美國甲狀腺診斷

1、美國甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌診療指南美國甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌診療指南全網(wǎng)發(fā)布：2012091922:49發(fā)表者：饒國輝(訪問人次：13268)在臨床工作和網(wǎng)絡咨詢中，經(jīng)常遇到患者問，甲狀腺結節(jié)是良性還是惡性的？甲狀腺結節(jié)要手術嗎？甲狀腺癌手術方式，要甲狀腺全切除術還是保留部分甲狀腺？手術后還要131碘治療嗎？對這些問題，國內醫(yī)師也認識不一，沒有明確的指引。2006年美國甲狀腺學會(ATA)指定工作組重新斟酌了當前這兩種疾病的臨床

2、診療策略并按循證醫(yī)學原則，制定了新的關于甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌的診療指南。這個最新指南對我國甲狀腺醫(yī)學實踐可以提供指導和借鑒，畢竟美國是頭號發(fā)達國家，醫(yī)學進步，領先我國。一、甲狀腺結節(jié)一、甲狀腺結節(jié)發(fā)現(xiàn)患者有甲狀腺結節(jié)后應收集其完整病史并對甲狀腺及鄰近的頸部淋巴結做詳細檢查。超聲檢查可將其與周圍的甲狀腺組織區(qū)分開骨髓移植、接受頭頸部或全身放射線照射史、一級親屬甲狀腺癌家族史、腫塊快速生長和聲嘶等病史均預示結節(jié)為惡性聲帶麻痹、結節(jié)同側

3、頸部淋巴結腫大并與周圍組織相對固定等也提示結節(jié)可能為惡性。通常僅需對直徑1cm的結節(jié)進行評估因為這些結節(jié)可能惡變。當超聲檢查結果可疑或患者有頭頸部放射線照射史或有甲狀腺癌陽性家族史時也應對直徑1cm的應檢查血清促甲狀腺激素(TSH)水平。如TSH低下則應行放射線核素甲狀腺掃描以確定結節(jié)為功能性結節(jié)、等功能結節(jié)(“溫結節(jié)”)或無功能結節(jié)。功能性結節(jié)極少為惡性因此無需對這類結節(jié)做細胞學評估。如血清TSH未被抑制應行診斷性甲狀腺超聲檢查有助于

4、明確:是否確實存在與可觸及病變相吻合的結節(jié)結節(jié)的囊性部分是否50%結節(jié)是否位于甲狀腺后側等問題。后兩種情況會降低細針抽吸活檢(FNA)的精確度。即使TSH升高也建議行FNA因為正常甲狀腺組織與橋本甲狀腺炎累及組織中結節(jié)的惡變率相似。血清甲狀腺球蛋白水平在多數(shù)甲狀腺疾病時均會升高這項指標對甲狀腺癌既不敏感也不特異。血清降鈣素是一項有意義的指標常規(guī)檢測血清降鈣素可早期檢出甲狀腺旁細胞增生和甲狀腺髓樣癌在未經(jīng)刺激的情況下血清降鈣素100pgm

5、l則提示可能存在甲狀腺髓樣癌。細針抽吸活檢(FNA)是評估甲狀腺結節(jié)最精確且效價比較高的方法。傳統(tǒng)上FNA活檢結果可分為:無法確診、惡性、不確定(或可疑新生物)和良性。無法確診是指活檢結果不符合現(xiàn)有特定診斷標準此時需在超聲引導下再行活組織檢查。反復活組織檢查始終無法根據(jù)細胞學檢查結果確診的囊性結節(jié)很可能在手術時被確診為惡性。甲狀腺多發(fā)性結節(jié)的惡性危險性與孤立結節(jié)相同。應行超聲檢查確定多發(fā)性結節(jié)的形態(tài)如僅對“優(yōu)勢”結節(jié)或最大結節(jié)做針吸活組

6、織檢查則可能漏診甲狀腺癌。如超聲顯示固體結節(jié)有微鈣化、低回聲或結節(jié)間有豐富的血供則提示該結節(jié)可能為惡性。對被診斷為良性甲狀腺結節(jié)患者需進行隨訪因為FNA的假陰性率可達5%。良性結節(jié)的直徑會越來越小而惡性結節(jié)則會增大增大的速度可能很慢。結節(jié)生長本身不是惡性病變的指征但這是再行活組織檢查的適應證。2、分化型甲狀腺癌的初期治療、分化型甲狀腺癌的初期治療21分化型甲狀腺癌的根本治療目的(1)切除腫瘤原發(fā)灶、擴散至甲狀腺包膜外的病變組織及受累頸部

7、淋巴結(2)降低與治療和疾病相關的致殘率(3)對腫瘤進行精確分期(4)便于在術后擇期行131碘治療(5)便于醫(yī)師在術后長期精確監(jiān)控疾病的復發(fā)情況(6)有利于將腫瘤的復發(fā)和轉移危險性控制在最低。22經(jīng)標準病理學檢查可知有20%～50%的分化型甲狀腺癌(特別是乳頭狀癌)患者頸部淋巴結受累。術后超聲檢查20%～31%的患者頸部可檢出可疑淋巴結手術方案也會隨之而改變。對腫瘤進行精確分期對判斷預后和指導治療均至關重要然而與其他腫瘤不同存在轉移灶并

8、不意味著不能切除分期患者年齡45歲患者年齡≥45歲Ⅰ期任何T、N和M0T1N0M0Ⅱ期任何T、N和M1T2N0M0Ⅲ期T3N0M0T1N1aM0T2N1aM0T3N1aM0ⅣA期T4aN0M0T4aN1aM0T1N1bM0T2N1bM0T3N1bM0T4aN1bM0ⅣB期T4b任何NM0ⅣC期任何T任何NM13、分化型甲狀腺癌的長期隨訪、分化型甲狀腺癌的長期隨訪目標即是對可能復發(fā)的患者進行密切監(jiān)測以便盡早發(fā)現(xiàn)復發(fā)病灶。隨訪的內容依患者病

9、變持續(xù)存在或復發(fā)危險性的大小各不相同。應按復發(fā)危險程度評估患者預后并確定治療方案。低?；颊叩臀；颊?在初次手術治療并清除殘留病灶后沒有局部或遠處轉移灶所有肉眼可見的腫瘤均已被切除腫瘤未侵入局部組織且沒有高侵犯性的病理表現(xiàn)或侵襲血管。如果使用131I那么在初次手術后進行全身放射碘掃描全身放射碘掃描(RxWBS)(RxWBS)時甲狀腺床外無131I攝取。中?；颊咧形；颊?在初次手術時肉眼可見腫瘤侵入甲狀腺旁軟組織或腫瘤有侵犯性的病理表現(xiàn)或侵

10、入血管。高危患者高?；颊?在初次手術時肉眼可見腫瘤侵入周邊組織腫瘤切除不完整、有遠處轉移或在甲狀腺殘余病灶清除術后行131碘掃描時可見甲狀腺床外有碘攝取。在接受了甲狀腺全切或近全切除術的患者中同時具備下列所有條件者即為即為無病狀態(tài)無病狀態(tài):存在腫瘤的臨床證據(jù)不存在腫瘤的影像學證據(jù)(在術后全身掃描時、新近的診斷性掃描和頸部超聲檢查時甲狀腺床以外均無碘攝取)在缺乏干擾性抗體的情況下用TSH抑制和刺激期間均無法檢測到甲狀腺球蛋白(Tg)。檢測

11、血清Tg水平是一種監(jiān)測殘留或轉移病灶的重要方法對甲狀腺癌具有高度的敏感度和特異性特別是在行甲狀腺全切術并去除殘余病變后。停用甲狀腺激素或用重組型人促甲狀腺激素(rhTSH)進行刺激后該檢測的敏感度最高。在用甲狀腺激素抑制TSH分泌期間檢測Tg無法檢出少量的殘留腫瘤。當治療后沒有或僅有少量正常甲狀腺組織殘留時診斷性全身放射碘掃描全身放射碘掃描(RxWBS)(RxWBS)是最有用的隨訪方法。在放射性131碘治療后RxWBS的敏感性有所降低因