0臺中社會工作師執(zhí)業(yè)執(zhí)照暨開業(yè)執(zhí)照申請書

1、[在此鍵入][在此鍵入][在此鍵入]01臺中市社會工作師執(zhí)業(yè)執(zhí)照暨開業(yè)執(zhí)照申請書姓名性別□男□女申請種類出生年月日原住民身分□是□否?社會工作師執(zhí)業(yè)執(zhí)照?社會工作師事務(wù)所開業(yè)執(zhí)照身分證統(tǒng)一編號聯(lián)絡(luò)電話（公）（宅）申請人簽章：申請人簽章：申請日期：年月日貼相片處（一年內(nèi)二吋正面脫帽半身照片一式三張，一張貼實，二張浮貼。）電子信箱是否曾於其他縣市登記執(zhí)業(yè)□是，曾於________縣(市)執(zhí)業(yè)登記，並已依社會工作師法向該縣(市)辦理變更行政域

2、備查(原執(zhí)業(yè)執(zhí)照有效期限至___年___月___日止)□否□本人願意於重大災(zāi)害發(fā)生（復(fù)原）時，以社工專業(yè)協(xié)助本市救災(zāi)業(yè)務(wù)本人願意於重大災(zāi)害發(fā)生（復(fù)原）時，以社工專業(yè)協(xié)助本市救災(zāi)業(yè)務(wù)。公文送達(dá)處所□戶籍地：□通訊地址：□同執(zhí)業(yè)場所地址國民身分證影本黏貼處（正面）（影印本務(wù)須清晰，粘貼不可超出欄外）國民身分證影本黏貼處（背面）（影印本務(wù)須清晰，粘貼不可超出欄外）年別考試名稱類科考試證照名稱證照字號發(fā)證（照）機關(guān)證照種類執(zhí)業(yè)場所名稱（請?zhí)钊?/p>

3、）地址電話申請資格執(zhí)業(yè)處所（）專業(yè)領(lǐng)域□醫(yī)務(wù)□心理衛(wèi)生□兒少婦家□老人□身心障礙名稱（請?zhí)钊暎┑刂冯娫捠聞?wù)所（）（請於?內(nèi)打ｖ記）應(yīng)繳驗文件□新臺幣500元匯票（抬頭匯票（抬頭:臺中市政府社會局）臺中市政府社會局）一張或同額現(xiàn)金現(xiàn)金□考試及格證書影本□社會工作師證書正本（查驗後歸還）及影本□社會工作師執(zhí)業(yè)執(zhí)照正本（查驗後歸還）及影本□擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)證明文件(就業(yè)證明文件)□公會會員證書影本□執(zhí)行業(yè)務(wù)證明文件□事務(wù)所所址使用權(quán)利證明文件影本

4、□社會工作師事務(wù)所收費標(biāo)準(zhǔn)※所附證明文件影本請加註【與正本相符】所附證明文件影本請加註【與正本相符】並簽章並簽章收件日期：(填表前請詳閱背面「填表說明」填表前請詳閱背面「填表說明」，以免影響您的權(quán)益，以免影響您的權(quán)益)[在此鍵入][在此鍵入][在此鍵入]臺中市臺中市社會工作師事務(wù)所聯(lián)合開業(yè)申報欄職稱姓名出生年月日身份證統(tǒng)一編號社會工作師證書字號社會工作師執(zhí)業(yè)執(zhí)照字號負(fù)責(zé)社會工作師年月日合夥社會工作師年月日合夥社會工作師年月日所屬社會工作

5、師年月日所屬社會工作師年月日填表說明1.本表專供申請社會工作師執(zhí)業(yè)執(zhí)照或社會工作師事務(wù)所開業(yè)執(zhí)照者填用，一表以申請一種證照為限，申請人請於本表左上端「申請種類」欄正確勾選，使用時請自行劃去其他一種。2.申請人須於申請表粘貼國民身分證正、反面影本各一張，並粘貼最近一年內(nèi)二吋正面脫帽半身相片一張（生活照片不合規(guī)定）、浮貼同式照片二張。3.社會工作師事務(wù)所為二位以上社會工作師聯(lián)合申請設(shè)立者，除每人填用一張申請表外；並請於第2頁「社會工作師事務(wù)

6、所聯(lián)合開業(yè)申報欄」填明負(fù)責(zé)社會工作師及合夥社會工作師姓名等資料，另「申請人簽章」欄請由負(fù)責(zé)社會工作師統(tǒng)一簽署後裝訂成冊。4.姓名、出生年月日、國民身分證統(tǒng)一編號各欄，應(yīng)與所繳證明文件相符，如證件記載錯誤或不一致，應(yīng)先向戶籍或原發(fā)證機關(guān)（構(gòu)）申請更正後，使得據(jù)以申請。5.「通訊地址」欄須填三個月內(nèi)不致變更之地址，以免郵誤。6.「申請資格」欄請依申請證照種類分別填寫：（1）申請社會工作師執(zhí)業(yè)執(zhí)照除填寫考試欄外，並請?zhí)蠲魃鐣ぷ鲙熥C書字號等及

7、擬執(zhí)業(yè)場所。（2）申請社會工作師事務(wù)所開業(yè)執(zhí)照者請?zhí)顚懣荚嚈?、社會工作師證書、執(zhí)業(yè)執(zhí)照字號及曾執(zhí)業(yè)場所。7.「專業(yè)領(lǐng)域?qū)I(yè)領(lǐng)域」為配合衛(wèi)生福利部社會工作及救助司「衛(wèi)生福利部社工人力資源管理系統(tǒng)」自104年8月起之新增欄位?！甘聞?wù)所」欄由申請設(shè)立社會工作師事務(wù)所者填用，請?zhí)蠲黝A(yù)定名稱、地址及電話等。8.申請人需繳驗合於申請要件之各項證明文件，並依規(guī)定送本局審查，繳驗證件如下：（1）申請社會工作師執(zhí)業(yè)執(zhí)照繳驗證件:?社會工作師證書正本及影本

8、（正本驗畢後發(fā)還）。?擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)證明文件（就業(yè)證明文件，務(wù)必請註明職稱及可證明從事社會工作師法第12條規(guī)定之工作內(nèi)容）。?公會會員證書影本。?服務(wù)單位立案或法人登記證書影本(服務(wù)單位為私人單位者始須檢附)。（2）申請社會工作師事務(wù)所開業(yè)執(zhí)照繳驗證件：?社會工作師證書正本及影本（正本驗畢後發(fā)還）。?社會工作師執(zhí)業(yè)執(zhí)照正本及影本（正本驗畢後發(fā)還）。?執(zhí)行業(yè)務(wù)證明文件。?事務(wù)所所址使用權(quán)利證明文件影本。?社會工作師事務(wù)所收費標(biāo)準(zhǔn)。?公會會員證