呼吸機實用版

1、呼吸機在神經(jīng)監(jiān)護病房的應用,呼吸功能檢測,插管、呼吸機,模式,參數(shù)選擇,調(diào)整,撤機,失敗,成功,,,,,,,,,,,使用指征,常用模式和選擇,初始參數(shù)選擇,參數(shù)的調(diào)整,對各臟器的影響,波形的閱讀,脫機的條件和方法,護理,神經(jīng)系統(tǒng)疾病,,,,,,,,,呼吸機的使用指征,呼衰用一般方法治療不能糾正者。 RR>35-40次/分或<6-8次/分。 呼吸節(jié)律異常或自主呼吸微弱或消失。 呼衰伴意識障礙。 嚴重的肺水腫。 PaO

2、2<50mmHg，尤其是吸氧后仍<50mmHg。 PaCO2進行性升高，PH動態(tài)下降。病種不同，需行機械通氣的指標不同。,嚴重呼吸功能障礙時應及時實施機械通氣 (E)(中華危重醫(yī)學指南2019),呼衰用一般方法治療不能糾正者。(PaO250mmHg) RR>35-40次/分或<6-8次/分。病種不同，需行機械通氣的指標不同。,嚴重呼吸功能障礙時應及時實施機械通氣 (中華危重醫(yī)學指南2019),禁忌癥或

3、相對禁忌癥,1．氣胸及縱膈氣腫未行引流者。2、有肺大泡者。3、低血容量休克未補充血容量前。4、嚴重肺出血。5、氣管食管瘺出現(xiàn)致命的通氣與氧合障礙時，無絕對禁忌癥。,機械通氣的目的,不是一種治療方法，不能治病。為針對呼吸衰竭的病因治療爭取時間和創(chuàng)造機會;為某些特殊治療作保障。一旦導致施行機械通氣的病理生理基礎不再存在，應盡早撤除機械通氣,主要目標,給危重病人以呼吸支持，幫助病人度過危險期，為原發(fā)病的治療爭取時間為不可逆的呼吸肌或氣

4、道疾病提供替代，維持其通氣功能,呼吸機的常用模式和選擇,呼吸機的類型,按由吸氣轉(zhuǎn)為呼氣的方式分為定壓型定容型定時型流速型新型呼吸機有兩種或以上切換模式,定壓和定容呼吸機優(yōu)缺點比較,呼吸模式,控制呼吸(controlled mechanical ventilation CMV ) ，也稱間歇正壓通氣（IPPV）用于病人沒有自主呼吸或自主呼吸 頻率不好時呼吸頻率和潮氣量均由機器決定,,輔助呼吸 (ass

5、ist mechanical ventilation AMV) 用于自主呼吸好但潮氣量不夠的病人病人呼吸觸發(fā)機器, 機器提供預定的潮氣量, 即呼吸頻率由病人決定, 潮氣量 由機器決定 同步間歇指令通氣（SIMV）壓力支持通氣（PSV）,間歇指令通氣（IMV） 這是一種控制通氣與自主呼吸相結(jié)合的通氣模式；在兩次正壓通氣之間，允許病人自主呼吸，自主呼吸時呼吸機提供大流量氣流。,,同步間歇指令呼吸（synchroni

6、ze intermittent mandatory ventilation SIMV ) 機器按每分鐘指令的次數(shù)和預定的潮氣量(定容)給病人呼吸, 不足的部分由病人自己的呼吸頻率和潮氣量補充 指令部分潮氣量和頻率由機器決定, 非指令部分潮氣量和頻率由病人決定允許病人在兩次指令呼吸間自由呼吸,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,IMV,SIMV,二者的共同特點是，在單位時間內(nèi)既有機械通氣，又有自主呼吸

7、。IMV是控制通氣與自主呼吸的結(jié)合，SIMV是輔助通氣與自主呼吸的結(jié)合，當設定的呼吸頻率>16次/分時，可達到輔助/控制通氣的效果。,優(yōu)點：不需要大量的鎮(zhèn)靜劑可減少因通氣過度而發(fā)生堿中毒的機會長期通氣治療可防止呼吸機萎縮的發(fā)生，有利于脫離機械通氣降低平均氣道壓，減少機械通氣對循環(huán)系統(tǒng)的不良影響。,缺點：對患者增加通氣的要求反應不良，不適當應用會導致呼吸肌疲勞,,持續(xù)氣道內(nèi)正壓( continuous positive

8、 airway pressure CPAP)呼吸頻率和潮氣量均由病人決定,持續(xù)正壓氣流或啟動按需活瓣系統(tǒng)進行吸氣，正壓氣流大于病人吸氣氣流；同時對呼出氣流給予一定的阻力，使吸氣期和呼氣期的氣道壓均高于大氣壓。使患者在持續(xù)正壓的條件下進行完全自主呼吸。用于有自主呼吸的病人，起輔助呼吸的作用在脫機前使用,,壓力支持通氣 ( pressure support ventilation PSV ,Spont) 僅使用于存在自主呼吸

9、的病人呼吸頻 率由病人決定 吸氣時呼吸機開始送氣并使氣道壓迅速升高到預置值，并維持這一水平；當自主吸氣流速降低到最大吸氣流速的25%或預置值時，停止送氣，病人開始呼氣。該通氣模式比其他輔助通氣模式更接近生理狀態(tài)?；颊呙看巫园l(fā)吸氣，都自動接受預先設置的一定的壓力支持。,特點 呼吸頻率和吸呼比由病人自主決定，壓力小于20cmH2O時大部分呼吸做功由病人自己完成，反之呼吸機承當了大部分呼吸做功。 與完全自主呼吸相比，

10、獲得相同的潮氣量病人做功較少，相同的吸氣強度獲得較大的潮氣量。常單獨或與其他模式配合用于撤機。,呼吸肌無力時，適當給予一定數(shù)值的壓力，可防止呼吸肌疲勞、衰竭。 在人機對抗時應用易于協(xié)調(diào)呼吸減少鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的應用。 脫機前準備。可同ISMV模式合用對病人進行輔助呼吸，鍛煉呼吸肌。方法：撤機時應先減慢呼吸頻率（2~4次/分），再降低壓力支持數(shù)值。預先給予的壓力支持幾乎完全代替病人呼吸完成通氣量為標準，其壓力數(shù)能使潮氣

11、量達到10~12ml/K，隨病人呼吸增強逐漸降低至5cm-6cmPs穩(wěn)定4~6小時可撤機。,SIMV加PSV,二種模式疊加在一起，使SIMV中的自主呼吸變成了PSV方式，從而避免呼吸機疲勞的發(fā)生。壓力支持同步間歇指令通氣（PSIMV）：即為定壓型的SIMV模式。If SIMV is used, should always be used with PS ,SIMV without PS provides poor method of

12、 inspiratory muscle training;,SIMV without PS,PC SIMV with PS,VC SIMV with PS,適應性支持通氣,為瑞士Hamilton呼吸機的一種新的通氣模式利用計算機控制系統(tǒng)，不斷監(jiān)測病人的即時情況，自動調(diào)校和設置通氣及參數(shù)不論病人有無自主呼吸都能工作沒有自主呼吸時，自動提供控制通氣；自主呼吸恢復時，自動轉(zhuǎn)為支持通氣。,適應性支持通氣,無論是控制通氣，還是支持通氣，都是

13、在病人當時的病理生理狀況下以最低的氣道壓力，最佳的呼吸頻率來適應病人的通氣需求,適應性支持通氣,設置參數(shù)①體重（BodyWt）：用于在ASV模式時計算每分鐘通氣量和潮氣量的限值；②每分鐘通氣量（％Minvol）：用于調(diào)節(jié)通氣機釋出的每分鐘通氣量。成人總的目標每分鐘通氣量，可按每公斤體重100ml計算；③流量觸發(fā)/壓力觸發(fā)（flow trigger/pressure trigger）；④peep；⑤FiO2,設置步驟,設置病人的理想體重

14、，根據(jù)死腔量作相應改變（如使用熱濕交換器，就增加10%體重；氣管切開，就減少10%體重）設置壓力報警上限，一般為40cmH2O設置%MV到100%，體溫↑1℃，+10%；代謝性酸中毒，+20%。一般MV 6-10升/分 根據(jù)臨床需要設置PEEP和FiO2,ASV可應用機械通氣的各個階段，以輔助患者的通氣治療。ASV能自動適應患者的通氣需要，從完全支持通氣（控制通氣）到CPAP。 ASV可自動調(diào)節(jié)適應患者的通氣需要。避免患者發(fā)

15、生壓力傷、容量傷、防止窒息和呼吸頻速，預防內(nèi)源性PEEP（PEEPi）的發(fā)生。可提供安全的最低每分鐘通氣量。ASV可用作自動撤機支持系統(tǒng)。逐漸下降PEEP和FiO2到可接受的程度降低%MV，到壓力支持的吸氣壓低于7cmH2O，病情仍平穩(wěn)，則可考慮撤機,適應性支持通氣參數(shù)安全范圍,適應性支持通氣的優(yōu)點,廣泛的適用性有利于撤機的及早開始有利于實行肺保護策略，減少呼吸機相關性肺損傷可避免發(fā)生呼吸急促、窒息盡可能減少呼吸功,自動

16、模式（auto mode) 是盡量多地用支持通氣（壓力或容量支持PS或VS），并以控制通氣如壓力控制或容量控制（PC或VC）作后備保證通氣安全。,自動模式與壓力支持通氣（PSV）加窒息通氣（apnea ventilation)的區(qū)別 自動模式的支持通氣與控制通氣間的轉(zhuǎn)換是雙向的，當患者有連續(xù) 2 次的觸發(fā)時呼吸機會自動從控制通氣轉(zhuǎn)回支持通氣；,自動模式與壓力支持通氣（PSV）加窒息通氣（apnea v

17、entilation)的區(qū)別 窒息通氣在啟動后即以控制模式通氣，同時發(fā)出報警，即使患者以后有觸發(fā)功能呼吸機也不會自動轉(zhuǎn)換回支持模式。,——雙水平壓力支持通氣 （BIPAP） ——氣道壓力釋放通氣 （APRV）,BIPAP 和APRV是使患者在兩個壓力水平上交替進行自主呼吸，在高、低壓力水平自主呼吸是完全保留的，APRV實際上是低壓力時間很短的BIPAP的一種特殊類型；當然也可將BIPAP看成是在CPAP基礎上加壓

18、力控制通氣，以定壓通氣扶持自主呼吸。,APRV,A BiLevel mode of ventilationSet 2 CPAP levels (PEEPH and PEEPL) and time for each level (TH and TL)Ventilation occurs backwards compared to other forms of ventilation,APRV,TH is set for a longe

19、r time than TLVolume exchange VT occurs by dropping from PEEPH to PEEPL then increasing back up to PEEPHTL usually less than 1 second long Short enough to not allow complete exhalation (intentional auto-PEEP),APRV,Adv

20、antages of APRV,APRV具有改善氧合效果好、氣道內(nèi)壓力低、對血流動力學影響小和氣壓傷發(fā)生率低的優(yōu)點。APRV使用時，通常需要一定程度的鎮(zhèn)靜。,Disadvantages of APRV,If there are long time constants (time required for lung inflation and deflation), there may not be enough time to exha

21、le the tidal volume during the short TLThis may result in inadequate exhaled volumes and CO2 removal,不同呼吸模式特點,潮氣量 頻率C 機器 機器A 機器 病人SIMV 指令

22、 機器 機器 非指令 病人 病人CPAP 病人 病人PSV 病人+機器 病人,,,,,呼吸機初始參數(shù)的選擇,機械通氣常用參數(shù),潮氣量（Vt）頻率（f）吸氣流速吸氣時間（Ti）或吸呼比（I:E）觸發(fā)靈敏度,吸入氣氧濃度（FiO2）呼氣末正壓（PEEP）

23、吸入氣溫度,,成人6 - 12 ml/Kg ;常用8-10ml/Kg應避免氣道峰壓大于40cmH2O，平臺壓大于35cmH2O?？赏ㄟ^壓力-容量環(huán)監(jiān)測是否潮氣量過大;有效Vt=Vt-Vd;小潮氣量6-8ml/kg壓力型通氣機的潮氣量取決于設置壓力和氣道阻力、胸肺順應性、自主呼吸之間的關系對ARDS患者提倡小潮氣量（6-8 ml/kg），快頻率高PEEP的方法。,1、潮氣量 (tidal volum Vt ),Minute V

24、entilation,Effective VE determines patient’s PaCO2Normal = 100 mL/kg of IBW or PBWThis is only true if the patient has normal lungs, temperature, acid-base status and metabolismThese patients may require a VE that is

25、much greater than the predicted VE,Tidal Volume,If is VE is still too low and Pplateau is close to 30 cmH2O, increase respiratory rate instead如: VT is 400 mL PaCO2 is 55 mmHg. 目標: PaCO2 40 mmHg. VT GOAL = PaCO2 NOW x

26、VT NOWPaCO2 GOALVT GOAL = 55 mmHg x 400 mL=550ml40 mmHg,局部肺泡的過度膨脹(over distention),氣道峰壓<40 cmH2O,吸氣平臺壓< 35cmH2O,,,,最好<25cm,2、頻率（Frequency, f）,成人12-20次/分老年人、限制性肺病病人可達20-25次/分根據(jù)每分通氣量和PaCO2水平調(diào)整注意應保證足夠的呼氣時間

27、，即頻率不能過快，避免產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP,Respiratory Rate,,,Cycle Time,,,Respiratory Rate,,Respiratory Rate,RR GOAL = PaCO2 NOW x RR NOWPaCO2 GOALThe patient’s RR is 10 breaths/min and PaCO2 is 55 mmHg. You want to decrease your patient’

28、s PaCO2 to 40 mmHg.RR GOAL = 55 mmHg x 10 breaths/min40 mmHgRR GOAL ≈ 14 breaths/min,,長期使用呼吸機吸入氧濃度應在40-50-60% 以下, 以免發(fā)生氧中毒在急救中如果需 要在 40% 以上時, 持續(xù)時間盡可能不要超過 24 小時通常認為：（1）純氧使用24～48小時，（2）70%以上的氧氣使用超過72小時或更長可能出現(xiàn)氧中毒的表現(xiàn)。40%

29、以下的氧氣使用是安全的。氧中毒有全身的氧自由基、超氧離子化合物等增加引起的全身反應。吸收性肺不張是在局部阻塞的情況下，純氧被完全吸收而出現(xiàn)的性肺不張。在臨床使用純氧治療病人時，在一定時間后突然出現(xiàn)無法解釋的血氧降低，常常是這種原因?qū)е碌慕Y(jié)果。 應保持SpO2>90%，相當于PaO2>60mmHg,3. 吸入氧濃度(FiO2 ),FiO2,FiO2 GOAL = PaO2 GOAL x FiO2 NOW PaO2 N

30、OWFiO2 GOAL = 70 mmHg x 0.4050 mmHgFiO2 GOAL = 0.56This is only true if the patient’s condition does not change before the patient is placed on the new settings,,4. 呼氣末氣道正壓 ( positive expiratory end pressure PEEP )

31、 作用：增加功能殘氣量 防止肺泡萎陷,張開已萎陷的肺泡 改善通氣/灌流比,減少分流量 有提高血氧分壓的效果,,使用PEEP時胸腔內(nèi)壓增加, 回心血量減少, 血壓可能下降故升高PEEP時應注意適當增加輸入量3-5cm起始, 當FiO2≥0.6，PaO2≤60 mmHg時應加PEEP。每次增加或減少的幅度不能太大，一般為2-3 cmH2O；間隔時間不能太短，一般為1小

32、時以上。臨床常用的PEEP值為3-10 cmH2O，很少超過15 cmH2O。最佳PEEP：最低PEEP和最高氧輸送,PEEP<10cmH2O 很少引起氣壓傷 氣壓傷原因在于峰壓高PEEP 在20cmH2O 以上 有效生理效應不再呈直線增加PEEP 在25cmH2O 以上 副作

33、用和并發(fā)癥增加,,,,,容量,壓力,低位轉(zhuǎn)折點,高位轉(zhuǎn)折點,最佳PEEP：低位轉(zhuǎn)折點壓力上2-3cmH2O 防止氣壓傷,Pressure/Volume Loop,,5 吸呼時間比 （I : E）即吸氣與呼氣時間比， 常用 1 :1.5, 也可以 1 : 1 有人用 1.5 : 1 , 即吸呼反比。Ti=吸氣時間+吸氣暫停時間,吸氣暫停時間一般應控制到整個呼吸周期的10%左右，一般

34、為0—0.6秒，不超過1秒,吸氣時間延長有利于氧合，呼氣時間延長有利于CO2排出。反比呼吸明顯的影響心血管功能和顱壓，不宜輕易應用。在嚴重的ARDS可能是一種改善氧合的選擇。心功能不全和高顱壓用1:1.5的吸呼比，可縮短吸氣時間，減少心臟負擔,避免引起顱高壓。,吸呼比的調(diào)節(jié),按時間百分比調(diào)節(jié) :吸氣時間+停止時間:100-(吸氣時間+停止時間)。例：（30+5）:100 -（30+5）= 35:65 = 1:1.9按吸呼時間調(diào)節(jié):直接

35、設定吸氣時間0.1-3秒。通過流速調(diào)節(jié):潮氣量及呼吸頻率設定后，通過調(diào)節(jié)流量大小來設定吸呼比。流量大進氣快吸氣時間短，呼氣時間長，吸呼比值大，反之小。,Volume and flow determine inspiratory time (TI) eg: with square waveformVT 1000 ml flow = 60 L/min TI = 1 secondVT 500 ml flow = 60 L/min T

36、I = 0.5 secondsVT 1000 ml flow = 30 L/min TI = 2.0 seconds,,6.觸發(fā)敏感度 指病人可以將呼吸機帶起來的難易程度壓力觸發(fā)：在PEEP以下 2cmH2O,通常為-2 cmH2O如：PEEP設定10mmH2O，靈敏度設定為 –2mmH2O表示必須由病人吸氣，在呼吸道產(chǎn)生比PEEP值低 –2mmH2O的壓力（即比大氣壓高+8mmH2O）才會帶動下一次呼吸。 流量觸發(fā)：1-3

37、-6L/min研究表明流速觸發(fā)較壓力觸發(fā)明顯降低呼吸功吸氣觸發(fā)靈敏度設置原則:在不引起誤觸發(fā)的前提下越小越好靈敏度太高，可導致自動切換。靈敏度太低，可增加呼吸功，或不能啟動通氣。,Pressure Triggering,7.Ps,Pc的壓力設定,原則:保證足夠潮氣量,不造成氣壓傷,不影響循環(huán)和顱壓潮氣量達到8～10ml／kg，呼吸頻率維持在15～25次／分不造成氣道壓力超過35-40cm,最好<20-25cm一般為2

38、0 ～ 25cm-Peep正常吸氣壓力峰值一般為10~20厘米水柱，肺部病變輕度：20~25厘米水柱；中度：25~30毫米水柱；重度：30厘米水柱以上，ARDS、肺出血時可達60厘米水柱以上。但一般在30以下。,,8. 嘆氣 ( sigh ) 一定的時間給 1-2倍的潮氣量目的是使一般呼吸中沒有通氣的肺泡得到通氣，以防止肺泡萎陷時間和通氣量由機器內(nèi)定或醫(yī)生設定,,9. 報警 --氣道壓力報警不同的呼吸機有不同的報警項目,

39、多數(shù)呼吸機有氣道壓力報警, 提示氣道有無堵塞或漏氣 ,定容型氣道壓力是否過高.氣道高壓報警：不超過45mmH2O氣道低壓報警：8—6 mmH2O,10.吸氣流速（Flow）,成人40-100L/min，嬰兒4-10L/min只有定容量型呼吸模式才能調(diào)整吸氣流速對于有自主呼吸的病人，吸氣流速設定應能滿足病人的最大吸氣需求相同潮氣量情況下，吸氣流速越大，氣道峰壓越高，吸呼比越大，有助于氣體交換，但氣體分布不勻，容易產(chǎn)生氣壓傷。減

40、速流速波形可能比較理想可根據(jù)病人的體質(zhì)狀況、病情等因素作適當調(diào)整。安靜、睡眠時可降低流速，發(fā)熱、煩躁、抽搐等情況時要提高流速。,呼吸機常規(guī)參數(shù)的設置,Vt (潮氣量)：400－500mlf （頻率）: 12－20次/minVi （吸氣流速）：40－100L/minTi （吸氣時間）:0.8－1.2sFiO2（吸氧濃度）：<0.5,不超過0.6PEEP（呼吸末正壓）：3－5cmH2OI：E （吸呼比）：

41、1：1.5,2(1.5:1),*Pilbeam, S. and Cairo, J. (2019). Mechanical ventilation: Physiological and clinical applications.,,,Hamilton呼吸機,(S)CMV,RateVt(ml)I:EPeep/CPAPTrigger(L/min)FiO2,RatePcontrolI:EPeepTriggerFiO2,PC

42、V,SIMV,RateVtTiPeepTriggerPsFiO2,Psimv,RatePcTiPeepTriggerPsFiO2,SIMV,RateVtTiPeepTriggerPsFiO2,Psimv,RatePcTiPeepTriggerPsFiO2,Spont,PeepTriggePsFiO2,DuoPAP(BiPaP),RatePhighThighsPeepTrigg

43、erPs FiO2,Psimv,RatePcTiPeepTriggerPsFiO2,ASV,Bw(KG)%minVolPeepTriggerFiO2Minvol,Aprv,ThighPhighTlowPlowTriggerFiO2Ps,,peep,監(jiān)測參數(shù),ExpMinVolFiO2TiPpeak,VtepeepI:EfTotal,監(jiān)測參數(shù),PmeanfSpontRCexp(s)(

44、呼氣時間常數(shù))Rinsp(cmH2O/L/s)(吸氣阻力),inspFlowMVspont(L/min)AutopeepCstat(肺靜態(tài)順應性),監(jiān)測參數(shù),肺靜態(tài)順應性（Cst）和動態(tài)順應性(Cdyn) Cst=VT/(Pplat-PEEP)包括了肺和胸廓的順應性Cdyn=VT/(PIP-PEEP) 包括了肺的順應性和氣道阻力 如在支氣管痙攣時，動態(tài)順應性可明顯降低，而靜態(tài)順應性仍保持不變。,Cst:75ml/cmH

45、2O,一般大于25,若很低要排除過度通氣.Rinsp:在吸氣相,吸氣氣流在氣管插管和氣管中所遇到的氣道阻力.正常在10以下.Rinsp 的增加會令病人呼吸做功增加, 不利于撤機。根據(jù)Rinsp 的大小, 設置適當?shù)腜s。,RCexp:呼氣順應性阻力常數(shù), 又稱呼氣時間常數(shù). Rcexp 的值決定呼氣排空肺內(nèi)氣體所需的時間。有以下準則由此可見通氣中呼氣時間少于3Rcexp , 則廢氣有機會在肺內(nèi)積存, 增加AU

46、TOPEEP 可能。正常應在0.5～1.2 s 之間。,,,,,,,,,呼吸機參數(shù)的調(diào)整,上機后15-30分鐘查血氣根據(jù)動脈血氣分析指標心功能、血流動力學和基礎疾病狀況調(diào)整,氧分壓低,提高FiO2 :當FiO2＜40%時為首選。合理應用PEEP:對換氣功能障礙者,FiO2 ＞60%，PaO2＜60mmHg時選擇。顱高壓患者，盡量不選。延長吸氣時間:當FiO2 ＞60%， Pplat超過壓力上限或PEEP超過15~20cmH2O

47、時，可延長至反比通氣。顱高壓患者慎重,適當增加潮氣量。無過度通氣，且VT＜10ml/KG時應提高VT 。但一定要在保護性肺通氣的前提下進行。 降低氧耗:如止驚、退熱、鎮(zhèn)靜等。適當應用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑，可降低氧耗，提高氧分壓。增加氧輸送量(糾正嚴重貧血、休克、心衰及心律失常,增加心輸出量)。,高PCO2,增加潮氣量：以增加VT 為主。適當延長呼氣時間:特別是嚴重氣道阻塞時。改用定壓型通氣模式:可改善氣體分布，減少無效腔。降低PEE

48、P:特別是自主通氣模式時。顱內(nèi)病變寧低不高,患者呼吸機不協(xié)調(diào),增加觸發(fā)敏感度或用流速觸發(fā); 增加設置的峰流速、試用不同的吸氣流量波形; 試用壓力控制或壓力支持通氣; 試用較高或較低的VT; 試用較高或較低的通氣頻率等; 必要時還可酌情應用鎮(zhèn)靜劑.,呼吸頻率快的調(diào)節(jié),提高氧濃度，動脈血氧分壓升高，呼吸變慢。加大潮氣量，潮氣量增大血二氧化碳分壓下降，呼吸減慢。降二氧化碳分壓最有效的是增加潮氣量，而不是增加呼吸頻率。

49、病人對導管的不適應，使病人躁動不安，鎮(zhèn)靜。代酸，呼吸也會快，治療引起代酸的病因。呼吸機參數(shù)的設置不正確，造成人機對抗，病人呼吸加快，最常見的就是定容通氣時流速設定低于病人的需要，造成人機對抗。,呼吸機對各臟器功能的影響,對心血管系統(tǒng)的影響：胸腔內(nèi)壓↑→腔靜脈回流障礙→心排量↓→BP↓。(正常呼吸胸腔內(nèi)壓,吸氣末-5-10cm,呼氣末-3-5cm)肺血管受壓→右心后負荷↑心臟和大血管受壓→類心包填塞作用。自主神經(jīng)系統(tǒng)：肺擴張

50、反射性地引起副交感興奮，心率和血壓下降。,對呼吸系統(tǒng)的影響：肺泡通氣量↑、萎陷肺泡開放,改善通氣功能。減少呼吸功。一定程度上改善氧合。對呼吸肌的影響：長期應用呼吸機會使呼吸肌出現(xiàn)廢用性萎縮，功能降低，甚至產(chǎn)生呼吸機依賴。抑制自主呼吸：機械通氣使肺擴張及缺氧和CO2潴留的改善，使肺牽張感受器和化學感受器傳入沖動減少，自主呼吸受到抑制。,對腎臟影響：心排量↓→血壓↓→腎血流量減少→排尿減少，同時抗利尿激分泌↑、腎素—血管緊張素—醛固酮

51、系統(tǒng)興奮→尿量減少。對肝臟影響：腹腔內(nèi)壓↑→下腔靜脈回流受阻→肝淤血→肝功能受損；腹壓↑→門脈壓↑→肝功能受損。 對中樞神經(jīng)的影響：至顱內(nèi)V壓↑，腦灌注壓↓，（過度通氣使PaCO2↓→腦A收縮→腦血流量↓)。對胃腸道影響：①胃腸粘膜的應激性損傷。②PH↓，原因不清。③下腔、門V回流受阻→消化道淤血→消化功能↓。④胃腸道防御功能↓。,脫機的條件和方法,機械通氣的撤離是指在使用機械通氣的原發(fā)病得以控制，患者的通氣與換氣功能得到改善后，

52、逐漸地撤除機械通氣對呼吸的支持，使患者完全恢復自主呼吸的過程。,①患者的原發(fā)和背景疾??；②機械通氣取代自主呼吸時間的長短。哮喘發(fā)作、外科手術和藥物中毒時的機械通氣所需時間短，?？梢匝杆俪冯x；COPD合并慢性呼衰的急性發(fā)作、神經(jīng)－肌肉病變、伴嚴重營養(yǎng)不良患者的機械通氣所需時間長。,撤機的難易程度取決于,◆如何積極地創(chuàng)造撤機條件； ◆準確地把握開始撤機的時機；◆設計、實施一個平穩(wěn)過渡的技術方案。,撤離機械通氣中的三個主要問題,有效糾

53、正引起呼吸衰竭的直接原因；保持呼吸中樞驅(qū)動力；改善外周呼吸肌肌力和耐力;降低呼吸前、后負荷等。,一、積極地為撤機創(chuàng)造條件,目前臨床醫(yī)生面臨的最大難題： ★確定什么時候可以撤機， --即撤機時機的把握。 ★撤機后再插管率為3-19%。,二、撤離機械通氣時機的掌握,估計患者的自主呼吸能力指標：1. 呼吸泵功能判斷下述指標提示呼吸泵功能可基本滿足 自主呼吸需要，可

54、以考慮撤機：（1）最大吸氣負壓>20-30cmH2O。（2）肺活量（VC）>10-15ml/kg， FVC1.0>10ml/kg。（3）潮氣量（Vt）>3-5ml/kg。,（4）靜息分鐘通氣量（MV）2×MV。MV<10L/min提示呼吸負荷和死腔通氣未明顯增加；MVV較MV可大幅度增加提示尚有較充分的呼吸功能儲備。（5）呼吸頻率（RR）<25-35次/min。,（6

55、）呼吸形式：淺快呼吸指數(shù)=RR/Vt。若RR/Vt105則提示難以撤機。呼吸頻率和呼吸形式是撤機前、中、后均需密切觀察的指標。呼吸頻率具有對撤機耐受性的綜合評價意義；RR/Vt是近年來較受提倡的指標；出現(xiàn)胸腹矛盾呼吸可較為可靠的提示發(fā)生了呼吸肌疲勞，需延緩撤機。,（7）0.1秒末閉合氣壓（P0.1）25ml/cmH2O。,2.氣體交換能力的判斷（1）動脈血氣指標應在可接受范圍：①  撤機前PaO2≥60mm

56、Hg（FiO2200。②  撤機前PaCO2達基本正常范圍（30-50mmHg）或在COPD患者達緩解期水平。撤機中PaCO2上長幅度<8mmHg。,③  pH值在正常范圍，撤機中無顯著 降低。（2）QS/QT<15-25%。（3） VD/VT<0.55-0.6。（4） 反映組織氧合狀態(tài)的指標如PVO2（SVO2）、血乳酸水平、DO2、和VO2、pHi等對判斷是

57、否具備有效的組織氣體交換能力和預測撤機轉(zhuǎn)歸有一定價值。,1.持續(xù)氣道正壓（CPAP）間斷脫機當CPAP水平減至3-5cmH2O以下，患者能夠較長時間（2-4小時以上）維持良好自主呼吸時，即提示撤機已基本成功。,三、撤機的技術方法,2.間歇強制通氣（IMV）方式撤機根據(jù)患者的耐受情況，按每小時下調(diào)1-3次/分的速度漸減IMV的頻率，直到頻率達2-4次/分后維持2-4小時侯若情況穩(wěn)定，可以脫離呼吸機。,三、撤機的技術方法,3.壓力支

58、持通氣（PSV）方式撤機 PSV是一項相對較新的可用于撤機的機械通氣方式。這種通氣方式可以根據(jù)需要，以一定的吸氣壓力來輔助患者吸氣，幫助克服機械通氣管路阻力和增加潮氣量。通過調(diào)節(jié)吸氣輔助壓力水平，可以不同程度的分擔患者的呼吸肌負荷，減少呼吸功耗。,三、撤機的技術方法,開始撤機時先設置一較高的吸氣輔助壓力，使之能夠在較大程度上替代吸氣肌做功來保證滿意的通氣。通過逐漸降低吸氣輔助壓力的水平來逐漸加大每次呼吸中呼吸肌的負荷，直至最

59、后完全依靠患者的呼吸肌自主呼吸。,三、撤機的技術方法,起始壓力水平因人而異，宜使潮氣量達8-10ml/kg。撤機中吸氣輔助壓力的下調(diào)速度取決于下調(diào)中患者的耐受性和呼吸-循環(huán)的監(jiān)測結(jié)果，其中以潮氣量和呼吸頻率的變化最具參考價值。當吸氣輔助壓力調(diào)至剛可克服通氣管路阻力的水平（一般約為5-6cmH2O左右），穩(wěn)定4-6小時后可考慮脫機。,三、撤機的技術方法,優(yōu)點：PSV方式是作用于每次自主呼吸，撤機時逐漸加做功負荷于每次自主呼吸，而IMV方式

60、則是純自主呼吸與完全機械通氣相交替。PSV的這種更為規(guī)律、平穩(wěn)的撤機特點及吸氣-呼氣時間、吸氣深度均由患者控制，使患者與呼吸機之間的協(xié)調(diào)性更好，患者感覺舒適和易于接受，對呼吸肌力和耐力也可起到鍛煉作用。,三、撤機的技術方法,4.IMV/SIMV與PSV方式并用脫機 是目前臨床上較為常用的撤機手段。它可以使撤機過程更加平穩(wěn)，尤其適合于撤機指標處于邊緣狀態(tài)的病例。這種方式在強調(diào)通氣（IMV/SIMV）的間期仍向自主呼吸提供一定水

61、平吸氣輔助壓力（PSV）。,三、撤機的技術方法,撤機開始時將IMV/SIMV頻率調(diào)至可使IMV方式提供80%分鐘通氣量的水平，PSV輔助壓力調(diào)至可以克服通氣管路阻力的水平以上（至少大于5cmH2O），然后先將IMV/SIMV的頻率下調(diào)，其速度與單純IMV/SIMV方式相仿或稍快，當調(diào)至0-4次/分后，再將PSV壓力水平下調(diào)，直至5-6cmH2O左右，穩(wěn)定4-6小時后可考慮脫機。,三、撤機的技術方法,5.撤機時涉及的幾個問題（１）傳統(tǒng)的

62、“階梯式”撤機方案和自主呼吸實驗相比較，相當大比例（76%）的患者可以在2小時的自主呼吸實驗后成功拔管。從而使一部分患者上機時間縮短。但什么時候開始這種自主呼吸實驗，尚無明確說法。,三、撤機的技術方法,以下臨床和生理學指標標準可作參考：①無休克；②FiO260mmHg；PEEP<7.5cmH2O；③VE<20L/min；④淺快呼吸指數(shù)<125bpm/L。自主呼吸實驗失敗后一般需經(jīng)過24小時再進行第二次自主呼吸實驗

63、，以使呼吸功能恢復到第一次實驗前的水平。,三、撤機的技術方法,（２）不同撤機方式的比較：有研究表明，采用SIMV的方式撤機較CPAP和PSV的方式會延長上機時間，而后二種方式的差別不大。（３）撤機的時間易選擇早晨或上午，在患者經(jīng)過良好睡眠后開始；撤機操作易主要在白天進行，夜間則需保持較為穩(wěn)定的機械通氣支持。,三、撤機的技術方法,（４）撤機時應幫助患者選擇合適的體位，一般常取坐位或半坐位，以減少腹腔臟器對膈肌的壓迫，改善膈肌運動。（５

64、）撤機中必須有醫(yī)護人員在場密切監(jiān)測患者的呼吸、循環(huán)、中樞神經(jīng)狀態(tài)，在采取每一撤機步驟后均需檢測有關指標，對患者的撤機反應做出評價。,三、撤機的技術方法,SIMV或PSIMV：適當,緩解呼吸肌疲勞鍛煉呼吸肌,SIMV或PSIMV：不足或不配,潮氣量不足呼吸頻率不足吸氣初始流速不足吸氣時間太短或過長人機對抗,SIMV或PSIMV ：過高,絕對呼吸頻率過快潮氣量過大自主呼吸抑制相對夜間自主呼吸減弱老年人PaCO2較高的

65、患者名為： SIMV或PSIMV ，實際：CMV,PSIMV,SIMV撤機步驟,Peep減至3-5cm降FiO2至30-40%減指令呼吸頻率至0-4次/分,每6小時2次/分減Ps,每6小時減3-6cm,至5-6cm,12-24h撤機,撤機中如出現(xiàn)以下情況，應暫停繼續(xù)撤機，酌情部分或完全恢復機械通氣支持呼吸：①心率增加或降低20次/分以上；出現(xiàn)心律失常；②動脈收縮壓升高或下降20mmHg以上；③呼吸頻率增加10次/分以上；

66、④潮氣量小于250ml，出現(xiàn)胸腹矛盾呼吸或明顯的輔助呼吸肌參與呼吸的現(xiàn)象；,三、撤機的技術方法,⑤血氣惡化，PaO2下降10-20mmHg以上，PaCO2升高8mmHg以上，pH下降0.1以上；⑥患者自覺明顯氣促，有痛苦表情，意識狀態(tài)下降，出汗。淺快呼吸指數(shù)對指導撤機過程有較大意義-若RR/Vt>105，則需恢復機械通氣。一旦需暫停撤機并部分或完全恢復機械通氣，一般應至少在超過12-24小時后再重新開始嘗試進一步撤機。,三、撤

67、機的技術方法,四、拔除氣管內(nèi)導管的時機與方法,一、氣管拔管的指征 1、撤離呼吸機成功，觀察1-2天。在FiO25ml/kg；呼吸頻率：成人<20次/分， 小兒<30次/分，嬰幼兒<40次/分。 5、檢查無喉頭水腫，上呼吸道通暢。 6、下頜活動良好，以便拔管后出現(xiàn)呼吸障礙再度插 管。 7、胃內(nèi)無較多的內(nèi)容殘留，避免拔管后嘔吐誤吸。

68、 具備以上所有指征時才考慮氣管拔管。,二、拔管方法1、準備好吸引器、吸引管、面罩、簡易呼吸器、開口器、喉鏡等物品。2、拔管前先將存留在口、鼻、咽喉及氣管內(nèi)的分泌物吸引干凈，放掉套囊中的氣體，再次吸引氣管。3、拔管前吸入 50-100%氧氣1-2分鐘。拔出導管前讓病人深呼吸幾次。4、將吸引管插入導管并越出內(nèi)端口，一邊作氣管內(nèi)吸引，一邊隨同氣管導管一起慢慢拔出（5分鐘左右），以便將存留在氣管與導管外壁縫隙中的分泌物一并吸出。,5、

69、拔除導管后，繼續(xù)吸引口、咽部的分泌物，并將頭偏向一側(cè)，以防嘔吐誤吸。6、密切觀察呼吸道是否通暢，托起下頜，面罩給氧，必要時可放入口咽通氣道或鼻咽通氣管。7、氣管切開病人導管拔除前1-2天應放出套囊的氣體，間斷堵塞導管外口，觀察經(jīng)上呼吸道自主呼吸情況良好。拔管后可從造口處插入吸引管抽吸氣管內(nèi)分泌物。氣道通暢者，可用紗布堵蓋造口，間斷換藥，使其自行愈合。8、拔管后若發(fā)生喉痙攣或呼吸不好，應面罩緊閉加壓吸氧，必要時再度插管。嚴重喉痙攣者