藥品生產企業(yè)相關藥品可疑不良反應發(fā)生情況定期匯總表_第1頁
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1、附表附表3制表制表單位：國家食品位：國家食品藥品監(jiān)督管理局督管理局藥品不良反品不良反應事件定期事件定期匯總匯總表匯總時間年月至年月企業(yè)名稱傳真企業(yè)地址郵編聯(lián)系人電話商品名通用名（含劑型）注冊時間再注冊時間批準文號本期產量國家基本藥物□□□國家醫(yī)療保險藥品□□□國家非處方藥□□□中藥保護品種□□□本期銷量預計使用人數(shù)藥品成分或處方變更情況詳細情況（變化成分及原輔料名稱、劑量、變更依據(jù)等）：執(zhí)行標準（附質量標準一份）是否在監(jiān)測期內（進口藥是

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