糖尿病運動治療 - 江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

1、糖尿病運動治療,江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院健康教育部樓青青,熱身題,正常人運動時血液中胰島素的水平是下降的是 否王先生，26歲，1型糖尿病。飯后2小時血糖306mg/dl, 病人準備打乒乓球，請問可以嗎可以不可以李女士，59歲，糖尿病12年，下肢癱瘓血糖約220mg/dl, 該病人適合運動嗎適合不適合,糖的存在部位,血糖：在血管里肌糖原：存在于肌肉肝糖原：存在于肝臟飯后大量葡萄糖進入血

2、液，隨即進入肝臟和肌肉，以糖原的形式儲存。隨著血糖的持續(xù)消耗，糖原分解入血以補充血糖，維持血糖在一定范圍內(nèi),運動對代謝的影響（一）,運動可加強肌肉細胞對能量的利用。運 動開始階段，細胞的能量來自肌糖原和 循環(huán)中的葡萄糖。15分鐘之后，人體開 始利用肝糖原、以及氨基酸糖異生所產(chǎn)生的糖；運動30分鐘后脂肪酸成為主要的能源；,詳細情況,運動開始，消耗休息時儲存的高能磷酸鍵→肌糖原分解成葡萄糖，糖無氧酵解產(chǎn)生高能磷酸鍵→繼續(xù)運動，供氧增加，葡

3、萄糖氧化5-10分鐘，肌糖原分解下降，肝糖原分解作為血糖的主要來源。20-30分鐘后，肌糖原耗竭，血糖的來源：肝糖原分解、糖異生繼續(xù)運動，脂肪供能的比例增加，40分鐘時，占35%，4小時，占70%,運動對代謝的影響（二）,人體需要4-6小時來重新合成肌肉細胞和 肝臟中的儲備糖原。劇烈運動之后，這 一過程可能需要12小時、甚至24小時。 因此，糖尿病病人一定不能忽視運動之后病人有遲發(fā)低血糖的危險,運動中的能量代謝,,低血糖 很

4、低 中等 很高 發(fā)生率: 低 高,運動時體內(nèi)激素的變化及作用,激素運動時反應(yīng)對代謝的響胰島素下降有利于肝糖原的分解及糖異生胰高血糖素升高

5、促進肝糖原分解，升高血糖腎上腺素升高促進脂肪分解及糖異生去甲升高促進肝、肌糖原及脂肪分解生長激素及升高促進脂肪分解，抑制胰島素引糖皮質(zhì)激素起的葡萄糖的利用，增加糖異生的原料,問題,在運動課上，A先生和B先生均參加了30分鐘的快步走，他們運動前的血糖均在11mmol/L左右，運動后測血糖發(fā)現(xiàn)A先生的血糖上升到了14mmol/L，而B先生的血糖下降至8mmol/L請分析原因,運動

6、時各種力量的博弈,,,,,,,消耗增加,胰島素敏感性增加,升糖激素升高,胰島素水平可能下降,,其他？,規(guī)律運動的益處（一）,提高胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗；改善血糖代謝；增加動脈的彈性，緩解輕中度高血壓；促進血液循環(huán)；有助于2型糖尿病病人減輕體重；降低糖尿病病人胰島素的用量,規(guī)律運動的益處（二）,降低低密度脂蛋白和甘油三酯，提高高密度脂蛋白減少血小板凝集因子，降低血栓形成的機會增強纖溶作用，減少患心血管疾病的危險改善心

7、肺功能，促進全身代謝增加肌肉的力量和靈活性使身材勻稱，自我感覺健康有活力，減輕壓力,運動與抑郁的減輕,漢密爾頓量表抑郁減少%,Dunn et al, Am J Prev Med 2005,Dunn et al, Am J Prev Med 2005,運動可能帶來的不良后果（一）,低血糖：運動中低血糖及運動后遲發(fā)性低血糖胰島素嚴重缺乏者，可致高血糖和酮癥促發(fā)心血管疾?。?心律失常、心功能下降-血壓過高-心絞痛、心梗

8、-猝死,運動可能帶來的不良后果（二）,加重糖尿病慢性并發(fā)癥的惡化---視網(wǎng)膜病變：玻璃體出血、視網(wǎng)膜剝離---糖尿病腎病：蛋白尿加重---外周神經(jīng)病變：軟組織及關(guān)節(jié)損傷，足潰瘍、骨折---植物神經(jīng)系統(tǒng)：心血管對活動的反應(yīng)下降，體位性低血壓 --- 骨折,運動類型----有氧運動,大肌肉群運動，消耗葡萄糖、 ?ATP,動員脂肪、刺激心肺。常見的運動形式有：行走、慢跑、游泳、 爬樓梯、騎自行車、打球、跳舞、打太極拳等

9、。,運動類型----無氧運動,特定肌肉的力量訓(xùn)練， 如舉重或一百米賽跑：O2不足，乳酸生成?、氣急、肌肉酸痛此種運動是否不主張采用？,阻抗訓(xùn)練（resistance training),通過多組肌肉有節(jié)奏的負重達到改善肌群力量、耐力和形狀的運動形式能通過增加肌肉質(zhì)量而增加胰島素的敏感性[1]改善肥胖的糖尿病及心血管疾病患者的血脂代 謝[2，3]低強度的阻抗訓(xùn)練能增加肌肉質(zhì)量減少脂肪的質(zhì)量 [4]1. Ryan A

10、S, et al, Goldberg AP. Insulin action after resistive training in insulin resistant older men and women. J Am Geriatr Soc. 2001;49:247–253 2. Misra A, et al. Effect of supervised progressive resistance-exercise training

11、 protocol on insulin sensitivity, glycemia, lipids, and body composition in Asian Indians with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2008;31:1282–1287. [PMC free article] [PubMed]3. Sigal RJ, Kenny GP, Boule NG, Wells GA, Pru

12、d'homme D, Fortier M, Reid RD, Tulloch H, Coyle D, Phillips P, Jennings A, Jaffey J. Effects of aerobic training, resistance training, or both on glycemic control in type 2 diabetes: a randomized trial. Ann Intern Me

13、d. 2007;147:357–369.4. Hwi Ryun Kwon et al. The Effects of Resistance Training on Muscle and Body Fat Mass and Muscle Strength in Type 2 Diabetic Women Korean Diabetes J. 2010 April; 34(2): 101–110.,有氧與無氧運動,無氧運動能減少內(nèi)臟脂肪

14、[5]有氧運動能減少內(nèi)臟脂肪[6]，但不能增加肌肉質(zhì)量[7]5. Ibanez J, Izquierdo M, Arguelles I, Forga L, Larrion JL, Garcia-Unciti M, Idoate F, Gorostiaga EM. Twice-weekly progressive resistance training decreases abdominal fat and improves i

15、nsulin sensitivity in older men with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2005;28:662–667. 6. Mourier A, Gautier JF, De Kerviler E, Bigard AX, Villette JM, Garnier JP, Duvallet A, Guezennec CY, Cathelineau G. Mobilization o

16、f visceral adipose tissue related to the improvement in insulin sensitivity in response to physical training in NIDDM: effects of branched-chain amino acid supplements. Diabetes Care. 1997;20:385–391. 7. An KH. Effect o

17、f low intensity aerobic exercise in type 2 diabetic patients. Korea Sport Res. 2005;16:421–429.,ADA的建議,2型糖尿病患者除了有氧運動以外，建議每周三次做3套重復(fù)8~10遍的阻抗訓(xùn)練[8]8. Sigal RJ, Kenny GP, Wasserman DH, Castaneda-Sceppa C. Physical activit

18、y/exercise and type 2 diabetes. Diabetes Care. 2004;27:2518–2539.,運動的形式,運動形式、強度、持續(xù)時間和頻率的選 擇，取決于病人的年齡、疾病及身體狀 況、目前血糖控制狀況和生活方式。運動方式的選擇必須個體化。制定切實 可行的目標，可使運動變得容易進行、 有樂趣，并可激勵病人規(guī)律運動。,運動的步驟,運動前熱身運動運動運動后整理運動,運動強度（一）,規(guī)律的運動指每周

19、至少有三次，每次最好15 -- 30分鐘。強度：低：80%最大消耗量中強度簡易計算法：運動時脈率=170- 年齡，運動量=運動強度?持續(xù)時間最大心率=220-病人的年齡,高強度的運動是否提倡？,,一個50公斤的人運動30分鐘不同運動的熱量消耗,項目 消耗熱卡（千卡）,運動時葡萄糖的消耗,中等強度的運動，增加葡萄糖的消耗： 2-3mg/kg/min高強度的運動，增加葡

20、萄糖的消耗： 5-6mg/kg/min,問題,張先生，農(nóng)民，2型糖尿病3年，身高170cm,體重68kg，最近每天做農(nóng)活（重體力勞動）4小時。在原來健康飲食的基礎(chǔ)上，應(yīng)該增加多少米？,運動中加餐,強度 持續(xù)時間 CHO增加 加餐間隔 低 〈30分 不一定需要中 30-60分 15 克 每小時

21、 重 〉60分 30-50克 每小時,根據(jù)運動調(diào)整口服降糖藥,服用二甲雙胍沒有低血糖的危險。但是，服用磺脲類藥物的病人如果進行劇烈 而長時間的運動，就有發(fā)生低血糖的危 險。運動中每隔30~60分鐘額外進食一些碳 水化合物可以預(yù)防低血糖,根據(jù)運動調(diào)整胰島素治療（一）,每個人對運動的反應(yīng)各不相同，因此運 動后血糖下降的程度、及相應(yīng)的胰島素 的調(diào)整亦各不相同；如果病人在下午進行了長

22、時間的運動， 就有可能在午夜或凌晨2時發(fā)生低血糖。 這是胰島素的敏感性得到改善和糖原重新合成的結(jié)果,根據(jù)運動調(diào)整胰島素治療（二）,如果沒有額外增加碳水化合物的攝入量血糖即仍有上升，意味著應(yīng)適當(dāng)增加胰島素的用量。短時間內(nèi)進行非常高強度的運動有可能導(dǎo)致高血糖。,根據(jù)運動調(diào)節(jié)胰島素,注：每運動1小時測試1次血糖，并根據(jù)需要增加碳水化合物。改編自糖尿病患者的安全健康運動，國際糖尿病中心, 2001,特別提醒,不能勞累過度避免高強度運動高

23、血壓——不舉重屏氣周圍血管病變——走——休息——走視網(wǎng)膜病變——不舉重、不潛水、頭不 低于腰周圍神經(jīng)病變——避免過度伸展、不負重,心血管疾病患者,冠心病的患者需得到醫(yī)生允許，選擇低、中等強度的運動，如行走和慢騎避免活躍的團體運動、舉重和高強度運動如果感覺胸痛或手臂痛、呼吸急促、眩暈或疲勞，立即停止運動嚴防低血糖,周圍神經(jīng)病變患者,開始前做足部檢查避免在很熱或很冷的溫度下運動穿厚底寬松鞋子，不要赤腳出門，

24、穿前檢查最好進行非承重運動，如自行車運動、游泳、椅子上的運動或手臂運動避免高強度、承重和重復(fù)運動，如長時間的行走運動時穿襪子，防止足部摩擦,糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者,開始一個運動計劃前進行一次眼睛擴張檢查。大強度運動可使已有的眼睛損傷加重選擇平穩(wěn)的、非沖突的運動如游泳、固定騎車和中等強度的行走避免舉重、震動或連續(xù)重擊的運動如打網(wǎng)球、壁球等,糖尿病腎病患者,運動過程中監(jiān)控血壓鼓勵低到中等強度的運動避免高強度或大強度運動,運動要

25、點,運動時感覺舒適攜帶身份卡攜帶糖/果汁結(jié)伴運動保留血糖、食物和運動記錄精心選擇鞋襪每運動15分鐘喝水250ml戶外運動前擦防曬乳,個案分析1,王先生，45歲，公司老總。2型糖尿病，167cm, 76kg。餐后血糖在10-14mmol/l之間。每天活動極少，偶而去健身房運動（約2-3次/月）。病人說根本沒有時間運動。您的建議,個案分析2,李先生，54歲，172 cm ，70kg。用胰島素治療。血糖控制理想。最高血糖在8

26、mmol/l以下。因為怕低血糖，很少運動這位病人需要運動嗎如果要制定一個運動計劃，還需評估那些內(nèi)容,個案分析3,張XX，16歲，高中學(xué)生 。164cm，50kg。用諾和靈30R 早30U，晚20U治療，血糖控制可。下午3:00有體育課。這天上午病人來電話咨詢注意事項您的建議,個案分析3（續(xù)）,病人2:40分的血糖為6 mmol/l您的建議,案例 4.1,華先生,60歲, 空腹血糖均在100mg/dl以下. 測過血糖后爬山,

27、運動后回家吃早餐, 早餐后血糖特別高, 往往超過300mg/dl, 中餐后及晚餐血糖尚可.請分析原因,案例 4.2,如此2年后的某一次運動后, 患者在沒有任何征兆下昏迷不醒而入急診室, 測血糖10mg/dl.怎么沒有低血糖癥狀?,長期反復(fù)低血糖可引起自主神經(jīng)功能衰竭,血糖3.6-3.9已經(jīng)激發(fā)機體升糖機制僅僅一次輕微的低血糖就能引起接下來的24小時腎上腺素反應(yīng)減弱如果在下一個24小時內(nèi)發(fā)生另一次低血糖,那么血糖要降的更低才

28、能引起保護性拮抗頻繁發(fā)生的輕微低血糖可增加發(fā)生嚴重低血糖的危險Heller SR, Cryer PE. Diabetes. 1991; 40: 223-226,低血糖與自主神經(jīng)衰竭,減少神經(jīng)內(nèi)分泌對低血糖的拮抗作用降低激發(fā)拮抗低血糖機制的血糖閾值,2005美國飲食指南,為了降低成年人慢性疾病的危險性：在１周內(nèi)的多數(shù)天里除了通常工作或家務(wù)活動外，額外進行至少３０分鐘中等強度的運動對大多數(shù)人來說，如果運動強度更大些、堅持時間更長

29、，則能獲得更好的健康效益,2005美國飲食指南（續(xù)）,為了幫助管理體重并阻止成年人漸進性的不健康的體重增加：在每周多數(shù)天里進行至少60分鐘中等至更大強度運動，同時，不增加熱量攝入為了維持成年人減肥：每天至少60~90分鐘中等至更大強度的運動，同時，不增加熱量攝入(一些人在參加這些運動前可能需要咨詢健康保健人員),不運動的相對危險性同其他與健康有關(guān)的因素比較,相對危險,運動：0hr/wk, ＜1hr/wk, 1~2hrs/wk, ＞3h