一、評價(jià)申請表

1、1附件3廣東省養(yǎng)老機(jī)構(gòu)質(zhì)量評價(jià)自評表機(jī)構(gòu)名稱最近一次自評時(shí)間自評人員組長：；組員：、、、。自評基本情況自評基本情況自評項(xiàng)目自評項(xiàng)目分值分值自評得分自評得分備注備注1.1現(xiàn)場驗(yàn)證基本條件1.2人力資源25分1.3衛(wèi)生環(huán)境5分1.4設(shè)備設(shè)施100分1.5急救設(shè)施設(shè)備30分1.6員工權(quán)益保障15分1.7行政管理50分1.8養(yǎng)醫(yī)結(jié)合方式25分2.1機(jī)構(gòu)安全管理50分2.2護(hù)理業(yè)務(wù)管理20分2.3護(hù)理質(zhì)量30分2.4護(hù)理安全50分2.5質(zhì)量檢查與

2、改進(jìn)20分2.6藥物管理20分2.7院內(nèi)感染控制35分2.8生活照料服務(wù)81分2.9醫(yī)療護(hù)理服務(wù)69分2.10出入院服務(wù)15分2.11評估服務(wù)15分2.12老年人健康管理15分2.13洗滌服務(wù)15分2.14膳食服務(wù)25分2.15心理精神支持20分2.16休閑娛樂10分2.17安寧服務(wù)10分3.1床位入住率40分3.2重度失能老人入住比例40分3.3跌倒率30分3.4限制性防護(hù)使用率30分3.5壓瘡率30分3.6機(jī)構(gòu)上年綜合責(zé)任保險(xiǎn)賠付率

3、30分3.7顧客滿意度30分3.8員工滿意度20分自評總得分2自評星級□五星□四星□三星□二星□一星自評申報(bào)服務(wù)項(xiàng)目匯總2.8生活照料服務(wù)2.8.1清潔衛(wèi)生護(hù)理類（共15項(xiàng)）：□協(xié)助穿脫衣□洗頭□洗臉□口腔清潔□刷牙□漱口□洗手□洗足□洗澡□床上擦浴□女性會陰清潔□修剪指（趾）甲□壓瘡預(yù)防□梳頭□剃須2.8.2飲食護(hù)理類（共3項(xiàng)）：□喂水□喂飯□鼻飼2.8.3排泄護(hù)理類（共3項(xiàng)）：□協(xié)助排便□人工取便□更換尿不濕2.8.4轉(zhuǎn)移護(hù)理類（共

4、3項(xiàng)）：□床上體位轉(zhuǎn)換□輪椅轉(zhuǎn)移□移動輔助器應(yīng)用指導(dǎo)2.8.5其他護(hù)理類（共3項(xiàng)）：□睡眠照顧□更換床上用品□使用熱水袋2.9醫(yī)療護(hù)理服務(wù)2.9.1非侵入性醫(yī)療護(hù)理服務(wù)類（共8項(xiàng)）：□生命體征監(jiān)測□口腔護(hù)理□氧氣吸入□霧化吸入□口服給藥□壓瘡護(hù)理□氣管切開護(hù)理□傷口換藥(含造瘺口護(hù)理等)2.9.2侵入性醫(yī)療護(hù)理服務(wù)類（共14項(xiàng)）：□測血糖□皮下注射（胰島素注射等）□更換引流袋（尿袋、糞袋、造口袋等）□吸痰護(hù)理□膀胱沖洗□鼻飼管置管□密閉