的早產(chǎn)兒，如果生命體征穩(wěn)定，出生體質(zhì)量≥2000 g時，即可按0.l、6個月3針方案接種，最好在l～2歲再加強1針；如果早產(chǎn)兒生命體征不穩(wěn)定，應首先處理相關(guān)疾病，待穩(wěn)定后再按上述方案接種。

17、如果早產(chǎn)兒<2000 g，待體質(zhì)量到達2000 g后接種第1針(如出院前體質(zhì)量未達到2000 g，在出院前接種第1針)；l～2個月后再重新按0、l、6個月3針方案進行[16]。,,HBsAg陽性孕婦的早產(chǎn)兒出生后無論身體狀況如何，在12 h內(nèi)必須肌內(nèi)注射HBIG，間隔3～4周后需再注射一次。如生命體征穩(wěn)定，無需考慮體質(zhì)量，盡快接種第1針疫苗；如果生命體征不穩(wěn)定，待穩(wěn)定后，盡早接種第1針；1～2個月后或者體重達到2000 g后，再重

18、新按0、l、6個月3針方案進行接種[16]。,,HBV感染孕婦的新生兒母乳喂養(yǎng)：雖然，HBV感染孕婦的乳汁中可檢測出HBsAg和HBV DNA[20]，而且有學者認為乳頭皸裂、嬰幼兒過度吸允甚至咬傷乳頭等可能將病毒傳給嬰幼兒，但這些均為理論分析，缺乏循證醫(yī)學證據(jù)。,,即使無免疫預防，母乳喂養(yǎng)和人工喂養(yǎng)的新生兒的感染率幾乎相同[21]。更多證據(jù)證明，即使孕婦HBeAg陽性，母乳喂養(yǎng)并不增加感染風險[22]。因此，正規(guī)預防后，不管孕婦HBe

19、Ag陽性還是陰性，其新生兒都可以母乳喂養(yǎng)，無需檢測乳汁中有無HBV DNA。,,4．HBsAg陰性孕婦的新生兒隨訪：健康孕婦的新生兒，無需定期檢查乙型肝炎血清學標志物。HBsAg陽性孕婦的新生兒，需隨訪乙型肝炎血清學標志物，且選擇適當時間，目的在于明確免疫預防是否成功，有無HBV感染，以及是否需要加強免疫。,,檢測臍帶血或新生兒外周血中HBsAg和HBeAg，陰性也不能排除母嬰傳播，因為HBV感染的潛伏期較長；陽性也不能確診宮內(nèi)感染或圍

20、產(chǎn)期感染，因為HBsAg、HBeAg以及相關(guān)抗體可通過胎盤進入胎兒。此外，新生兒接種疫苗后2～3周內(nèi)也可出現(xiàn)血清HBsAg陽性[23]。因此，對無肝炎癥狀的新生兒，不建議在6月齡前檢測HBV血清標志物。,四、HBV母嬰傳播的預防,隨訪的適當時間是第3針疫苗后1個月(7月齡)至12月齡；如果未隨訪，12月齡后仍需隨訪。7月齡時機體對乙型肝炎疫苗的應答反應最強，抗-HBs滴度最高，檢測結(jié)果有：(1)HBsAg陰性，抗-HBs陽性，且>

21、100 mU／ml，說明預防成功，應答反應良好，無需特別處理；(2)HBsAg陰性，抗-HBs陽性，但<100 mU／ml，表明預防成功，但對疫苗應答反應較弱，可在2～3歲加強接種1針，以延長保護年限；,,(3)HBsAg和抗-HBs均陰性(或<10 mU／ml)，說明沒有感染HBV，但對疫苗無應答，需再次全程接種(3針方案)，然后再復查；(4)HBsAg陽性，抗一HBs陰性，高度提示免疫預防失??；6個月后復查HBsAg仍陽

22、性，可確定預防失敗，已為慢性HBV感染。,四、HBV母嬰傳播的預防,預防成功后，無需每年隨訪。對HBe_Ag陽性母親的子女，隔2～3年復查；如果抗-HBs降至10 mU／ml以下，最好加強接種1針疫苗；10歲后一般無需隨訪。 5．預防HBV母嬰傳播的其他事項：如果育齡婦女孕前篩查乙型肝炎血清學標志物均陰性，最好在孕前接種乙型肝炎疫苗(10ug或20ug)。若在接種期間妊娠，無需特別處理，且可完成全程接種，因為乙型肝炎疫苗對孕婦和

23、胎兒均無明顯的不良影響[24]。,,對孕期沒有篩查HBsAg，或無法確定孕婦HBs她陽性還是陰性時，最好對新生兒注射HBIG；如有乙型肝炎家族史，強烈建議對新生兒注射HBIG。,四、HBV母嬰傳播的預防,孕婦HBsAg陰性，但新生兒父親HBsAg陽性時，通常因照料新生兒而與其密切接觸，增加其感染的風險，因此，新生兒最好注射HBIG；精液不能引起胎兒感染HBV。同樣，其他家庭成員HBsAg陽性，如果與新生兒密切接觸，新生兒最好注射HBIG

24、。,,HBIG為血制品，最好在產(chǎn)婦分娩前完成知情同意并簽名，避免延誤使用。婦產(chǎn)科病房最好能備有HBIG，使夜間、周末或節(jié)假日出生的高危新生兒能及時獲得正規(guī)預防。,四、HBV母嬰傳播的預防,HBV感染孕產(chǎn)婦的新生兒皮膚表面很可能存在HBV，在進行任何有損皮膚的處理前，務必清洗、充分消毒皮膚，并先注射HBIG，再進行其他注射治療等。,,HBV感染孕婦羊水穿刺，若HBeAg陰性，并不增加新生兒HBV母嬰傳播的風險[25-26]，若HBeAg陽

25、性，是否增加胎兒感染的風險研究較少，還有待進一步研究。,五、新生兒乙型肝炎免疫預防要點,1．孕婦產(chǎn)前都需要檢測乙型肝炎血清學標志物：HBsAg陽性，說明已經(jīng)HBV感染，有傳染性；HBeAg陽性，傳染性強；抗-HBs陽性，對乙型肝炎有免疫力。 2．孕婦HBsAg陰性：新生兒按0、1、6個月3針方案接種乙型肝炎疫苗，即出生24 h內(nèi)、1個月和6個月分別接種1針；不必再注射HBIG．,,3．孕婦HBsAg陽性：新生兒出生12 h內(nèi)，肌內(nèi)

26、注射l針HBIG；同時按0、1、6個月3針方案接種乙型肝炎疫苗。 4．HBsAg陽性孕婦的母乳喂養(yǎng)：新生兒正規(guī)預防后，不管孕婦HBeAg陰性還是陽性，均可行母乳喂養(yǎng)。 5．分娩方式與母嬰傳播：剖宮產(chǎn)分娩不能降低HBV的母嬰傳播率。,,6．早產(chǎn)兒：出生體質(zhì)量≥2000 g時，無需特別處理。體質(zhì)量<2000 g時，待體質(zhì)量達到2000 g后注射第一針疫苗，然后間隔l～2個月后再按0、l、6個月3針方案執(zhí)行。孕婦HBsAg陰

27、性，早產(chǎn)兒健康狀況良好時，按上述處理；身體狀況不好時，先處理相關(guān)疾病，待恢復后再行疫苗注射。孕婦HBsAg陽性，無論早產(chǎn)兒身體狀況如何，12 h內(nèi)肌內(nèi)注射1針HBIG，間隔3～4周后需再注射1次；出生24 h內(nèi)、3～4周、2～3個月、6～7個月分別行疫苗注射，并隨訪。,,7．其他家庭成員HBsAg陽性：如果新生兒與HBsAg 陽性成員密切接觸，就必須注射HBIG；不密切接觸，不必注射。,,8．HBsAg陽性孕婦的新生兒隨訪：7～12個月

28、時，檢測乙型肝炎血清學標志物。若HBsAg陰性，抗-HBs陽性，預防成功，有抵抗力；若HBsAg陰性，抗-HBs陰性，預防成功，但需再接種3針疫苗方案；若HBsAg陽性，預防失敗，成慢性感染者。,,9．其他注意事項：任何有損皮膚黏膜的操作前，必須充分清洗、消毒后再進行。 10．HBsAg陽性孕婦是否行抗HBV治療以降低母嬰傳播率：HBeAg陰性時，無需抗病毒；HBeAg陽性時，是否應抗HBV治療尚無定論，需嚴格的多中心對照研究。,