[護理學資料] 心功能不全護理查房

1、慢性心功能不全,,2014年7月護理查房,慢性心功能不全的護理,病例,20床：某患者 性別：男 年齡：55歲入院診斷：1.擴張型心肌病 2.心律失常：平發(fā)房性期前收縮 左前分支傳導阻滯 3.心功能Ⅳ級主訴： 反復胸悶、氣短2年余，加重3天,慢性心功能

2、不全的護理,入院查體：T：36.8℃ P：72次/分 R：24次/分 BP：96 /61mmHg， 營養(yǎng)中等，神志清楚，表情不安，步入病房。心界明顯向左擴大，心率72次/分，律不齊，聞及早搏6次/分。,病例,,,慢性心功能不全的護理,實驗室檢查,2014年7月25日血常規(guī)：單核細胞9.8% ↑ 紅細胞分布寬度18.4%↑

3、 血生化：白球比1.04L↓ 肌酐120umom/l↑ 尿酸900umom/l↑ 尿素10.5mmol/l↑ 高密度脂蛋白膽固醇0.61mmol/l↓ 總蛋白58.5g/l↓ 乳酸脫氫酶316U/L↑,慢性心功能不全的護理,輔助檢查,2014年7月25日心電圖示：竇性心律，頻發(fā)房性期前收縮伴短陣房性心動過速，左前分支傳導阻滯2

4、014年1月4日心臟彩超：1、左心顯著增大 2、左心功能顯著不全 3、輕度肺動脈高壓 4、二尖瓣中度返流，三尖 瓣、主動脈瓣輕度返流。,慢性心功能不全的護理,入院后治療措施,慢性心功能不全的護理,治療方案,監(jiān)測生命體征，動態(tài)隨訪心電圖、心肌酶變化

5、監(jiān)測體重完善相關檢查抗血小板聚集：拜阿司匹靈100mg 口服 1/日 增強心肌收縮力：地高辛0.125mg 口服 1/日利尿、減輕心臟負荷：速尿、安體舒通補鉀：氯化鉀緩釋片1g 口服3/日改善心肌收縮力、擴張冠狀動脈 ：心脈隆注射液4ml 稀釋后靜滴 1/日 益氣扶正，改善心功能：參附注射液60ml 稀釋后靜滴 1/日,慢性心功能不全的護理,護理評估（四史、五方面、六心理社會）,慢性心功能不全的護理,四史1、現病史:

6、患者于21日再次出現胸悶、氣短，不能耐受任何活動，夜間不能平臥，高枕下仍反復發(fā)作，不能入睡。為求進一步治療，門診擬“擴張型心肌病，心功能Ⅳ級”收住我科。近期精神、飲食差，大小便正常。 2、既往史：2012年4月開始勞累后出現胸悶、氣短，不能耐受日?；顒樱菹⒑罂芍饾u緩解。有時夜間出現咳嗽、胸悶、氣喘，坐起后可逐漸緩解。多次外院住院診治，但上述癥狀仍時有發(fā)作，并呈逐漸加重趨勢。長期服用“拜阿司匹靈、地高辛”等藥物。3、家族史:無4、

7、過敏史：無,慢性心功能不全的護理,五方面1、飲食:低鹽飲食2、排泄：大小便正常 3、睡眠:差4、平日生活自理5、煙酒：既往有飲酒史，已戒斷。無吸煙史,慢性心功能不全的護理,六心理社會精神狀態(tài)：欠佳,表情不安。心理狀態(tài)：良好。對疾病的認識：認識到疾病的危險性。性格及交往能力：性格偏內向，不善言語。家庭關系：和睦。經濟狀況：一般。,慢性心功能不全的護理,概 述,定義心功能不全又稱心力衰竭，可由各種心臟疾病引起，絕大

8、多數情況下是指心肌收縮力下降使心排出量不能滿足機體代謝的需要，器官，組織血液灌注不足，同時出現肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血表現的一種綜合征,慢性心功能不全的護理,心力衰竭的分型,按發(fā)展速度急性慢性（以慢性居多） 按發(fā)生部位左心右心全心衰竭按有無舒張功能障礙收縮性心力衰竭舒張性心力衰竭,慢性心功能不全的護理,病因,慢性心功能不全的護理,心力衰竭誘因,慢性心功能不全的護理,臨床表現——左心衰,,咳粉紅色泡沫痰,呼吸困難,(D

9、yspnea),勞力性,夜間陣發(fā)性,端坐呼吸,,,,慢性心功能不全的護理,臨床表現——右心衰,,癥狀體征,肝腫大漿膜腔積液,食欲不振惡心、腹脹,頸靜脈怒張肝頸靜脈返流征,浮腫,慢性心功能不全的護理,臨床表現——全心衰,左心衰＋右心衰 同時具有左、右心衰竭的表現，或以某一側心力衰竭表現為主。當左心衰竭繼發(fā)右心衰竭時，由于右心排血量減少，可使左心衰竭的肺瘀血減輕，癥狀改善。擴張型心肌病合并全心衰竭時，肺

10、瘀血常不明顯，這時左心衰竭主要表現為心排血量減少的癥狀和體征,慢性心功能不全的護理,臨床表現,左心衰竭以肺循環(huán)淤血和心排出量降低表現為主 右心衰竭以體循環(huán)靜脈淤血為主要表現全心衰竭以體循環(huán)淤血和心排出量減少的過程,慢性心功能不全的護理,心力衰竭診斷 ——心功能不全的程度判斷 （一）,心功能分級（NYHA，1928年）——Ⅰ級：體力活動不受限，病人患有心臟病，但平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難、心絞痛等癥狀Ⅱ級：體

11、力活動輕度受限，休息時無自覺癥狀，但平時一般活動可出現上述癥狀，休息后很快緩解Ⅲ級：體力活動明顯受限，休息時無癥狀，低于平時一般活動量時即可引起上述癥狀，休息較長時間后癥狀方可緩解Ⅳ級：不能從事任何體力活動，休息時亦有心衰的癥狀，體力活動后加重,慢性心功能不全的護理,心力衰竭診斷 ——心功能不全的程度判斷（二）,心力衰竭分期（ACC/AHA，2001年）——A期：有發(fā)生心力衰竭的高危因素但無心臟結構異常或心衰表現B期：有心肌重

12、塑或心臟結構異常，但無心衰表現C期：目前或既往有心力衰竭表現，包括射血分數降低和射血分數降低和射血分數正常兩類D期：即難治性終末期心力衰竭。采用藥物治療后，病人癥狀仍未得到改善或迅速復發(fā)，典型表現為休息或輕微活動即有癥狀，不能完成日?；顒?，常有心性惡病質表現，并且需要再次和（或）延長住院接受強化治療,慢性心功能不全的護理,心力衰竭診斷 ——心功能不全的程度判斷（三）,6min步行試驗 6分鐘步行試驗是一項簡單易行、安全、

13、方便的試驗，用以評定慢性心力衰竭病人的運動耐力的方法。要求病人在平直走廊里盡可能快的行走，測定6min的步行距離。 少于150 m，表明為重度心功能不全； 150～425 m為中度心功能不全； 426～550 m為輕度心功能不全。 本試驗除用以評價心臟的儲備功能外，常用以評價心衰治療的療效。,慢性心功能不全的護理,治療要點,去除病因、誘因減輕心臟負荷增加心臟排出量抗腎素-血管緊張素系統相關藥物B受體阻

14、滯劑的應用,慢性心功能不全的護理,去除病因和誘因,,根據心功能不全的程度，協助病人取不同體位輕度心力衰竭：頭高位睡眠嚴重心力衰竭：半臥位或坐位急性左心衰竭病人：端坐臥位同時雙下肢下垂,,體位——,慢性心功能不全的護理,圍繞治療的有關護理——藥物不良反應觀察,β受體阻滯劑,常用藥物,倍他樂克,抑制交感神經張力和血管緊張素醛固酮系統，減慢心率，降低心肌耗氧，降低前后負荷不適用于有明顯血流動力學障礙的病人,作用,一般在洋地黃、利尿劑等

15、治療基礎上應用，以提高生存質量，改善愈后小劑量開始，逐步增加，注意病人心率不低于50次／分,用藥原則,慢性心功能不全的護理,圍繞治療的有關護理——藥物不良反應觀察,利尿藥,增進水、鈉排除，擴張靜脈血管，降低前負荷，減輕體循環(huán)和肺循環(huán)的充血癥狀,水紊亂電解質紊亂：低鈉、高鉀、低鉀等酸堿失衡：低鉀低氯性酸中毒內分泌代謝紊亂：尿酸增高，血糖增高，脂質代謝紊亂胃腸道反應：惡心嘔吐、腹痛、腹瀉等誘發(fā)和加重肝腎功能不全和其他不適：耳聾

16、、眩暈、皮疹等,1）安排給藥時間，以早晨或上午為宜2）嚴格記錄出入量，體重和水腫變化3）密切觀察不良反應4）觀察利尿劑效果,護理,不良反應,作用,慢性心功能不全的護理,圍繞治療的有關護理——藥物不良反應觀察,血管擴張劑,擴張容量血管，減輕前負荷擴張動脈，降低后負荷降低心肌耗氧量，增加心排血量，改善心功能,頭脹、頭痛、惡心、心率加快、低血壓等 干咳、低血壓、皮疹、味覺異常、蛋白尿、腎功能衰竭、高血鉀和中性粒細胞減少等,不良反

17、應,作用,直接擴張血管劑：硝酸甘油、硝酸異山梨醇、硝普鈉等；ACEI：卡托普利、依那普利等；鈣桔抗劑：硝苯地平等,常用藥物,慢性心功能不全的護理,圍繞治療的有關護理——藥物不良反應觀察,正心肌力藥,常用藥物,快速作用類：毛花甙C（西地蘭，lanatoside C）中速和緩慢作用類：地高辛,給藥前：仔細了解病人的基本臨床資料觀察心力衰竭癥狀和體征改善情況觀察是否出現洋地黃中毒表現每次給藥前測量心率和心律如果成人心率低于60次

18、／分，兒童低于100次／分，或出現心律失常，高度警惕洋地黃中毒識別易導致洋地黃藥物中毒的因素教育病人自我檢測：記錄脈搏、尿量和體重變化嚴格按處方服藥,護理,慢性心功能不全的護理,Text,Text,Text,,,,,,心臟反應,洋地黃中毒反應,慢性心功能不全的護理,洋地黃中毒的搶救配合,立即停止使用洋地黃和排鉀利尿劑低鉀：補充鉀和鎂鹽，口服或靜脈治療心律失常 快速心律失常：苯妥英鈉和利多卡因 慢性心律失常：阿

19、托品 一般不需要臨時起搏器,慢性心功能不全的護理,,限制鈉鹽,根據心力衰竭的程度和利尿劑治療效果重度心力衰竭：限制鈉鹽在0.5~1.0g（相當于食鹽1～2g）輕度心力衰竭：限制鈉鹽在2~3g（相當于食鹽4~6g)如果病人已經使用利尿劑，一般不必嚴格限制鈉鹽的攝入,限制鈉鹽易消化的清淡飲食，以流食或半流食為宜，避免攝入難消化及產氣多的食物少食多餐適當限制熱量攝入，以減少心臟負擔。病情嚴重的病人每日先攝取l000Kca

20、l熱量，病情緩解后給1200~1500Kcal,飲食——,飲食注意事項,慢性心功能不全的護理,護理措施,吸氧——,圍繞治療的有關護理——,調節(jié)一般病人：低流量2~5L/min吸氧；急性肺水腫病人：高流量6~8L/min，并加以酒精濕化肺心病病人：嚴格控制氧流量觀察病人神志、缺氧糾正程度和臨床癥狀改善情況保證吸氧管道的通暢，維持呼吸道的通暢,皮膚護理,藥物不良反應觀察控制入量，減慢輸液速度,慢性心功能不全的護理,護理問題,呼

21、吸形態(tài)改變活動無耐力電解質紊亂體液過多潛在并發(fā)癥,,慢性心功能不全的護理,護 理 診 斷,慢性心功能不全的護理,P1 氣體交換受損,,,護理措施1）保持病室空氣新鮮 2）給患者取半臥位休息、持續(xù)吸氧,,,,相關因素：與肺部感染有關,護理措施3）鼓勵病人咳嗽、排痰、深呼吸，促進痰液排出　　　4）按醫(yī)囑給藥,慢性心功能不全的護理,P2 心輸出量減少,,1）病情觀察：如生命體征，有無呼吸困難

22、等,2）嚴格控制輸液量，輸液滴速及飲水量，滴速不宜過快準確記錄24h尿量,3）藥物的護理：使用利尿劑應注意電解質變化，有無乏力腹脹，腸鳴音減弱等低鉀血癥表現。,相關因素：與心功能下降有關,慢性心功能不全的護理,P3 活動無耐力,相關因素：與氧的供需失調有關護理措施： 1) 絕對臥床休息　　　　 2) 保持氧氣導管通暢，及固定妥善，

23、 并做好鼻導管護理 3) 指導患者進行能夠耐受的床上活動,慢性心功能不全的護理,P4 焦 慮,相關因素：與擔心疾病預后有關護理措施： 1）評估患者焦慮的原因、程度 2）向患者做好入院宣教，疾病相關知識 宣教，配合治療及護理的必要性

24、 3）多與患者交流，進行心理護理，鼓勵 家屬與患者多溝通，建立信心，以減輕 焦慮情緒 4）合理安排護理操作的時間，以減少 病人的打擾,慢性心功能不全的護理,P5 生活自理缺陷,相關因素：與疾病限制絕對臥床、乏力有關護理措施：1）加強生活護理和基礎護理，保持各導管

25、 通暢，并妥善固定　　　　　 2）將呼叫器放于病人伸手可及之處　　　　 3）經常巡視病房及時解決病人生活所需,慢性心功能不全的護理,2）協助翻身拍背，減少局部皮膚長期受壓,1）保持床單位整潔無皺褶，保持皮膚清潔干燥,3）加強交接班，勤觀察局部皮膚情況,P6 有皮膚完整性受損的危險,,,,,,,,,,,,,與絕對臥床有關,護理措施,相關因素,,,慢性心功能不全的護理,P7潛在并

26、發(fā)癥：心源性休克、猝死。,【護理措施】密切觀察病情變化，加強巡視，發(fā)現異常及時報告醫(yī)生。備好搶救車及搶救器材，病情發(fā)生變化時，配合醫(yī)生做好搶救工作。,慢性心功能不全的護理,護理方案,心電監(jiān)護一級護理?？谱o理基礎護理心理護理飲食排泄活動及功能鍛煉,慢性心功能不全的護理,2. 保 持 生 活 規(guī) 律,1. 注 意 均 衡 飲 食,健 康 教 育,慢性心功能不全的護理,節(jié)制飯量，控制體重,3. 保 持 理 想 體 重,4.